創(chuàng)傷性脊椎病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者姓名：張某，性別：男，年齡：45歲，職業(yè)：貨車(chē)司機(jī)，婚姻狀況：已婚，育有一子一女。入院時(shí)間：2025年3月15日14:30，入院科室：骨科，住院號(hào)：20250315008?；颊咭颉败?chē)禍致頸部疼痛伴活動(dòng)受限6小時(shí)”急診入院。家屬代訴患者于當(dāng)日8:00駕駛貨車(chē)行駛至國(guó)道時(shí)，與前方違規(guī)變道的小轎車(chē)相撞，患者胸部撞擊方向盤(pán)，頭部劇烈后仰后前屈，當(dāng)即出現(xiàn)頸部劇烈疼痛，活動(dòng)受限，伴雙上肢麻木、無(wú)力，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)大小便失禁。急診送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頸椎X線片示：C5、C6椎體壓縮性骨折，C5/6椎間盤(pán)突出。為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)至我院，門(mén)診以“創(chuàng)傷性頸椎骨折伴脊髓損傷（C5-C6）”收入院。（二）既往史與過(guò)敏史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、輸血史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。（三）身體評(píng)估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，身高175cm，體重70kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被動(dòng)體位，查體合作。2.專(zhuān)科檢查：頸部生理曲度消失，C5、C6棘突及椎旁壓痛明顯，叩擊痛陽(yáng)性。頸部活動(dòng)度：前屈0°，后伸0°，左右側(cè)屈各5°，左右旋轉(zhuǎn)各10°。雙上肢感覺(jué)：三角肌、肱二頭肌區(qū)域感覺(jué)減退（左側(cè)較右側(cè)明顯），雙手握力減弱，左側(cè)握力2級(jí)，右側(cè)握力3級(jí)。雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常，肌力5級(jí)。生理反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射左側(cè)減弱，右側(cè)正常，膝反射、跟腱反射正常。病理反射：巴賓斯基征陰性，霍夫曼征陰性。3.其他系統(tǒng)評(píng)估：頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常分泌物。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在（除頸部外），四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：頸椎X線片（2025年3月15日，外院）：C5、C6椎體壓縮性骨折，壓縮程度約1/3，C5/6椎間隙變窄，椎體前緣骨質(zhì)增生。頸椎CT（2025年3月15日，我院）：C5椎體上緣壓縮性骨折，骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見(jiàn)骨碎片；C6椎體下緣壓縮性骨折，椎管未見(jiàn)明顯狹窄，C5/6椎間盤(pán)向后突出約3mm，壓迫硬膜囊。頸椎MRI（2025年3月15日，我院）：C5、C6椎體骨髓水腫，C5/6椎間盤(pán)突出，脊髓未見(jiàn)明顯水腫及信號(hào)異常。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025年3月15日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，凝血酶時(shí)間16s，纖維蛋白原3.0g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯100mmol/L，血鈣2.2mmol/L。血糖：5.2mmol/L。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，車(chē)禍后突然出現(xiàn)頸部疼痛、活動(dòng)受限及雙上肢麻木無(wú)力，擔(dān)心病情預(yù)后及治療費(fèi)用，表現(xiàn)為焦慮、煩躁，夜間睡眠差。家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，既擔(dān)心患者病情，又對(duì)護(hù)理知識(shí)缺乏了解，希望得到專(zhuān)業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況一般，主要收入來(lái)源為貨運(yùn)駕駛，此次車(chē)禍導(dǎo)致車(chē)輛受損，醫(yī)療費(fèi)用給家庭帶來(lái)一定負(fù)擔(dān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.疼痛：與頸椎骨折、椎間盤(pán)突出壓迫周?chē)M織及神經(jīng)有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與頸部疼痛、頸椎骨折致頸部活動(dòng)受限及雙上肢肌力減弱有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心病情預(yù)后、治療費(fèi)用及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、被動(dòng)體位有關(guān)。5.有廢用綜合征的風(fēng)險(xiǎn)：與雙上肢活動(dòng)減少、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)創(chuàng)傷性脊椎病的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者頸部疼痛評(píng)分降至3分以下（采用NRS疼痛評(píng)分法）。2.患者頸部活動(dòng)度逐漸改善，雙上肢肌力逐漸恢復(fù)，能夠完成簡(jiǎn)單的日常活動(dòng)。3.患者焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善，能夠積極配合治療與護(hù)理。4.患者住院期間皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。5.患者雙上肢肌肉萎縮得到預(yù)防，關(guān)節(jié)活動(dòng)度保持正常，無(wú)廢用綜合征發(fā)生。6.患者及家屬能夠掌握創(chuàng)傷性脊椎病的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)，能夠正確進(jìn)行自我護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)以上護(hù)理問(wèn)題及目標(biāo)，制定詳細(xì)的護(hù)理措施計(jì)劃，包括疼痛護(hù)理、體位護(hù)理、心理護(hù)理、皮膚護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、健康宣教等方面，分階段實(shí)施，定期評(píng)估效果并調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（入院第1-3天）1.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，入院時(shí)NRS評(píng)分7分。遵醫(yī)囑給予塞來(lái)昔布膠囊200mg口服，每日2次；甘露醇注射液125ml靜脈滴注，每日2次，以減輕局部水腫，緩解疼痛。給予頸部冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，注意避免凍傷。保持病室安靜、舒適，光線柔和，減少不良刺激。指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等放松療法，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。經(jīng)過(guò)護(hù)理，入院第3天患者疼痛NRS評(píng)分降至4分。2.體位護(hù)理：患者入院后即給予頸部頸托固定，保持頸椎中立位，避免頸部前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)。臥床休息時(shí)，使用硬板床，頭部墊薄枕，高度以保持頸椎生理曲度為宜。協(xié)助患者翻身時(shí)，采用軸線翻身法，由2名護(hù)士操作，一人固定頭部，一人協(xié)助軀干和下肢翻身，避免頸部扭曲。翻身間隔時(shí)間為2小時(shí)/次，翻身后及時(shí)整理床鋪，保持床單平整、干燥。3.病情觀察：密切觀察患者生命體征變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，并記錄。觀察患者雙上肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，每2小時(shí)評(píng)估1次，注意有無(wú)感覺(jué)減退加重、肌力下降等情況。觀察患者有無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，警惕顱內(nèi)損傷及脊髓損傷加重。觀察患者傷口情況（若有），有無(wú)滲血、滲液。記錄患者出入量，觀察尿液顏色、性質(zhì)及量。4.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，了解其焦慮的原因。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的心理壓力。與患者共同制定簡(jiǎn)單的護(hù)理目標(biāo)，如疼痛減輕、活動(dòng)度改善等，讓患者感受到護(hù)理效果，增強(qiáng)配合治療的積極性。（二）穩(wěn)定期護(hù)理（入院第4-14天）1.疼痛護(hù)理：患者疼痛NRS評(píng)分降至4分，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥，停用甘露醇注射液，繼續(xù)口服塞來(lái)昔布膠囊。改為頸部熱敷，每次15-20分鐘，每日3次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每次5-10分鐘，每日3次，增強(qiáng)頸部肌肉力量，減輕疼痛。入院第7天患者疼痛NRS評(píng)分降至2分。2.康復(fù)訓(xùn)練：在醫(yī)生指導(dǎo)下，開(kāi)始進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練。（1）頸部活動(dòng)度訓(xùn)練：在頸托保護(hù)下，逐漸進(jìn)行頸部前屈、后伸、左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)5-10次，每日2次。訓(xùn)練幅度由小到大，以患者不感到疼痛為宜。（2）雙上肢肌力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、伸指訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次；進(jìn)行肱二頭肌、肱三頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每次每組10-15個(gè)，每日3組；使用握力器進(jìn)行握力訓(xùn)練，從5kg開(kāi)始，逐漸增加負(fù)荷。入院第14天，患者左側(cè)握力恢復(fù)至3級(jí)，右側(cè)握力恢復(fù)至4級(jí)。（3）日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行穿衣、進(jìn)食、洗漱等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者盡量獨(dú)立完成，必要時(shí)給予協(xié)助。3.皮膚護(hù)理：繼續(xù)保持軸線翻身，2小時(shí)/次。評(píng)估患者皮膚狀況，重點(diǎn)檢查肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突部位，每日進(jìn)行皮膚護(hù)理2次，用溫水擦拭皮膚，保持皮膚清潔、干燥。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行皮膚觀察，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等情況及時(shí)報(bào)告。住院期間患者皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。4.健康宣教：向患者及家屬發(fā)放創(chuàng)傷性脊椎病護(hù)理手冊(cè)，講解疾病的病因、治療過(guò)程、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練方法。指導(dǎo)患者正確佩戴頸托，告知頸托佩戴時(shí)間、注意事項(xiàng)及調(diào)整方法。講解合理飲食的重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鈣、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮蔬菜、水果等，避免辛辣刺激性食物。指導(dǎo)患者保持良好的睡眠姿勢(shì)，避免熬夜。（三）康復(fù)期護(hù)理（入院第15天-出院）1.康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)化：繼續(xù)加強(qiáng)頸部活動(dòng)度訓(xùn)練和雙上肢肌力訓(xùn)練，增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間。頸部活動(dòng)度訓(xùn)練每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10-15次，每日3次；雙上肢肌力訓(xùn)練使用握力器負(fù)荷增加至10kg，每組20個(gè)，每日3組。指導(dǎo)患者進(jìn)行肩部抬高、外展、后伸訓(xùn)練，改善肩部功能。進(jìn)行手指靈活性訓(xùn)練，如撿豆子、系鞋帶等，提高手指精細(xì)動(dòng)作能力。2.頸托佩戴調(diào)整：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸減少頸托佩戴時(shí)間，由全天佩戴改為白天佩戴、夜間取下，再逐漸過(guò)渡到僅在外出及活動(dòng)時(shí)佩戴。告知患者取下頸托后注意保護(hù)頸部，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及突然轉(zhuǎn)頭。3.心理護(hù)理：患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，焦慮情緒明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善。鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，設(shè)定更高的康復(fù)目標(biāo)，如恢復(fù)正常工作等。與患者及家屬一起制定出院后的康復(fù)計(jì)劃，讓患者對(duì)未來(lái)充滿(mǎn)信心。4.出院指導(dǎo)：（1）休息與活動(dòng)：出院后繼續(xù)休息1-2個(gè)月，避免重體力勞動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間低頭工作，工作時(shí)注意保持正確的坐姿和站姿，每工作1小時(shí)休息10-15分鐘，進(jìn)行頸部放松運(yùn)動(dòng)。（2）康復(fù)訓(xùn)練：堅(jiān)持進(jìn)行頸部及雙上肢康復(fù)訓(xùn)練，每日訓(xùn)練時(shí)間不少于1小時(shí)，循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累。（3）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持高蛋白、高維生素、高鈣飲食，多飲水，保持大便通暢。（4）定期復(fù)查：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查頸椎X線片或CT，了解骨折愈合情況。如出現(xiàn)頸部疼痛加重、雙上肢麻木無(wú)力加劇、大小便異常等情況，及時(shí)就診。（5）日常生活注意事項(xiàng)：避免頸部受涼，注意保暖；選擇合適的枕頭，高度以10-15cm為宜；避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如跑步、跳躍、打球等，可選擇散步、太極拳等溫和的運(yùn)動(dòng)方式。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理個(gè)體化：根據(jù)患者疼痛程度變化，及時(shí)調(diào)整疼痛護(hù)理措施，從冷敷到熱敷，從藥物治療到放松療法、康復(fù)訓(xùn)練，形成了個(gè)體化的疼痛管理方案，有效緩解了患者的疼痛。2.康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)：在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)的原則，從急性期的制動(dòng)休息到穩(wěn)定期的被動(dòng)訓(xùn)練，再到康復(fù)期的主動(dòng)訓(xùn)練，根據(jù)患者病情恢復(fù)情況逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度和難度，避免了因訓(xùn)練不當(dāng)導(dǎo)致病情加重。3.心理護(hù)理貫穿全程：針對(duì)患者不同階段的心理狀態(tài)，采取了相應(yīng)的心理護(hù)理措施，從入院時(shí)的焦慮緩解到康復(fù)期的信心建立，心理護(hù)理貫穿整個(gè)護(hù)理過(guò)程，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康宣教形式單一：健康宣教主要以發(fā)放手冊(cè)和口頭講解為主，形式較為單一，患者及家屬可能存在理解不透徹、記憶不牢固的情況，影響健康宣教效果。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠細(xì)致：在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，雖然制定了訓(xùn)練計(jì)劃，但對(duì)患者訓(xùn)練動(dòng)作的規(guī)范性指導(dǎo)不夠細(xì)致，部分患者可能存在訓(xùn)練動(dòng)作不標(biāo)準(zhǔn)的情況，影響訓(xùn)練效果。3.對(duì)患者家庭支持系統(tǒng)的關(guān)注不夠：雖然鼓勵(lì)家屬給予患者情感支持，但對(duì)患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況帶來(lái)的壓力關(guān)注不足，未及時(shí)為患者提供相關(guān)的社會(huì)支持資源信息。（三）改進(jìn)措施1.豐富健康宣教形式：采用多樣化的健康宣教形式，如制作健康宣教視頻、圖片、漫畫(huà)等，利用微信公眾號(hào)、短視頻平臺(tái)等新媒體進(jìn)行健康宣教；組織患者及家屬參加健康講座、座談會(huì)，邀請(qǐng)康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)，提高健康宣教的趣味性和實(shí)效性。2.加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：配備專(zhuān)業(yè)的康復(fù)師，與護(hù)士共同為患者制定