骨樣骨瘤脊柱的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者張某，男性，15歲，學(xué)生，因“腰背部疼痛3個(gè)月，加重伴活動(dòng)受限1周”于2025年8月10日入院?；颊呦登嗌倌?，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，自主體位，步入病房。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，呈間歇性隱痛，夜間疼痛明顯加重，影響睡眠，活動(dòng)后疼痛可稍緩解，休息后無明顯改善。自行在外院就診，給予“布洛芬緩釋膠囊”口服后疼痛可暫時(shí)緩解，但停藥后疼痛反復(fù)發(fā)作。1周前患者腰背部疼痛明顯加重，呈持續(xù)性脹痛，夜間無法平臥入睡，伴腰部活動(dòng)受限，不能彎腰、轉(zhuǎn)身，行走時(shí)疼痛加劇。為求進(jìn)一步診治，來我院就診，門診行腰椎X線檢查提示“L3椎體左側(cè)椎弓根區(qū)域密度異?！保煲浴把嫡嘉恍圆∽儯汗菢庸橇隹赡堋笔杖胛铱?。自發(fā)病以來，患者食欲尚可，睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高170-，體重60kg。脊柱生理曲度存在，L3椎體棘突及左側(cè)椎旁壓痛（+）、叩擊痛（+），無放射痛。腰部活動(dòng)度：前屈30°，后伸10°，左側(cè)屈15°，右側(cè)屈15°，左右旋轉(zhuǎn)各10°。雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能正常，雙側(cè)膝反射、跟腱反射對(duì)稱引出，雙側(cè)Babinski征（-），直腿抬高試驗(yàn)（-），加強(qiáng)試驗(yàn)（-）。（四）輔助檢查1.腰椎X線片（2025年8月10日，我院）：腰椎序列整齊，生理曲度存在，L3椎體左側(cè)椎弓根可見類圓形低密度影，直徑約0.8-，周圍骨質(zhì)可見輕度硬化帶，余椎體及附件未見明顯骨質(zhì)異常，椎間隙無狹窄，椎間孔無變形。2.腰椎CT（2025年8月11日，我院）：L3椎體左側(cè)椎弓根內(nèi)見一大小約0.9-×0.8-的低密度灶，邊界清晰，中央可見點(diǎn)狀高密度鈣化影，周圍骨質(zhì)呈環(huán)形硬化，硬化帶厚度約0.3-，左側(cè)椎弓根皮質(zhì)完整，未見明顯骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊影。3.腰椎MRI（2025年8月12日，我院）：L3椎體左側(cè)椎弓根區(qū)域見類圓形異常信號(hào)灶，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈等低信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化，中央鈣化灶無強(qiáng)化，病灶周圍骨髓水腫呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，相應(yīng)水平硬膜囊無明顯受壓，脊髓信號(hào)未見異常。4.實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年8月10日，我院）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；血沉15mm/h；C反應(yīng)蛋白8mg/L；血鈣2.3mmol/L，血磷1.2mmol/L，堿性磷酸酶85U/L；肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均未見明顯異常。（五）護(hù)理評(píng)估1.生理評(píng)估：患者主要存在腰背部疼痛，疼痛評(píng)分（NRS）為7分，夜間疼痛明顯，影響睡眠；腰部活動(dòng)受限，日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分65分，屬于中度依賴。2.心理評(píng)估：患者為青少年，因疼痛和疾病未知感到焦慮、恐懼，擔(dān)心疾病預(yù)后及影響學(xué)習(xí)，焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)分55分，提示輕度焦慮。3.社會(huì)評(píng)估：患者家庭關(guān)系和睦，父母對(duì)其病情重視，能提供良好的家庭支持；患者在校表現(xiàn)良好，同學(xué)關(guān)系融洽，但因住院需暫時(shí)中斷學(xué)業(yè)，擔(dān)心學(xué)習(xí)進(jìn)度落后。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與骨樣骨瘤病灶刺激及周圍組織水腫有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與腰背部疼痛及腰部活動(dòng)受限有關(guān)。3.焦慮：與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后及學(xué)業(yè)有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)骨樣骨瘤疾病知識(shí)、治療方案及術(shù)后康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：切口感染、出血、脊髓神經(jīng)損傷、深靜脈血栓形成等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分降至3分以下，夜間能安靜入睡，睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到6-8小時(shí)/天。2.患者腰部活動(dòng)度逐漸改善，ADL評(píng)分提高至85分以上，能獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)。3.患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，能積極配合治療與護(hù)理。4.患者及家屬掌握骨樣骨瘤疾病知識(shí)、治療方案及術(shù)后康復(fù)知識(shí)，能正確執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練。5.患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，順利康復(fù)出院。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如冷敷、放松訓(xùn)練等；評(píng)估疼痛變化情況，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。2.軀體活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持正確的體位，避免腰部過度活動(dòng)；協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身、坐起等活動(dòng)，防止跌倒；根據(jù)病情x，逐步指導(dǎo)患者進(jìn)行腰部功能鍛煉。3.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽其主訴，給予心理支持；向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)及成功案例，緩解其焦慮情緒；鼓勵(lì)患者參與社交活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力。4.健康宣教：采用口頭講解、圖文資料、視頻等方式，向患者及家屬介紹骨樣骨瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后；指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的方法、時(shí)間及注意事項(xiàng)；告知患者定期復(fù)查的重要性及復(fù)查時(shí)間。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)切口護(hù)理，觀察切口有無紅腫、滲液；監(jiān)測(cè)生命體征及血常規(guī)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象；觀察患者雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能及末梢血液循環(huán)，預(yù)防脊髓神經(jīng)損傷及深靜脈血栓形成；指導(dǎo)患者多飲水，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛護(hù)理：患者入院時(shí)NRS評(píng)分為7分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次。服藥后30分鐘評(píng)估疼痛，NRS評(píng)分降至5分；夜間患者疼痛再次加重，NRS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，1小時(shí)后疼痛評(píng)分降至3分，患者可安靜入睡。同時(shí)，指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練法，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等，每天2次，每次15分鐘，幫助緩解疼痛。2.體位與活動(dòng)護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)保持腰部中立位，在腰部下方墊一薄枕，緩解腰部肌肉緊張；協(xié)助患者翻身時(shí)采用軸線翻身法，避免腰部扭曲；告知患者避免彎腰、負(fù)重、劇烈運(yùn)動(dòng)等，必要時(shí)使用腰圍保護(hù)腰部?；颊呷朐旱?天，在護(hù)士協(xié)助下可坐起床邊活動(dòng)，每次10-15分鐘，每天3次。3.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，了解其焦慮的原因，向患者及家屬詳細(xì)講解骨樣骨瘤的性質(zhì)、治療方法及預(yù)后，告知患者該疾病為良性腫瘤，手術(shù)治療效果良好，術(shù)后一般不影響正常生活和學(xué)習(xí)。同時(shí)，邀請(qǐng)同病種術(shù)后康復(fù)良好的患者與該患者交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)其治療信心。入院第3天，患者SAS評(píng)分降至48分，焦慮情緒明顯緩解。4.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、肺功能等，確保手術(shù)安全；指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)；術(shù)前一天為患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，范圍為腰背部及會(huì)陰部，剃除毛發(fā)，清潔皮膚；術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，做好腸道準(zhǔn)備；術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素皮試，皮試陰性后給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，預(yù)防感染。5.健康宣教：向患者及家屬講解手術(shù)的目的、方式、麻醉方式及手術(shù)時(shí)間，告知患者術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，如術(shù)前避免感冒、咳嗽，術(shù)后需臥床休息的時(shí)間等；指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練，如有效咳嗽、咳痰、腹式呼吸等，每天3次，每次20分鐘，預(yù)防術(shù)后肺部感染。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測(cè)：患者于2025年8月15日在全麻下行“L3椎體左側(cè)椎弓根骨樣骨瘤切除術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)1.5小時(shí)，術(shù)中出血約50ml。術(shù)后返回病房，給予去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄一次。術(shù)后2小時(shí)患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)：體溫36.9℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg，血氧飽和度98%。2.切口護(hù)理：觀察切口敷料有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)切口敷料有少量淡紅色滲液，給予更換敷料一次，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后3天切口無紅腫、滲液，患者無發(fā)熱，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白正常。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者主訴切口疼痛，NRS評(píng)分為4分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，每12小時(shí)一次。用藥后1小時(shí)疼痛評(píng)分降至2分。指導(dǎo)患者采用聽音樂、看視頻等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。術(shù)后第2天，患者疼痛評(píng)分降至1分，遵醫(yī)囑停用靜脈鎮(zhèn)痛藥物，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)一次。4.脊髓神經(jīng)功能觀察：術(shù)后密切觀察患者雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能及反射情況，每2小時(shí)評(píng)估一次。術(shù)后患者雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能正常，雙側(cè)膝反射、跟腱反射對(duì)稱引出，雙側(cè)Babinski征（-），未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷跡象。5.體位與活動(dòng)護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，采用軸線翻身法，每2小時(shí)翻身一次，預(yù)防壓瘡。術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作保持10秒，每組10次，每天3組。術(shù)后第2天，協(xié)助患者坐起床邊活動(dòng)，每次15-20分鐘，每天3次。術(shù)后第3天，患者可在腰圍保護(hù)下下床站立、行走，初始行走時(shí)間為5-10分鐘，逐漸增加至30分鐘，每天3次。6.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)給予患者少量溫開水，無不適后逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后到普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)切口愈合?；颊咝g(shù)后食欲良好，無腹脹、腹瀉等不適。7.并發(fā)癥預(yù)防：指導(dǎo)患者多飲水，每天飲水量不少于2000ml，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染；鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助其拍背，預(yù)防肺部感染；觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛，測(cè)量雙下肢腿圍，每天2次，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。（三）康復(fù)期護(hù)理干預(yù)1.功能鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后第4天，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰部功能鍛煉，如腰背肌收縮訓(xùn)練（五點(diǎn)支撐法）：患者仰臥位，雙腿屈膝，雙足、雙肘及頭部著地，使腰部離開床面，保持5-10秒，每組10次，每天3組。術(shù)后第7天，改為三點(diǎn)支撐法：患者仰臥位，雙腿屈膝，雙足及頭部著地，使腰部離開床面，保持5-10秒，每組10次，每天3組。指導(dǎo)患者鍛煉時(shí)循序漸進(jìn)，避免過度勞累。2.日常生活指導(dǎo)：告知患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免彎腰、負(fù)重、劇烈運(yùn)動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間久坐、久站，坐立時(shí)使用靠墊支撐腰部，保持正確的坐姿和站姿。指導(dǎo)患者穿寬松、舒適的衣物和鞋子，避免穿高跟鞋?；颊咝g(shù)后第10天，ADL評(píng)分提高至90分，能獨(dú)立完成穿衣、洗漱、進(jìn)食、如廁等日常生活活動(dòng)。3.心理支持：患者術(shù)后恢復(fù)良好，情緒穩(wěn)定，主動(dòng)與護(hù)士交流康復(fù)情況。鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，告知其術(shù)后定期復(fù)查的重要性，消除其對(duì)疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂。4.出院指導(dǎo)：患者于2025年8月25日康復(fù)出院，出院時(shí)給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)：①繼續(xù)佩戴腰圍3個(gè)月，避免腰部過度活動(dòng)；②堅(jiān)持進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間；③注意飲食營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢；④術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查腰椎X線或CT；⑤如出現(xiàn)腰背部疼痛加重、雙下肢麻木、無力等不適，及時(shí)來院就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次護(hù)理個(gè)案中，通過對(duì)患者實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了良好的護(hù)理效果。患者疼痛得到有效控制，術(shù)后NRS評(píng)分降至1分以下，夜間睡眠質(zhì)量良好；腰部活動(dòng)度逐漸改善，出院時(shí)能在腰圍保護(hù)下正常行走，ADL評(píng)分提高至90分；焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分降至48分；患者及家屬掌握了疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)，能正確執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練；住院期間無切口感染、脊髓神經(jīng)損傷、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，順利康復(fù)出院。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.疼痛管理精準(zhǔn)度有待提高：術(shù)前患者夜間疼痛明顯，雖然給予了鎮(zhèn)痛藥物，但疼痛緩解效果存在一定延遲，未能及時(shí)根據(jù)患者疼痛變化調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。2.功能鍛煉依從性波動(dòng)：術(shù)后初期患者因擔(dān)心切口疼痛，對(duì)功能鍛煉存在抵觸情緒，鍛煉依從性較低，需要護(hù)士反復(fù)督促和指導(dǎo)才能完成鍛煉計(jì)劃。3.健康宣教方式不夠多樣化：健康宣教主要以口頭講解和圖文資料為主，缺乏互動(dòng)性和趣味性，患者及家屬的接受度和記憶效果有待提高。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.優(yōu)化疼痛管理方案：建立疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制，采用NRS評(píng)分法每2小時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，根據(jù)疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的種類、劑量和給藥時(shí)間。對(duì)于夜間疼痛明顯的患者，可提前1小時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，提高疼痛控制的精準(zhǔn)度。同時(shí)，加強(qiáng)非藥物鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用，如音樂療法、冷敷等，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。2.提高功能鍛煉依從性：制定個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃，根據(jù)患者的疼痛程度和耐受情況調(diào)整鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間。采用激勵(lì)機(jī)制，如設(shè)立康復(fù)目標(biāo)，患者達(dá)到目標(biāo)后給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，提高患者的鍛煉積極性。加強(qiáng)與患者的溝通交流，向其講解功能鍛煉的重要性和必要性，消除其顧慮，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練。3.豐富健康宣教方式：采用多樣化的健康宣教方式，如制作康復(fù)訓(xùn)練視頻、開展健康宣教講座、利用微xinx推送疾病知識(shí)等，增加宣教的互動(dòng)性和趣味性。同時(shí)，采用提