醫(yī)療委托協(xié)議合同范本甲方（委托方）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]身份證號：[甲方身份證號碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（受托方）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：[乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[乙方法定代表人姓名]醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：[許可證號碼]聯(lián)系地址：[乙方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于甲方希望委托乙方為其提供特定的醫(yī)療服務(wù)，乙方具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》以及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、委托服務(wù)內(nèi)容（一）具體醫(yī)療服務(wù)項目甲方委托乙方為其提供以下醫(yī)療服務(wù)：1.疾病診斷：乙方運用專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識、技術(shù)和設(shè)備，對甲方所患疾病進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的診斷，包括但不限于問診、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等，并出具詳細(xì)的診斷報告。2.治療方案制定：根據(jù)診斷結(jié)果，乙方組織專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊為甲方制定個性化的治療方案，方案應(yīng)充分考慮甲方的病情、身體狀況、個人意愿等因素，包括治療方法、用藥選擇、治療周期等內(nèi)容。3.治療實施：按照制定的治療方案，乙方為甲方提供相應(yīng)的治療服務(wù)，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等。在治療過程中，乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范和診療指南，確保治療的安全和有效。4.護(hù)理服務(wù)：乙方為甲方提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，包括病情觀察、生活護(hù)理、心理護(hù)理等，確保甲方在治療期間得到妥善的照顧。5.健康指導(dǎo)：在治療過程中及治療結(jié)束后，乙方為甲方提供有關(guān)疾病預(yù)防、康復(fù)保健、飲食營養(yǎng)等方面的健康指導(dǎo)，幫助甲方提高健康水平。（二）服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)乙方應(yīng)按照國家和地方相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范以及本協(xié)議的約定，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。具體服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)包括但不限于：1.診斷準(zhǔn)確率達(dá)到[具體百分比]以上，治療有效率達(dá)到[具體百分比]以上。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量控制制度，確保醫(yī)療差錯率控制在[具體百分比]以內(nèi)。3.護(hù)理服務(wù)應(yīng)符合《護(hù)理服務(wù)規(guī)范》的要求，為甲方提供周到、細(xì)致的護(hù)理。4.健康指導(dǎo)應(yīng)具有針對性和實用性，能夠幫助甲方改善健康狀況。二、服務(wù)期限本協(xié)議的服務(wù)期限自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止。若在服務(wù)期限內(nèi)甲方的病情需要延長服務(wù)時間，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。三、費用及支付方式（一）費用標(biāo)準(zhǔn)甲方應(yīng)按照乙方的收費標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療服務(wù)費用。乙方的收費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家和地方物價部門的規(guī)定，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行公示。具體費用項目包括但不限于：1.掛號費：[具體金額]2.檢查費：根據(jù)實際檢查項目收取，具體金額以檢查報告和收費清單為準(zhǔn)。3.治療費：根據(jù)治療方案和實際治療情況收取，具體金額以治療記錄和收費清單為準(zhǔn)。4.藥費：按照藥品采購價格和規(guī)定的加價率收取，具體金額以藥品處方和收費清單為準(zhǔn)。5.護(hù)理費：[具體金額/天]6.其他費用：如住院費、手術(shù)費等，根據(jù)實際發(fā)生情況收取，具體金額以相關(guān)收費憑證為準(zhǔn)。（二）支付方式甲方應(yīng)在以下時間節(jié)點向乙方支付醫(yī)療服務(wù)費用：1.掛號費在掛號時當(dāng)場支付。2.檢查費、治療費、藥費等在每次治療或檢查后，根據(jù)乙方出具的收費清單及時支付。3.護(hù)理費按照[支付周期]支付，甲方應(yīng)在每個支付周期結(jié)束后的[具體天數(shù)]內(nèi)支付。4.住院費、手術(shù)費等大額費用，甲方應(yīng)在住院或手術(shù)前按照乙方的要求預(yù)付一定金額，待治療結(jié)束后進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。甲方可以選擇以下支付方式：1.現(xiàn)金支付2.銀行卡支付3.微信支付4.支付寶支付四、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方權(quán)利1.有權(quán)了解自己的病情、診斷結(jié)果、治療方案等醫(yī)療信息，乙方應(yīng)如實告知。2.有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定提供醫(yī)療服務(wù)，對乙方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。3.有權(quán)自主選擇是否接受乙方提供的某些醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的后果。4.在醫(yī)療服務(wù)過程中，有權(quán)對乙方的醫(yī)療行為提出意見和建議。5.有權(quán)復(fù)印或復(fù)制自己的病歷資料，乙方應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定予以配合。（二）甲方義務(wù)1.如實向乙方提供與病情有關(guān)的真實信息，包括病史、過敏史、家族病史等，不得隱瞞或虛報。2.積極配合乙方的治療和護(hù)理工作，按照乙方的要求按時服藥、接受檢查和治療，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。3.按照本協(xié)議的約定及時支付醫(yī)療服務(wù)費用，不得拖欠。4.不得干擾乙方的正常醫(yī)療秩序，不得對乙方的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行辱罵、毆打等行為。（三）乙方權(quán)利1.按照本協(xié)議的約定收取醫(yī)療服務(wù)費用。2.根據(jù)甲方的病情和治療需要，有權(quán)要求甲方進(jìn)行必要的檢查、治療和配合護(hù)理工作。3.在醫(yī)療服務(wù)過程中，如遇到緊急情況或甲方病情發(fā)生變化，有權(quán)采取必要的急救措施。4.有權(quán)對甲方的病歷資料進(jìn)行管理和保存，但應(yīng)遵守相關(guān)保密規(guī)定。（四）乙方義務(wù)1.遵守國家和地方相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范和職業(yè)道德，為甲方提供合法、合規(guī)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。2.按照本協(xié)議的約定和醫(yī)療操作規(guī)范，為甲方進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷、制定合理的治療方案并實施治療。3.尊重甲方的知情權(quán)和選擇權(quán)，在實施重大醫(yī)療行為前，應(yīng)向甲方或其家屬充分說明醫(yī)療風(fēng)險、替代方案等情況，并取得其書面同意。4.保護(hù)甲方的隱私和個人信息，不得泄露甲方的病情、病歷等資料。5.定期對甲方的病情進(jìn)行評估和跟蹤，及時調(diào)整治療方案，確保治療效果。6.在醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定及時處理，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。五、保密條款雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。保密期限為自本協(xié)議生效之日起[具體年限]年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定如實提供病情信息，導(dǎo)致乙方無法準(zhǔn)確診斷和治療，由此產(chǎn)生的后果由甲方自行承擔(dān)。2.若甲方未按照本協(xié)議的約定及時支付醫(yī)療服務(wù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體百分比]向乙方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，直至甲方支付費用及違約金。3.若甲方干擾乙方的正常醫(yī)療秩序，對乙方的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行辱罵、毆打等行為，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議的約定提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合國家和地方相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范以及本協(xié)議的約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于免費為甲方重新提供符合要求的醫(yī)療服務(wù)、退還已收取的費用等。2.若乙方泄露甲方的隱私和個人信息，應(yīng)向甲方支付違約金[具體金額]，并承擔(dān)由此給甲方造成的損失。3.若乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療事故，應(yīng)按照《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。七、爭議解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有