南昌市人民醫(yī)院醫(yī)療文書質(zhì)量監(jiān)控考核一、單選題（每題2分，共20題）1.在南昌市人民醫(yī)院的病歷書寫規(guī)范中，以下哪項(xiàng)不屬于“三基三嚴(yán)”考核的核心內(nèi)容？A.病例記錄的及時(shí)性B.醫(yī)療決策的科學(xué)性C.病歷書寫的規(guī)范性D.醫(yī)患溝通的完整性2.南昌地區(qū)常見的呼吸道傳染病中，哪一種疾病在病歷書寫時(shí)需特別強(qiáng)調(diào)流行病學(xué)史？A.感冒B.支氣管炎C.病毒性肺炎D.慢性阻塞性肺疾病3.根據(jù)《南昌市人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》，以下哪項(xiàng)描述符合“現(xiàn)病史”的書寫要求？A.僅記錄患者主訴癥狀B.包括患者發(fā)病至就診的全部病情演變C.僅記錄近期用藥情況D.由其他醫(yī)師代為填寫4.在急診病歷中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容必須立即記錄且不得涂改？A.患者基本信息B.生命體征變化C.醫(yī)護(hù)人員簽名D.檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果5.南昌市人民醫(yī)院要求手術(shù)記錄中必須包含的內(nèi)容不包括：A.手術(shù)名稱及術(shù)式B.手術(shù)時(shí)間及麻醉方式C.術(shù)中特殊事件及處理D.患者術(shù)后飲食建議6.在填寫“病程記錄”時(shí)，以下哪項(xiàng)表述符合南昌地區(qū)醫(yī)療文書的語(yǔ)言要求？A.“患者病情加重，需進(jìn)一步檢查”B.“患者感覺不適，可能為藥物副作用”C.“病情危重，建議立即搶救”D.“患者情緒波動(dòng)，需心理疏導(dǎo)”7.南昌市人民醫(yī)院對(duì)“出院小結(jié)”的書寫要求中，以下哪項(xiàng)是必須的？A.患者出院后的隨訪計(jì)劃B.出院診斷與入院診斷的一致性C.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單D.患者家屬的感謝信8.在填寫“醫(yī)囑單”時(shí)，南昌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求以下哪項(xiàng)必須手寫簽名？A.醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間B.醫(yī)囑內(nèi)容C.醫(yī)師簽名D.護(hù)士執(zhí)行簽名9.南昌市人民醫(yī)院對(duì)“會(huì)診記錄”的書寫規(guī)范中，以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A.會(huì)診時(shí)間需與實(shí)際相符B.會(huì)診醫(yī)師需明確記錄建議C.會(huì)診記錄可由實(shí)習(xí)生填寫D.會(huì)診目的需詳細(xì)說(shuō)明10.在記錄“知情同意書”時(shí)，南昌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別強(qiáng)調(diào)以下哪項(xiàng)內(nèi)容？A.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)明B.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)C.患者身份信息D.醫(yī)院聯(lián)系方式二、多選題（每題3分，共10題）1.南昌市人民醫(yī)院病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容需遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確”原則？A.患者主訴B.生命體征記錄C.醫(yī)療處置過(guò)程D.患者主觀感受2.在填寫“入院記錄”時(shí)，以下哪些信息是必須包含的？A.患者既往病史B.體格檢查結(jié)果C.實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告D.醫(yī)保報(bào)銷比例3.南昌地區(qū)常見的醫(yī)療糾紛中，以下哪些病歷內(nèi)容容易引發(fā)爭(zhēng)議？A.病情描述的詳細(xì)程度B.醫(yī)囑下達(dá)的及時(shí)性C.醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偯骷?xì)D.醫(yī)護(hù)人員簽名完整性4.在手術(shù)記錄中，以下哪些內(nèi)容需特別強(qiáng)調(diào)？A.手術(shù)中的突發(fā)情況及處理B.術(shù)中出血量及輸血情況C.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施D.手術(shù)器械使用清單5.南昌市人民醫(yī)院對(duì)“病程記錄”的書寫要求中，以下哪些是必須的？A.病情變化描述B.治療調(diào)整說(shuō)明C.醫(yī)護(hù)人員討論內(nèi)容D.患者心理狀態(tài)記錄6.在填寫“出院小結(jié)”時(shí)，以下哪些內(nèi)容需詳細(xì)記錄？A.出院診斷與入院診斷的差異B.住院期間治療過(guò)程C.出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)D.患者滿意度調(diào)查結(jié)果7.南昌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)“知情同意書”的書寫要求中，以下哪些是必須的？A.手術(shù)必要性說(shuō)明B.風(fēng)險(xiǎn)及替代方案C.醫(yī)療費(fèi)用預(yù)估D.患者或家屬簽名8.在記錄“會(huì)診記錄”時(shí)，以下哪些內(nèi)容需明確？A.會(huì)診目的B.會(huì)診醫(yī)師建議C.會(huì)診結(jié)果及后續(xù)措施D.會(huì)診費(fèi)用分?jǐn)?.南昌市人民醫(yī)院對(duì)“醫(yī)囑單”的書寫規(guī)范中，以下哪些是必須的？A.醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間B.醫(yī)囑內(nèi)容及劑量C.醫(yī)師簽名D.護(hù)士執(zhí)行簽名10.在填寫“急診病歷”時(shí)，以下哪些內(nèi)容需立即記錄？A.患者主訴及癥狀B.生命體征變化C.初步診斷及處理措施D.醫(yī)護(hù)人員簽名三、判斷題（每題1分，共10題）1.南昌市人民醫(yī)院要求所有病歷必須使用電子病歷系統(tǒng)書寫。2.病歷書寫中的錯(cuò)別字可以涂改后簽名確認(rèn)。3.南昌地區(qū)醫(yī)療糾紛中，病歷書寫不規(guī)范是主要原因之一。4.手術(shù)記錄中的“手術(shù)器械清單”可以由護(hù)士填寫。5.出院小結(jié)中的“出院醫(yī)囑”可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫。6.知情同意書必須由患者本人或家屬簽名，無(wú)需醫(yī)師簽名。7.病程記錄中可以省略患者的主觀感受描述。8.南昌市人民醫(yī)院要求所有醫(yī)囑必須手寫簽名，電子簽名無(wú)效。9.會(huì)診記錄中的“會(huì)診醫(yī)師建議”可以事后補(bǔ)充填寫。10.急診病歷中的生命體征記錄可以延遲填寫。四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述南昌市人民醫(yī)院對(duì)“現(xiàn)病史”的書寫要求。2.列舉南昌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的病歷書寫問(wèn)題。3.說(shuō)明手術(shù)記錄中必須包含的關(guān)鍵內(nèi)容。4.解釋“知情同意書”在南醫(yī)大醫(yī)療文書中的重要性。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某，南昌市居民，因“突發(fā)胸痛”入院。急診病歷記錄顯示“初步診斷心肌梗死”，但未記錄生命體征變化及搶救過(guò)程。分析該病歷可能存在的問(wèn)題并提出改進(jìn)建議。2.患者李某，因“闌尾炎”入院手術(shù)。手術(shù)記錄中僅描述“手術(shù)順利，術(shù)后安返病房”，未記錄術(shù)中出血量及特殊器械使用情況。分析該病歷的缺陷并說(shuō)明如何完善。答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：南昌市人民醫(yī)院的“三基三嚴(yán)”考核核心內(nèi)容包括病歷書寫的及時(shí)性、規(guī)范性和科學(xué)性，而醫(yī)患溝通的完整性屬于服務(wù)評(píng)價(jià)范疇。2.C解析：南昌地區(qū)冬季高發(fā)病毒性肺炎，病歷書寫需特別強(qiáng)調(diào)流行病學(xué)史，如接觸史、發(fā)熱情況等。3.B解析：“現(xiàn)病史”需記錄患者發(fā)病至就診的全部病情演變，包括起病時(shí)間、癥狀特點(diǎn)、診療經(jīng)過(guò)等。4.C解析：急診病歷中的醫(yī)護(hù)人員簽名必須立即記錄且不得涂改，確保責(zé)任明確。5.D解析：南昌市人民醫(yī)院手術(shù)記錄要求包含手術(shù)名稱、術(shù)式、麻醉方式、術(shù)中事件及處理，但無(wú)需記錄術(shù)后飲食建議。6.C解析：南昌地區(qū)醫(yī)療文書要求語(yǔ)言客觀、簡(jiǎn)潔，避免主觀判斷，如“病情危重，建議立即搶救”更符合規(guī)范。7.B解析：“出院小結(jié)”必須記錄出院診斷與入院診斷的一致性，確保病情閉環(huán)管理。8.C解析：南昌市人民醫(yī)院要求所有醫(yī)囑必須手寫簽名，電子簽名無(wú)效。9.C解析：會(huì)診記錄必須由會(huì)診醫(yī)師本人填寫，實(shí)習(xí)生無(wú)權(quán)代為記錄。10.A解析：南昌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別強(qiáng)調(diào)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)明，確保患者知情同意。二、多選題答案與解析1.B、C解析：生命體征記錄和醫(yī)療處置過(guò)程需客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，患者主觀感受可適當(dāng)記錄但非核心內(nèi)容。2.A、B、C解析：“入院記錄”必須包含既往病史、體格檢查結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告，醫(yī)保報(bào)銷比例非病歷核心內(nèi)容。3.A、B、D解析：南昌地區(qū)醫(yī)療糾紛中，病情描述爭(zhēng)議、醫(yī)囑及時(shí)性和簽名完整性是常見問(wèn)題。4.A、B、C解析：手術(shù)記錄需特別強(qiáng)調(diào)術(shù)中突發(fā)情況、出血量及并發(fā)癥預(yù)防措施，器械清單可附后。5.A、B、D解析：“病程記錄”需記錄病情變化、治療調(diào)整和患者心理狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員討論可簡(jiǎn)述。6.A、B、C解析：出院小結(jié)需記錄診斷差異、治療過(guò)程和出院醫(yī)囑，患者滿意度非核心內(nèi)容。7.A、B、D解析：“知情同意書”必須說(shuō)明手術(shù)必要性、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，患者或家屬簽名是必須的。8.A、B、C解析：會(huì)診記錄需明確目的、醫(yī)師建議及后續(xù)措施，費(fèi)用分?jǐn)偪闪硇姓f(shuō)明。9.A、B、C解析：醫(yī)囑單必須記錄下達(dá)時(shí)間、內(nèi)容及劑量，護(hù)士執(zhí)行簽名非核心要求。10.A、B、C解析：急診病歷需立即記錄主訴、生命體征變化及初步處理，醫(yī)護(hù)人員簽名需及時(shí)。三、判斷題答案與解析1.×解析：南昌市人民醫(yī)院允許手寫病歷，但電子病歷系統(tǒng)為優(yōu)先選項(xiàng)。2.×解析：錯(cuò)別字需劃線簽名，不得涂改。3.√解析：病歷書寫不規(guī)范是南昌地區(qū)醫(yī)療糾紛主要原因之一。4.×解析：手術(shù)器械清單必須由主刀醫(yī)師填寫。5.×解析：“出院醫(yī)囑”必須由主治醫(yī)師簽名。6.×解析：知情同意書需醫(yī)師簽名確認(rèn)。7.×解析：主觀感受需適當(dāng)記錄，體現(xiàn)人文關(guān)懷。8.×解析：南昌市人民醫(yī)院允許電子簽名，但手寫簽名仍需保留。9.×解析：會(huì)診記錄必須實(shí)時(shí)填寫，不得事后補(bǔ)充。10.×解析：急診病歷生命體征需立即記錄，不得延遲。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.現(xiàn)病史書寫要求解析：南昌市人民醫(yī)院要求現(xiàn)病史需記錄起病時(shí)間、癥狀特點(diǎn)、診療經(jīng)過(guò)、病情演變，需客觀、連續(xù)、完整。2.南昌地區(qū)病歷書寫問(wèn)題解析：常見問(wèn)題包括主觀描述過(guò)多、醫(yī)囑不規(guī)范、生命體征記錄不及時(shí)、手術(shù)記錄不完整等。3.手術(shù)記錄關(guān)鍵內(nèi)容解析：必須包含手術(shù)名稱、術(shù)式、麻醉方式、術(shù)中事件及處理、出血量、特殊器械使用等。4.知情同意書的重要性解析：保障患者知情權(quán)，避免醫(yī)療糾紛，體