非腸道原蟲?。[孢子蟲病合并肺孢子菌肺炎）護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，因“反復(fù)腹瀉2月余，咳嗽、氣促1周”于2025年3月15日入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，每日4-6次，為黃色稀水樣便，無黏液膿血，伴低熱，體溫波動于37.5-38.0℃，自行服用“蒙脫石散、諾氟沙星”等藥物后癥狀無明顯緩解。1周前出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，活動后氣促明顯，休息后可稍緩解，夜間不能平臥，遂至我院就診。既往史：2型糖尿病病史10年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，血糖控制不佳（空腹血糖波動于8-10mmol/L）；否認(rèn)高血壓、冠心病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；無手術(shù)、輸血史；無食物、藥物過敏史。（二）入院時(shí)身體評估體溫37.8℃，脈搏98次/分，呼吸26次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度（SpO?）92%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神萎靡，消瘦貌，體重52kg，較2月前下降8kg。皮膚黏膜干燥，彈性差，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查評估1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例28%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。糞便常規(guī)：黃色稀水樣便，白細(xì)胞0-2/HP，紅細(xì)胞0-1/HP，潛血試驗(yàn)陰性，糞便涂片查見隱孢子蟲luan囊。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白30g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖9.2mmol/L，血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L。血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.38，PaO?65mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??22mmol/L，BE-1.5mmol/L。2.影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影，以雙肺下葉為主，伴散在條索影，考慮肺孢子菌肺炎可能。腹部B超示肝脾未見明顯異常，膽囊壁稍毛糙，胰腺未見異常，腹腔未見積液。3.其他檢查：肺功能檢查示輕度限制性通氣功能障礙，彌散功能下降。HIV抗體檢測陰性。T細(xì)胞亞群檢測：CD4?T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)280個(gè)/μL，CD4?/CD8?比值0.8。（四）疾病診斷與病情分析根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：1.非腸道原蟲?。[孢子蟲病合并肺孢子菌肺炎）；2.2型糖尿病；3.低蛋白血癥；4.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）。病情分析：患者因長期糖尿病血糖控制不佳，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降（CD4?T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低），為隱孢子蟲和肺孢子菌感染創(chuàng)造了條件。隱孢子蟲感染主要侵犯腸道黏膜，引起腸道吸收功能障礙，表現(xiàn)為慢性腹瀉、消瘦、電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥；肺孢子菌肺炎則導(dǎo)致肺部彌漫性病變，出現(xiàn)咳嗽、氣促、低氧血癥等癥狀。兩者合并感染使病情更為復(fù)雜，若不及時(shí)有效治療和護(hù)理，可能進(jìn)一步發(fā)展為呼吸衰竭、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.腹瀉：與隱孢子蟲感染導(dǎo)致腸道黏膜損傷、吸收功能障礙有關(guān)。2.氣體交換受損：與肺孢子菌肺炎引起肺部彌漫性病變、彌散功能下降有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期腹瀉、攝入不足、消耗增加有關(guān)。4.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與腹瀉導(dǎo)致體液丟失過多、攝入不足有關(guān)。5.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鈉血癥與腹瀉導(dǎo)致電解質(zhì)丟失過多有關(guān)。6.焦慮：與病情反復(fù)、對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。7.知識缺乏：缺乏非腸道原蟲病的防治知識及糖尿病自我管理知識。8.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長期腹瀉、消瘦、臥床有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理維度：（1）患者腹瀉癥狀明顯緩解，每日排便次數(shù)減少至1-2次，糞便性狀恢復(fù)正常；（2）氣促癥狀改善，呼吸頻率維持在12-20次/分，SpO?在吸氧或不吸氧狀態(tài)下維持在95%以上，PaO?恢復(fù)正常；（3）營養(yǎng)狀況得到改善，體重每周增加0.5-1kg，白蛋白水平升至35g/L以上；（4）體液及電解質(zhì)紊亂糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L；（5）皮膚黏膜保持完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。2.心理維度：患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理，對疾病預(yù)后有合理認(rèn)知。3.社會功能維度：患者掌握非腸道原蟲病的防治知識及糖尿病自我管理知識，出院后能自我監(jiān)測病情，遵醫(yī)囑用藥，合理飲食，適當(dāng)活動，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.生命體征監(jiān)測：給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?每2小時(shí)1次，病情穩(wěn)定后改為每4小時(shí)1次。密切觀察體溫變化，若體溫超過38.5℃，及時(shí)給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷）或遵醫(yī)囑給予退熱藥（如對乙酰氨基酚），并記錄降溫效果。觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，若出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難加重、SpO?下降（低于93%），及時(shí)通知醫(yī)生，調(diào)整吸氧濃度或采取其他呼吸支持措施。2.腹瀉觀察：準(zhǔn)確記錄患者排便次數(shù)、糞便性狀、量及顏色，每次排便后及時(shí)清理，保持肛周皮膚清潔干燥。觀察患者有無腹痛、腹脹等伴隨癥狀，若腹瀉次數(shù)增多或出現(xiàn)黏液膿血便，及時(shí)留取糞便標(biāo)本送檢。3.肺部癥狀觀察：密切觀察患者咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的性質(zhì)、量及顏色。觀察氣促癥狀是否緩解，有無胸悶、胸痛等不適。定期聽診雙肺呼吸音，注意濕啰音的范圍及強(qiáng)度變化。4.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測：遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、糞便常規(guī)、血生化、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，及時(shí)了解患者感染控制情況、電解質(zhì)及酸堿平衡狀態(tài)、肝腎功能及營養(yǎng)狀況，為治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。（二）用藥護(hù)理1.抗原蟲藥物護(hù)理：患者遵醫(yī)囑給予復(fù)方磺胺甲噁唑片（SMZco）1.0gpobid治療肺孢子菌肺炎，療程21天；給予硝唑尼特混懸液500mgpotid治療隱孢子蟲病，療程14天。用藥前向患者及家屬詳細(xì)講解藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。復(fù)方磺胺甲噁唑可能引起皮疹、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等，用藥期間密切觀察患者有無皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀，定期復(fù)查肝腎功能。硝唑尼特可能引起輕微胃腸道不適，如腹脹、腹瀉等，告知患者若癥狀輕微可繼續(xù)用藥，若癥狀明顯及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。2.降糖藥物護(hù)理：患者因血糖控制不佳，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案為胰島素治療，給予門冬胰島素30注射液，早12U、晚10U餐前皮下注射。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行胰島素注射，包括注射部位（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)）的輪換、注射方法及劑量準(zhǔn)確核對。監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，根據(jù)血糖結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素劑量，將血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小時(shí)10mmol/L以下。告知患者胰島素注射后可能出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，如頭暈、心慌、出冷汗、饑餓感等，一旦出現(xiàn)上述癥狀，及時(shí)監(jiān)測血糖，若血糖低于3.9mmol/L，立即給予進(jìn)食含糖食物（如餅干、糖果、糖水），并告知醫(yī)護(hù)人員。3.補(bǔ)液及電解質(zhì)糾正護(hù)理：遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5givdr-qd糾正低鉀血癥；給予5%葡萄糖注射液500ml+濃氯化鈉注射液10mlivdr-qd糾正低鈉血癥。補(bǔ)液過程中嚴(yán)格控制輸液速度，根據(jù)患者的心率、血壓、尿量及電解質(zhì)情況調(diào)整輸液量及速度。密切觀察患者有無心慌、胸悶、腹脹等不適，定期復(fù)查電解質(zhì)，直至電解質(zhì)恢復(fù)正常。4.營養(yǎng)支持藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予白蛋白注射液10givdr-qod改善低蛋白血癥；給予復(fù)方氨基酸注射液250mlivdr-qd補(bǔ)充營養(yǎng)。輸注白蛋白時(shí)速度不宜過快，一般每分鐘1-2ml，輸注過程中觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等過敏反應(yīng)。輸注復(fù)方氨基酸時(shí)注意觀察患者有無惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。（三）飲食護(hù)理1.飲食原則：根據(jù)患者病情及營養(yǎng)狀況，給予高熱量、高蛋白、易消化、少渣的飲食。避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物，避免食用牛奶、豆?jié){等易引起腹脹的食物。2.飲食計(jì)劃：（1）急性期：患者腹瀉癥狀明顯時(shí)，給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉、菜湯等，每日5-6餐，每次100-200ml，以減輕腸道負(fù)擔(dān)。（2）緩解期：腹瀉次數(shù)減少后，過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋羹等，逐漸增加食物的種類和量。（3）恢復(fù)期：糞便性狀恢復(fù)正常后，給予軟食，如軟飯、魚肉、雞肉、新鮮蔬菜等，保證營養(yǎng)均衡。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者少量多餐，細(xì)嚼慢咽，避免暴飲暴食。告知患者注意飲食衛(wèi)生，食物應(yīng)新鮮、煮熟煮透，避免食用不潔食物。根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食中碳水化合物的攝入量，避免食用高糖食物，如甜點(diǎn)、含糖飲料等。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以補(bǔ)充腹瀉丟失的體液，但心功能不全者應(yīng)適當(dāng)限制飲水量。4.營養(yǎng)狀況監(jiān)測：定期監(jiān)測患者體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估飲食護(hù)理效果。若患者進(jìn)食困難或營養(yǎng)狀況改善不明顯，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑）口服或管飼，以保證營養(yǎng)攝入。（四）呼吸功能護(hù)理1.氧療護(hù)理：患者入院時(shí)SpO?92%（未吸氧），給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，維持SpO?在95%以上。密切觀察氧療效果，定期監(jiān)測血?dú)夥治?，根?jù)PaO?結(jié)果調(diào)整氧流量。告知患者及家屬氧療的重要性，不可自行調(diào)節(jié)氧流量或停止吸氧。保持鼻導(dǎo)管通暢，每日更換鼻導(dǎo)管，清潔鼻腔，避免鼻腔黏膜干燥。2.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)1次，促進(jìn)痰液排出。拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，避免用力過猛損傷肺部組織。3.呼吸功能鍛煉：在患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等?？s唇呼吸：患者用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時(shí)嘴唇縮成口哨狀，緩慢呼氣，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2-3，每次練習(xí)10-15分鐘，每日2-3次。腹式呼吸：患者取舒適體位，雙手分別放在腹部和胸部，用鼻吸氣，使腹部隆起，胸部保持不動，用口呼氣，使腹部凹陷，每次練習(xí)10-20分鐘，每日2-3次。通過呼吸功能鍛煉，改善患者的通氣功能，增強(qiáng)呼吸肌力量。4.呼吸道濕化：給予超聲霧化吸入，霧化液為0.9%氯化鈉注射液20ml+布地奈德混懸液2mg+沙丁胺醇溶液5mg，每日2次，每次15-20分鐘。霧化吸入過程中觀察患者有無嗆咳、氣促加重等不適，霧化后及時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。（五）皮膚護(hù)理1.肛周皮膚護(hù)理：患者因長期腹瀉，肛周皮膚容易受到糞便刺激而出現(xiàn)發(fā)紅、破損甚至感染。每次排便后用溫水輕輕清洗肛周皮膚，用柔軟的毛巾輕輕拍干，避免用力擦拭。清洗后涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)肛周皮膚，形成保護(hù)膜，減少糞便對皮膚的刺激。若肛周皮膚已出現(xiàn)發(fā)紅、破損，遵醫(yī)囑給予紅外線照射治療，每日2次，每次15-20分鐘，促進(jìn)皮膚愈合。2.全身皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴1次，更換清潔、柔軟的衣物及床單被套。定期協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)1次，避免*局部皮膚長期受壓。觀察患者皮膚有無皮疹、瘙癢、破損等情況，若出現(xiàn)異常及時(shí)處理。對于消瘦患者，在骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部、足跟部）墊軟枕或氣墊床，減輕*局部壓力，預(yù)防壓瘡發(fā)生。（六）心理護(hù)理1.心理評估：入院后通過與患者及家屬溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)?；颊咭虿∏榉磸?fù)、住院時(shí)間長、擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費(fèi)用等因素，存在明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、失眠、食欲不振等。2.心理干預(yù)：（1）建立良好的護(hù)患關(guān)系：護(hù)理人員以熱情、耐心、關(guān)心的態(tài)度對待患者，主動與患者溝通，傾聽患者的訴說，了解患者的需求，給予患者心理支持和安慰。（2）疾病知識宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解非腸道原蟲病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及預(yù)防措施，讓患者對疾病有充分的認(rèn)識，減輕患者的恐懼和焦慮情緒。（3）介紹治療成功案例：向患者介紹類似疾病治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。（5）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，緩解患者的焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。（七）健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：告知患者非腸道原蟲病主要通過糞-口途徑傳播，日常生活中要注意飲食衛(wèi)生，勤洗手，尤其是飯前便后要徹底洗手；不喝生水，不吃生冷、不潔食物；餐具要定期消毒，避免交叉感染。告知患者隱孢子蟲病和肺孢子菌肺炎在免疫力低下人群中易復(fù)發(fā)，出院后要注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。2.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者復(fù)方磺胺甲噁唑和硝唑尼特的療程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，若出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者正確使用胰島素，包括胰島素的儲存方法（未開封的胰島素置于2-8℃冰箱冷藏，已開封的胰島素室溫保存，避免陽光直射）、注射部位輪換、劑量核對及低血糖反應(yīng)的預(yù)防和處理。3.糖尿病自我管理指導(dǎo)：告知患者控制血糖對預(yù)防非腸道原蟲病復(fù)發(fā)的重要性。指導(dǎo)患者合理飲食，控制總熱量攝入，均衡營養(yǎng)；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，每周至少運(yùn)動3-5次，每次運(yùn)動30分鐘左右；定期監(jiān)測血糖，包括空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，記錄血糖變化情況，定期復(fù)診，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整治療方案。4.病情監(jiān)測指導(dǎo)：告知患者出院后要密切觀察自身癥狀變化，如出現(xiàn)腹瀉、咳嗽、氣促、發(fā)熱等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。定期復(fù)查血常規(guī)、糞便常規(guī)、血生化、胸部CT等指標(biāo)，了解病情恢復(fù)情況。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在護(hù)理過程中，護(hù)理人員密切觀察患者的生命體征、腹瀉、肺部癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，患者入院后第3天出現(xiàn)腹瀉次數(shù)增多，達(dá)8次/日，護(hù)理人員及時(shí)留取糞便標(biāo)本送檢，并告知醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整了硝唑尼特的劑量，患者腹瀉癥狀逐漸緩解。2.用藥護(hù)理規(guī)范：護(hù)理人員嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予患者用藥，用藥前詳細(xì)講解藥物的相關(guān)知識，用藥過程中密切觀察藥物不良反應(yīng)，確保了用藥安全。例如，在給予患者復(fù)方磺胺甲噁唑治療期間，護(hù)理人員定期復(fù)查患者的肝腎功能，未發(fā)現(xiàn)明顯肝腎功能損害。3.營養(yǎng)支持到位：根據(jù)患者的病情變化及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、易消化的飲食，并配合營養(yǎng)支持藥物治療，患者的營養(yǎng)狀況得到了明顯改善。出院時(shí)患者體重增加至56kg，白蛋白水平升至36g/L。4.心理護(hù)理有效：通過與患者及家屬的溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，采取有效的心理干預(yù)措施，患者的焦慮情緒得到了緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.呼吸功能鍛煉指導(dǎo)不夠深入：在患者病情穩(wěn)定后，雖然指導(dǎo)患者進(jìn)行了呼吸功能鍛煉，但由于患者文化程度較低，對縮唇呼吸、腹式呼吸的要領(lǐng)掌握不夠準(zhǔn)確，鍛煉效果不夠理想。護(hù)理人員未能根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)，缺乏對患者鍛煉效果的及時(shí)評估和反饋。2.健康指導(dǎo)的持續(xù)性不足：出院時(shí)雖然對患者進(jìn)行了詳細(xì)的健康指導(dǎo)，但缺乏出院后的隨訪和跟蹤，無法了解患者出院后的用藥情況、血糖控制情況及病情變化，不能及時(shí)給予患者進(jìn)一步的健康指導(dǎo)和幫助。3.多學(xué)