徐州市中醫(yī)院疑難病例討論考核一、案例分析題（共5題，每題20分）1.案例題（20分）患者：男性，62歲，徐州人，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣喘10年，加重伴發(fā)熱3天”入院。既往有“慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史10年，高血壓病史5年”。查體：體溫38.5℃，呼吸急促（R28次/分），雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音及哮鳴音。血常規(guī)：白細(xì)胞15.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%。胸片提示雙肺紋理增粗，透光度減低。問(wèn)題：（1）初步診斷及鑒別診斷？（2）下一步檢查及治療計(jì)劃？（3）該病例的難點(diǎn)及處理要點(diǎn)？答案及解析見(jiàn)后2.案例題（20分）患者：女性，45歲，徐州人，因“發(fā)現(xiàn)左乳房腫塊1月，伴左腋窩淋巴結(jié)腫大2周”入院。查體：左乳房外上象限可觸及一約3cm×2cm質(zhì)硬腫塊，邊界不清，活動(dòng)度差，左側(cè)腋窩可觸及2個(gè)腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，無(wú)壓痛。超聲提示左乳腺癌可能。問(wèn)題：（1）初步診斷及分期？（2）進(jìn)一步檢查及治療方案？（3）術(shù)后隨訪及預(yù)防復(fù)發(fā)措施？答案及解析見(jiàn)后3.案例題（20分）患者：男性，58歲，徐州人，因“突發(fā)右上腹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天”入院。既往有“膽結(jié)石病史10年”。查體：體溫39.2℃，鞏膜輕度黃染，右上腹壓痛（+），反跳痛（+），墨菲征（+）。血常規(guī)：白細(xì)胞18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例92%。肝功能：總膽紅素42μmol/L，直接膽紅素28μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L。問(wèn)題：（1）初步診斷及鑒別診斷？（2）進(jìn)一步檢查及治療措施？（3）該病例的并發(fā)癥及預(yù)防？答案及解析見(jiàn)后4.案例題（20分）患者：女性，72歲，徐州人，因“進(jìn)行性記憶力減退、行為異常1年”入院。既往有“高血壓病史15年，糖尿病病史8年”。查體：意識(shí)模糊，計(jì)算力下降，定向力障礙，腦膜刺激征陰性。頭顱MRI提示雙側(cè)額葉、顳葉萎縮，腦白質(zhì)病變。問(wèn)題：（1）初步診斷及鑒別診斷？（2）進(jìn)一步檢查及治療計(jì)劃？（3）該病例的護(hù)理及康復(fù)建議？答案及解析見(jiàn)后5.案例題（20分）患者：男性，50歲，徐州人，因“反復(fù)雙下肢水腫、氣短半年”入院。查體：雙下肢凹陷性水腫，頸靜脈怒張，心界向左下擴(kuò)大，雙肺底可聞及濕啰音。超聲心動(dòng)圖提示：左心室增大，射血分?jǐn)?shù)40%。問(wèn)題：（1）初步診斷及鑒別診斷？（2）進(jìn)一步檢查及治療措施？（3）該病例的預(yù)后及生活指導(dǎo)？答案及解析見(jiàn)后二、選擇題（共10題，每題2分）1.以下哪項(xiàng)不是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期的常見(jiàn)原因？（A）A.細(xì)菌感染B.病毒感染C.吸煙D.免疫功能低下E.氣道高反應(yīng)性2.乳腺癌術(shù)后預(yù)防腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳方法是？（C）A.腋窩淋巴結(jié)清掃B.腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢C.腋窩淋巴結(jié)清掃+前哨淋巴結(jié)活檢D.放射治療E.化學(xué)治療3.膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，哪項(xiàng)檢查最具有診斷價(jià)值？（B）A.血常規(guī)B.超聲檢查C.CT檢查D.MRI檢查E.膽囊造影4.阿爾茨海默病的核心病理特征是？（A）A.β-淀粉樣蛋白沉積B.膽堿酯酶活性增高C.腦出血D.腦缺血E.腦白質(zhì)病變5.心力衰竭患者出現(xiàn)雙下肢水腫，最可能的原因是？（C）A.腎功能衰竭B.下肢靜脈血栓C.左心功能不全D.肝硬化E.營(yíng)養(yǎng)不良6.COPD患者急性加重期，首選的抗生素是？（D）A.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)B.四環(huán)素類(lèi)C.頭孢菌素類(lèi)D.青霉素類(lèi)E.碳青霉烯類(lèi)7.乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫，預(yù)防措施包括？（E）A.上肢制動(dòng)B.早期活動(dòng)C.穿彈力襪D.避免上肢過(guò)度用力E.以上都是8.膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，哪項(xiàng)治療措施是禁忌的？（A）A.急診膽囊切除術(shù)B.抗生素治療C.解痙止痛D.膽囊穿刺引流E.密切觀察9.阿爾茨海默病患者認(rèn)知功能下降的主要表現(xiàn)為？（C）A.感覺(jué)障礙B.運(yùn)動(dòng)障礙C.記憶力減退D.視野缺損E.語(yǔ)言障礙10.心力衰竭患者出現(xiàn)急性肺水腫，首選的治療藥物是？（B）A.地高辛B.硝普鈉C.螺內(nèi)酯D.多巴胺E.依那普利三、簡(jiǎn)答題（共5題，每題4分）1.簡(jiǎn)述COPD急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)？2.簡(jiǎn)述乳腺癌術(shù)后隨訪的頻率及主要內(nèi)容？3.簡(jiǎn)述膽囊炎急性發(fā)作的治療原則？4.簡(jiǎn)述阿爾茨海默病的早期表現(xiàn)？5.簡(jiǎn)述心力衰竭患者的護(hù)理要點(diǎn)？答案及解析一、案例分析題1.案例題（20分）（1）初步診斷及鑒別診斷-初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎（COPD基礎(chǔ)上加重）-鑒別診斷：-肺部感染（如細(xì)菌性肺炎、真菌性肺炎）-心源性肺水腫-呼吸道合胞病毒感染-肺結(jié)核（2）下一步檢查及治療計(jì)劃-檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、胸片或CT、病原學(xué)檢查（痰培養(yǎng)、呼吸道分泌物檢測(cè)）-治療：-抗感染治療（根據(jù)病原學(xué)選擇抗生素）-解痙平喘（如沙丁胺醇霧化吸入）-糖皮質(zhì)激素（必要時(shí)）-氧療（3）該病例的難點(diǎn)及處理要點(diǎn)-難點(diǎn)：需鑒別心源性肺水腫，避免誤診；老年患者易合并多重感染。-處理要點(diǎn)：密切監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)調(diào)整治療方案，預(yù)防并發(fā)癥。2.案例題（20分）（1）初步診斷及分期-初步診斷：乳腺癌-分期：根據(jù)AJCC分期系統(tǒng)（需結(jié)合腋窩淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況）（2）進(jìn)一步檢查及治療方案-檢查：乳腺超聲、鉬靶、乳腺M(fèi)RI、腫瘤標(biāo)志物（如CEA、CA15-3）、前哨淋巴結(jié)活檢-治療：-手術(shù)治療（乳腺癌根治術(shù)或保乳手術(shù)）-輔助化療、放療、內(nèi)分泌治療或靶向治療（3）術(shù)后隨訪及預(yù)防復(fù)發(fā)措施-隨訪：術(shù)后1年每3個(gè)月一次，之后每6個(gè)月一次，終身隨訪-預(yù)防復(fù)發(fā)：健康生活方式（如戒煙、控制體重）、定期復(fù)查3.案例題（20分）（1）初步診斷及鑒別診斷-初步診斷：急性膽囊炎-鑒別診斷：-膽總管結(jié)石伴膽管炎-胰腺炎-膽囊腺肌癥（2）進(jìn)一步檢查及治療措施-檢查：超聲、CT、血常規(guī)、肝功能-治療：-抗生素治療（如頭孢類(lèi)）-解痙止痛（如阿托品）-膽囊穿刺引流或急診膽囊切除術(shù)（3）該病例的并發(fā)癥及預(yù)防-并發(fā)癥：膽源性肝膿腫、膽道出血、胰腺炎-預(yù)防：及時(shí)治療膽結(jié)石，避免高脂飲食。4.案例題（20分）（1）初步診斷及鑒別診斷-初步診斷：阿爾茨海默病-鑒別診斷：-額顳葉癡呆-血管性癡呆-抑郁癥伴認(rèn)知障礙（2）進(jìn)一步檢查及治療計(jì)劃-檢查：認(rèn)知評(píng)估量表（MMSE）、頭顱MRI、基因檢測(cè)（如APOE4）-治療：-膽堿酯酶抑制劑（如多奈哌齊）-藥物管理（控制合并癥）-康復(fù)訓(xùn)練（認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言）（3）該病例的護(hù)理及康復(fù)建議-護(hù)理：安全防護(hù)、心理支持、生活照料-康復(fù)：認(rèn)知訓(xùn)練、社交活動(dòng)、家庭支持5.案例題（20分）（1）初步診斷及鑒別診斷-初步診斷：心力衰竭（左心功能不全）-鑒別診斷：-肺部疾?。ㄈ绶嗡[）-腎功能衰竭-貧血（2）進(jìn)一步檢查及治療措施-檢查：超聲心動(dòng)圖、BNP檢測(cè)、電解質(zhì)、心臟MRI-治療：-利尿劑（如呋塞米）-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如依那普利）-限鹽限水飲食（3）該病例的預(yù)后及生活指導(dǎo)-預(yù)后：取決于病因及治療依從性-生活指導(dǎo)：低鹽飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、避免過(guò)度勞累、定期復(fù)查二、選擇題1.D2.C3.B4.A5.C6.D7.E8.A9.C10.B三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述COPD急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)？答：指患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀的急性變化，需額外治療。標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸困難加重；②痰量增多或痰液變膿；③新的或加重的咳嗽。2.簡(jiǎn)述乳腺癌術(shù)后隨訪的頻率及主要內(nèi)容？答：術(shù)后1年每3個(gè)月一次，之后每6個(gè)月一次，終身隨訪。內(nèi)容包括：乳腺觸診、鉬靶、超聲、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)