除顫器感知功能不良的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女性，72歲，因“反復(fù)胸悶、心悸5年，加重伴頭暈2天”于2025年8月15日入院?；颊?年前因“冠心病、心房顫動(dòng)”在外院行“永久性人工心臟起搏器（VVI型）植入術(shù)”，術(shù)后規(guī)律服用華法林抗凝治療，INR控制在2.0-2.5之間。2天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀加重，伴頭暈，無黑矇、暈厥，無胸痛、呼吸困難，自測心率波動(dòng)在45-120次/分，遂來我院急診就診，急診心電圖提示“心房顫動(dòng)，心室率62次/分，起搏器感知不良”，為進(jìn)一步診治收入心血管內(nèi)科病房。（二）現(xiàn)病史患者近5年來胸悶、心悸癥狀反復(fù)發(fā)作，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，曾多次因“起搏器功能異?！比朐赫{(diào)整。本次入院前2天，患者晨起后自覺胸悶明顯，伴心悸，感覺心臟“跳得不規(guī)則”，同時(shí)出現(xiàn)頭暈，行走時(shí)明顯，無惡心、嘔吐。在家自行監(jiān)測血壓130/80mmHg，心率65次/分，但心律不齊。為明確起搏器功能狀態(tài)，遂來我院就診。病程中患者精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史既往“高血壓病”病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期服用硝苯地平緩釋片（20mg，bid），血壓控制在130-140/80-90mmHg；“2型糖尿病”病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，bid），空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L；“冠心病”病史5年，并行起搏器植入術(shù)；否認(rèn)腦出血、腦梗死病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)食物、藥物過敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（四）體格檢查T36.5℃，P63次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界無擴(kuò)大。心率63次/分，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.心電圖（2025年8月15日急診）：心房顫動(dòng)，心室率62次/分，可見多個(gè)室性早搏，起搏器感知不良（表現(xiàn)為部分自身QRS波未被起搏器感知，起搏器仍按基礎(chǔ)起搏周期發(fā)放起搏脈沖）。2.心臟超聲（2025年8月15日）：左心房內(nèi)徑38mm，左心室舒張末期內(nèi)徑52mm，左心室射血分?jǐn)?shù)55%，室間隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，各心腔大小正常，室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動(dòng)未見明顯異常，心包腔未見液性暗區(qū)。3.血常規(guī)（2025年8月15日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)180×10?/L。4.凝血功能（2025年8月15日）：凝血酶原時(shí)間14.5秒（參考值11-14秒），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.2，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（參考值25-35秒），凝血酶時(shí)間16秒（參考值12-16秒），纖維蛋白原3.0g/L（參考值2-4g/L）。5.電解質(zhì)及血糖（2025年8月15日）：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L，血糖6.5mmol/L。6.肝腎功能（2025年8月15日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L。7.心肌酶譜（2025年8月15日）：肌酸激酶80U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脫氫酶180U/L，肌鈣蛋白I0.03ng/ml（參考值＜0.05ng/ml）。8.起搏器程控檢查（2025年8月16日）：起搏器型號為MedtronicSigmaD800，基礎(chǔ)起搏頻率60次/分，感知靈敏度2.5mV，起搏電壓3.0V，脈寬0.5ms。程控發(fā)現(xiàn)：在心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)，部分自身QRS波振幅較低（＜2.0mV），低于起搏器感知靈敏度設(shè)置值，導(dǎo)致起搏器未能感知到自身心律，仍按基礎(chǔ)起搏周期發(fā)放起搏脈沖，出現(xiàn)感知不良現(xiàn)象；同時(shí)，起搏器電池狀態(tài)良好，導(dǎo)線阻抗正常（心房導(dǎo)線阻抗500Ω，心室導(dǎo)線阻抗600Ω），無導(dǎo)線斷裂或接觸不良情況。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.潛在并發(fā)癥：心律失常（如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)）、心力衰竭、暈厥。與除顫器感知功能不良導(dǎo)致起搏脈沖與自身心律沖突，影響心臟電活動(dòng)穩(wěn)定性有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心起搏器功能異常危及生命、疾病反復(fù)發(fā)作及對治療效果不確定有關(guān)。3.知識缺乏：與對除顫器感知功能不良的原因、治療及自我護(hù)理知識不了解有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與胸悶、心悸癥狀及對疾病的擔(dān)憂有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間未發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、暈厥等并發(fā)癥，起搏器感知功能得到改善，心律趨于穩(wěn)定。2.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，配合治療護(hù)理。3.患者及家屬掌握除顫器感知功能不良的相關(guān)知識、自我護(hù)理方法及應(yīng)急處理措施。4.患者睡眠質(zhì)量得到改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)。5.患者食欲恢復(fù)，營養(yǎng)狀況得到維持或改善，體重?zé)o明顯下降。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.病情監(jiān)測與并發(fā)癥預(yù)防：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律變化，重點(diǎn)關(guān)注起搏器感知功能狀態(tài)；監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、心電圖波形及起搏器起搏信號與自身心律的關(guān)系；備好搶救藥品及器械，如除顫儀、臨時(shí)起搏器、抗心律失常藥物等；遵醫(yī)囑定期復(fù)查心電圖、電解質(zhì)、凝血功能等指標(biāo)。2.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；向患者解釋起搏器感知功能不良的原因、治療方案及預(yù)后，緩解其擔(dān)憂；鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.健康教育：向患者及家屬講解除顫器感知功能不良的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法；指導(dǎo)患者自我監(jiān)測病情，如觀察胸悶、心悸、頭暈等癥狀的變化；告知患者避免影響起搏器功能的因素，如避免靠近強(qiáng)磁場、避免劇烈運(yùn)動(dòng)等；指導(dǎo)患者正確服用藥物，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)。4.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，如睡前避免飲濃茶、咖啡，避免情緒激動(dòng)；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。5.營養(yǎng)支持：根據(jù)患者口味及營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物；鼓勵(lì)患者少食多餐，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)補(bǔ)充劑。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院時(shí)護(hù)理干預(yù)患者入院后，立即將其安置在心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，設(shè)置心率報(bào)警范圍為50-100次/分，密切觀察心電圖波形變化。護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者心電圖顯示心房顫動(dòng)，心室率波動(dòng)在55-70次/分，可見起搏器感知不良表現(xiàn)，即部分自身QRS波后起搏器仍發(fā)放起搏脈沖。立即報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生查看患者后，囑完善起搏器程控檢查。同時(shí)，為患者建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml靜脈滴注，保持靜脈通路通暢。在心理護(hù)理方面，患者入院時(shí)精神萎靡，表情焦慮，反復(fù)詢問“我的起搏器是不是壞了，會(huì)不會(huì)有生命危險(xiǎn)”。護(hù)士主動(dòng)坐到患者床邊，握住患者的手，輕聲安慰患者：“阿姨，您別太擔(dān)心，我們已經(jīng)給您安排了詳細(xì)的檢查，醫(yī)生會(huì)根據(jù)檢查結(jié)果制定最合適的治療方案，我們會(huì)一直陪著您的。”隨后向患者簡單介紹了病房環(huán)境、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，減輕患者的陌生感。健康教育方面，護(hù)士向患者及家屬發(fā)放了起搏器相關(guān)的健康宣教手冊，初步講解了起搏器感知功能不良的常見原因，如感知靈敏度設(shè)置不當(dāng)、自身心律波振幅過低等，并告知患者目前需要配合的檢查項(xiàng)目及注意事項(xiàng)。（二）住院期間護(hù)理干預(yù)1.起搏器功能調(diào)整與病情監(jiān)測：2025年8月16日，醫(yī)生為患者進(jìn)行起搏器程控檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，將起搏器感知靈敏度調(diào)整為1.5mV（原設(shè)置為2.5mV），以提高起搏器對自身QRS波的感知能力。調(diào)整后，護(hù)士密切觀察患者心電監(jiān)護(hù)波形，發(fā)現(xiàn)起搏器感知不良現(xiàn)象明顯減少，僅有偶發(fā)自身QRS波未被感知。持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，每2小時(shí)測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄于護(hù)理記錄單中?；颊唧w溫始終維持在36.3-36.7℃，血壓波動(dòng)在130-145/80-90mmHg，呼吸18-20次/分，SpO?97%-99%。8月17日，患者出現(xiàn)短暫胸悶癥狀，心電監(jiān)護(hù)顯示心室率突然降至48次/分，伴1次室性早搏。護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生查看后考慮為起搏器短暫感知異常，囑密切觀察，暫不調(diào)整起搏器參數(shù)。護(hù)士加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，每15分鐘記錄一次心率、心律變化，30分鐘后患者胸悶癥狀緩解，心室率恢復(fù)至60次/分，心律轉(zhuǎn)為竇性心律。遵醫(yī)囑定期復(fù)查心電圖，8月18日心電圖顯示：竇性心律，心率65次/分，起搏器感知良好，未再見感知不良現(xiàn)象。復(fù)查電解質(zhì)，血鉀3.9mmol/L，血鈉139mmol/L，血氯101mmol/L，血鈣2.3mmol/L，電解質(zhì)水平正常。復(fù)查凝血功能，INR2.1，仍在目標(biāo)范圍內(nèi)，繼續(xù)維持華法林原劑量服用。2.用藥護(hù)理：患者入院后繼續(xù)服用原有藥物，護(hù)士嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行給藥計(jì)劃，按時(shí)發(fā)放藥物，并指導(dǎo)患者正確服用。硝苯地平緩釋片應(yīng)整片吞服，不可掰開或咀嚼；二甲雙胍緩釋片于餐中服用，以減少胃腸道刺激；華法林每晚固定時(shí)間服用，告知患者不可自行增減劑量或停藥。同時(shí)，密切觀察藥物不良反應(yīng)，患者服用二甲雙胍后未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)；服用華法林期間，觀察患者皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，牙齦有無出血，大便顏色是否正常，患者未出現(xiàn)出血傾向。3.心理護(hù)理：患者在起搏器參數(shù)調(diào)整后，病情有所穩(wěn)定，焦慮情緒有所緩解，但仍擔(dān)心病情反復(fù)。護(hù)士每日主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，向患者介紹病情恢復(fù)情況，展示復(fù)查的心電圖結(jié)果，告知患者起搏器功能已基本正常。鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)，轉(zhuǎn)移其對疾病的注意力?；颊呒覍倜刻烨皝硖揭暎o(hù)士向家屬交代患者病情，指導(dǎo)家屬多給予患者心理支持，患者逐漸能夠主動(dòng)與護(hù)士交流，訴說自己的感受，情緒明顯好轉(zhuǎn)。4.睡眠護(hù)理：患者入院初期因擔(dān)心病情，睡眠質(zhì)量較差，每晚睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)，易醒。護(hù)士為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳，喝一杯溫牛奶，避免睡前交談緊張?jiān)掝}。8月17日起，患者睡眠質(zhì)量逐漸改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)，未再出現(xiàn)易醒現(xiàn)象。5.營養(yǎng)護(hù)理：患者入院時(shí)食欲下降，每日進(jìn)食量較少。護(hù)士根據(jù)患者口味，與營養(yǎng)科溝通，為患者制定了個(gè)性化的飲食計(jì)劃，給予小米粥、雞蛋羹、清蒸魚、蔬菜等易消化、營養(yǎng)豐富的食物。鼓勵(lì)患者少食多餐，每日5-6餐。護(hù)士每日詢問患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量。8月18日起，患者食欲明顯恢復(fù)，每日進(jìn)食量達(dá)到正常水平，體重?zé)o明顯變化。6.健康教育深化：在患者病情穩(wěn)定后，護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行了系統(tǒng)的健康教育。詳細(xì)講解了除顫器感知功能不良的原因，本次主要是由于自身QRS波振幅較低，起搏器感知靈敏度設(shè)置過高導(dǎo)致；介紹了起搏器參數(shù)調(diào)整的方法及意義；指導(dǎo)患者自我監(jiān)測病情，如出現(xiàn)胸悶、心悸、頭暈、黑矇等癥狀時(shí)，應(yīng)立即臥床休息，呼叫醫(yī)護(hù)人員或撥打急救電話；告知患者避免靠近強(qiáng)磁場區(qū)域，如磁共振檢查室、大型發(fā)電機(jī)旁等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如跑步、跳躍等，可適當(dāng)進(jìn)行散步、太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)患者定期復(fù)查起搏器功能，一般每3-6個(gè)月復(fù)查一次，如有不適及時(shí)就診?；颊呒凹覍僬J(rèn)真傾聽，不時(shí)提問，護(hù)士耐心解答，最后通過提問的方式確認(rèn)患者及家屬已掌握相關(guān)知識。（三）出院前護(hù)理干預(yù)患者住院10天后，病情穩(wěn)定，起搏器感知功能良好，未再出現(xiàn)胸悶、心悸、頭暈等癥狀，心電圖顯示竇性心律，起搏器工作正常。出院前，護(hù)士對患者進(jìn)行了全面的護(hù)理評估，患者生命體征平穩(wěn)，焦慮情緒消失，睡眠質(zhì)量良好，食欲恢復(fù)，營養(yǎng)狀況正常，掌握了起搏器相關(guān)的自我護(hù)理知識及應(yīng)急處理措施。護(hù)士為患者整理出院資料，包括出院記錄、用藥清單、復(fù)查預(yù)約單等，并再次向患者及家屬強(qiáng)調(diào)出院后的注意事項(xiàng)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行調(diào)整藥物劑量或停藥；定期復(fù)查起搏器功能（出院后1個(gè)月、3個(gè)月各復(fù)查一次，以后每6個(gè)月復(fù)查一次）；避免影響起搏器功能的因素；注意休息，避免勞累，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)；如出現(xiàn)不適癥狀，及時(shí)就診。為患者留下科室聯(lián)系電話，方便患者及家屬隨時(shí)咨詢。患者及家屬對護(hù)理工作表示滿意，感謝護(hù)士的精心護(hù)理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患者入院后，護(hù)士密切觀察心電監(jiān)護(hù)波形，及時(shí)發(fā)現(xiàn)起搏器感知不良現(xiàn)象，并準(zhǔn)確報(bào)告醫(yī)生，為醫(yī)生制定治療方案提供了及時(shí)的信息。在起搏器參數(shù)調(diào)整后，持續(xù)監(jiān)測患者心率、心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)短暫的心率下降及室性早搏，確保了患者的安全。2.心理護(hù)理到位：針對患者的焦慮情緒，護(hù)士采取了主動(dòng)溝通、心理安慰、病情解釋等多種措施，同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與心理支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.健康教育系統(tǒng)：護(hù)士根據(jù)患者的病情進(jìn)展，分階段進(jìn)行健康教育，從入院時(shí)的初步講解到住院期間的系統(tǒng)宣教，再到出院前的強(qiáng)化指導(dǎo)，使患者及家屬逐步掌握了相關(guān)知識，為患者出院后的自我護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.對起搏器相關(guān)知識的掌握有待進(jìn)一步深化：在患者出現(xiàn)起搏器感知不良時(shí)，護(hù)士雖然能夠發(fā)現(xiàn)問題，但對感知靈敏度調(diào)整的具體原理及不同參數(shù)設(shè)置對起搏器功能的影響理解不夠透徹，在向患者解釋時(shí)不夠詳細(xì)準(zhǔn)確。2.應(yīng)急處理能力需進(jìn)一步提高：當(dāng)患者出現(xiàn)心率突然下降伴胸悶癥狀時(shí)，護(hù)士雖然立即報(bào)告了醫(yī)生，但在等