促胃液素分泌異常的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，48歲，已婚，育有1子，漢族，籍貫山東省濟(jì)南市，現(xiàn)居于濟(jì)南市歷下區(qū)，職業(yè)為某公司行政主管。于2025年3月10日因“反復(fù)上腹部疼痛伴反酸、噯氣3月余，加重1周”入院?；颊呷朐簳r神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈燒灼樣痛，疼痛位于劍突下，無放射痛，疼痛多在餐后1-2小時出現(xiàn)，持續(xù)約2-3小時后可自行緩解，伴反酸、噯氣，偶有惡心，無嘔吐。自行服用“奧美拉唑腸溶膠囊”（20mg/次，1次/日）后癥狀可暫時緩解，但停藥后癥狀反復(fù)。1周前上述癥狀加重，疼痛頻率增加，每日發(fā)作2-3次，疼痛程度較前加劇，影響夜間睡眠，反酸、噯氣癥狀亦明顯加重，遂來我院就診。門診以“上腹痛原因待查”收入消化內(nèi)科?；颊咦园l(fā)病以來，食欲稍減退，睡眠差，大小便正常，體重較前減輕約3kg（3月內(nèi)）。（三）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：無吸煙、飲酒史；飲食規(guī)律，平素喜食辛辣刺激性食物。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量及顏色正常，無痛經(jīng)史。家族史：父親患有“胃潰瘍”，母親體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。（四）體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高160cm，體重55kg，BMI：21.5kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。尿常規(guī)：未見異常。糞常規(guī)+潛血：潛血（+），余未見異常。肝功能：ALT35U/L，AST30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L。腎功能：BUN5.2mmol/L，Cr75μmol/L。電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。血糖：5.3mmol/L。血清促胃液素測定：fasting1200pg/ml（正常參考值15-100pg/ml），餐后2小時2500pg/ml（正常參考值較空腹升高2-3倍）。2.影像學(xué)檢查：腹部B超：肝、膽、胰、脾未見明顯異常。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。3.胃鏡檢查：食管黏膜光滑，齒狀線清晰。胃底、胃體黏膜彌漫性充血、水腫，可見多發(fā)直徑0.2-0.5cm的息肉樣隆起，表面光滑。胃角形態(tài)正常，黏膜充血。胃竇黏膜充血、水腫，散在糜爛點。十二指腸球部及降部未見異常?；顧z病理：胃體黏膜示慢性炎癥，部分腺體增生，未見癌細(xì)胞。4.胃酸分泌功能檢查：基礎(chǔ)胃酸分泌量（BAO）15mmol/h（正常參考值1-5mmol/h），最大胃酸分泌量（MAO）40mmol/h（正常參考值15-20mmol/h），BAO/MAO0.375（正常參考值<0.6）。（六）診斷與診斷依據(jù)1.診斷：卓-艾綜合征（胃泌素瘤）？2.診斷依據(jù)：①患者反復(fù)上腹部疼痛伴反酸、噯氣3月余，加重1周，服用質(zhì)子泵抑制劑后癥狀可暫時緩解；②血清促胃液素水平顯著升高（fasting1200pg/ml，餐后2小時2500pg/ml）；③胃酸分泌功能檢查示基礎(chǔ)胃酸分泌量及最大胃酸分泌量均明顯升高；④胃鏡檢查示胃底、胃體黏膜彌漫性充血、水腫，多發(fā)息肉樣隆起，胃竇黏膜充血、水腫伴散在糜爛；⑤糞潛血（+），提示可能存在胃黏膜出血。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與胃酸分泌過多導(dǎo)致胃黏膜損傷有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、腹痛影響進(jìn)食及消化吸收不良有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與上腹部疼痛夜間加重有關(guān)。4.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：與對疾病的病因、治療及護(hù)理知識不了解有關(guān)。6.有出血的風(fēng)險：與胃黏膜糜爛、潰瘍形成有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者上腹部疼痛癥狀得到緩解，疼痛評分由入院時的6-7分降至2分以下。2.患者食欲改善，能夠攝入足夠的營養(yǎng)，體重在住院期間不再下降，出院前體重增加1-2kg。3.患者睡眠質(zhì)量得到改善，每晚睡眠時間達(dá)到7-8小時，睡眠評分由入院時的3分升至8分以上。4.患者焦慮情緒得到緩解，焦慮評分由入院時的7分降至3分以下，能夠積極配合治療和護(hù)理。5.患者及家屬能夠掌握疾病的病因、治療方法、用藥注意事項及飲食、生活護(hù)理知識，知曉率達(dá)到90%以上。6.患者住院期間未發(fā)生上消化道出血等并發(fā)癥，或發(fā)生出血時能夠及時發(fā)現(xiàn)并得到有效處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.密切觀察患者上腹部疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間及緩解因素，采用數(shù)字評分法（NRS）每日定時評估患者疼痛程度，并記錄于護(hù)理記錄單中。入院時患者疼痛評分為6分，給予奧美拉唑腸溶膠囊40mg口服，1次/12小時，用藥后30分鐘評估疼痛程度降至4分，2小時后降至3分。之后每日定時評估，根據(jù)疼痛評分調(diào)整用藥劑量或頻次。2.觀察患者反酸、噯氣、惡心等癥狀的變化情況，記錄癥狀發(fā)作的頻率及嚴(yán)重程度?；颊呷朐撼跗诜此帷啔獍Y狀明顯，每日發(fā)作5-6次，通過遵醫(yī)囑用藥及飲食指導(dǎo)，3天后癥狀發(fā)作頻率降至2-3次/日，程度明顯減輕。3.監(jiān)測患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時測量1次，病情穩(wěn)定后改為每日測量2次?；颊呷朐簳r生命體征平穩(wěn)，住院期間未出現(xiàn)生命體征異常。4.觀察患者糞便的顏色、性狀及量，每日詢問患者排便情況，定期復(fù)查糞常規(guī)+潛血。入院時患者糞潛血（+），經(jīng)過治療和護(hù)理，1周后復(fù)查糞潛血轉(zhuǎn)為陰性。5.監(jiān)測患者血清促胃液素水平及胃酸分泌功能，遵醫(yī)囑按時采集血標(biāo)本送檢，根據(jù)檢查結(jié)果協(xié)助醫(yī)生調(diào)整治療方案?；颊呷朐汉蟮?天復(fù)查血清促胃液素，fasting1000pg/ml，較入院時有所下降，提示治療有效。（二）用藥護(hù)理1.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的護(hù)理：患者遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊40mg口服，1次/12小時。向患者講解藥物的作用機制、用法用量、不良反應(yīng)及注意事項。告知患者奧美拉唑應(yīng)在餐前30分鐘空腹服用，以保證藥物的最佳療效。觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，如頭痛、腹瀉、惡心等，患者用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。2.黏膜保護(hù)劑的護(hù)理：給予硫糖鋁混懸液10ml口服，3次/日，餐前1小時服用。向患者說明藥物的作用是在胃黏膜表面形成一層保護(hù)膜，減輕胃酸對胃黏膜的刺激。告知患者服用硫糖鋁后可能會出現(xiàn)便秘等不良反應(yīng)，囑患者多飲水，多吃富含膳食纖維的食物，預(yù)防便秘?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)便秘癥狀。3.促胃腸動力藥的護(hù)理：患者偶有惡心癥狀，遵醫(yī)囑給予多潘立酮片10mg口服，3次/日，餐前15-30分鐘服用。向患者講解藥物可促進(jìn)胃腸蠕動，緩解惡心、噯氣等癥狀。告知患者用藥后可能出現(xiàn)口干、頭痛等不良反應(yīng)，若出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護(hù)人員?；颊哂盟幒髳盒陌Y狀緩解，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。（三）飲食護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病情，給予低脂、低鹽、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、蒸蛋羹、爛面條等。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、大蒜、濃茶、咖啡等；避免食用過冷、過熱、過硬的食物；避免食用易產(chǎn)氣食物，如豆類、洋蔥、紅薯等。告知患者少食多餐，每日5-6餐，每餐不宜過飽，以減輕胃的負(fù)擔(dān)。2.飲食觀察：密切觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，如是否出現(xiàn)腹痛、反酸、惡心等癥狀加重的情況?；颊呷朐撼跗谶M(jìn)食半流質(zhì)飲食后偶有上腹部不適，調(diào)整飲食種類后癥狀緩解。逐漸過渡到軟食，如軟米飯、饅頭、魚肉等，患者進(jìn)食后無明顯不適。3.營養(yǎng)支持：評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的體重、食欲及實驗室檢查結(jié)果，制定合理的營養(yǎng)計劃。鼓勵患者多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等。對于食欲差的患者，可給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸、脂肪乳等，以保證患者攝入足夠的營養(yǎng)。患者住院期間食欲逐漸改善，未給予靜脈營養(yǎng)支持，體重在住院2周后增加1.5kg。（四）睡眠護(hù)理1.創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜、整潔，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%）。減少病房內(nèi)的噪音和光線干擾，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾。2.調(diào)整睡眠習(xí)慣：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天定時上床睡覺和起床，避免白天長時間臥床休息。鼓勵患者在睡前進(jìn)行放松活動，如聽輕音樂、泡腳等，以促進(jìn)睡眠。3.緩解疼痛對睡眠的影響：對于夜間疼痛明顯的患者，遵醫(yī)囑在睡前30分鐘給予止痛藥物，如奧美拉唑腸溶膠囊，以緩解疼痛，保證患者睡眠質(zhì)量。患者入院初期夜間疼痛影響睡眠，每晚睡眠時間僅4-5小時，經(jīng)過睡前用藥及睡眠指導(dǎo)，3天后夜間疼痛緩解，睡眠時間延長至6-7小時，1周后睡眠時間達(dá)到7-8小時。（五）心理護(hù)理1.建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動與患者溝通交流，關(guān)心患者的病情和生活需求，耐心傾聽患者的訴說，給予患者心理支持和安慰。讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和重視，增強患者對治療的信心。2.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后情況，讓患者了解疾病的相關(guān)知識，消除患者對疾病的恐懼和焦慮情緒。采用通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，必要時使用圖片、視頻等方式進(jìn)行講解，提高患者的理解度。3.情緒疏導(dǎo)：對于焦慮情緒明顯的患者，采用心理疏導(dǎo)的方法，如放松訓(xùn)練、認(rèn)知行為療法等，幫助患者調(diào)整心態(tài)，緩解焦慮情緒。鼓勵患者家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。患者入院時焦慮評分為7分，經(jīng)過心理護(hù)理和疾病知識宣教，1周后焦慮評分降至4分，2周后降至2分，能夠積極配合治療和護(hù)理。（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1.上消化道出血的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無嘔血、黑便、頭暈、心慌、出冷汗等上消化道出血的癥狀和體征。告知患者避免食用粗糙、堅硬的食物，以免損傷胃黏膜引起出血。若患者出現(xiàn)上消化道出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生，給予禁食、胃腸減壓、靜脈補液、止血等治療措施，并密切觀察患者的生命體征和病情變化?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生上消化道出血。2.穿孔的預(yù)防與護(hù)理：觀察患者有無突發(fā)劇烈腹痛、腹肌緊張、反跳痛等穿孔的癥狀。告知患者避免暴飲暴食，避免劇烈運動，以防胃內(nèi)壓力突然升高引起穿孔。若患者出現(xiàn)穿孔癥狀，應(yīng)立即禁食、禁水，給予胃腸減壓，迅速做好手術(shù)前準(zhǔn)備?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生穿孔。（七）健康指導(dǎo)1.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)服用質(zhì)子泵抑制劑等藥物，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的用法用量服用，不可自行增減劑量或停藥。向患者講解藥物的不良反應(yīng)及注意事項，如出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。告知患者定期復(fù)查血清促胃液素水平及胃鏡檢查，以便醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整治療方案。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后保持良好的飲食習(xí)慣，繼續(xù)遵循低脂、低鹽、易消化的飲食原則，避免食用辛辣、刺激性食物，避免過冷、過熱、過硬的食物。少食多餐，避免暴飲暴食。戒煙戒酒，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品。3.生活指導(dǎo)：鼓勵患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免過度勞累和精神緊張。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑、瑜伽等，增強體質(zhì)。保持心情舒暢，避免情緒波動過大。4.定期復(fù)查：告知患者出院后定期到醫(yī)院復(fù)查，一般出院后1個月、3個月、6個月各復(fù)查1次血清促胃液素水平及胃鏡檢查，之后每年復(fù)查1次。若出現(xiàn)上腹部疼痛加重、反酸、噯氣明顯、嘔血、黑便等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.病情觀察細(xì)致：在護(hù)理過程中，密切觀察患者的病情變化，包括疼痛、反酸、噯氣等癥狀及生命體征、糞便性狀等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)。例如，患者入院時糞潛血（+），通過密切觀察和及時治療，1周后轉(zhuǎn)為陰性，避免了病情的進(jìn)一步加重。2.用藥護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予患者藥物治療，向患者詳細(xì)講解藥物的作用機制、用法用量、不良反應(yīng)及注意事項，觀察患者用藥后的反應(yīng)，確保用藥安全有效。患者在用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，藥物治療效果良好。3.心理護(hù)理到位：針對患者的焦慮情緒，采取了建立良好護(hù)患關(guān)系、疾病知識宣教、情緒疏導(dǎo)等多種心理護(hù)理措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性?；颊邚娜朐簳r的焦慮狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極配合治療和護(hù)理的狀態(tài)。（二）護(hù)理不足1.飲食護(hù)理的個性化程度有待提高：雖然給予了患者一般的飲食指導(dǎo)，但在根據(jù)患者的具體口味和喜好制定飲食計劃方面還不夠完善，導(dǎo)致患者初期對飲食的滿意度不高。例如，患者平時喜歡吃面食，但初期給予的半流質(zhì)飲食中面食種類較少，患者進(jìn)食積極性不高。2.健康指導(dǎo)的方式較為單一：在健康指導(dǎo)過程中，主要采用口頭講解的方式，缺乏多樣化的教育手段，如手冊、視頻等，導(dǎo)致患者對某些知識點的理解和記憶不夠深刻。例如，患者對藥物的服用時間和注意事項掌握不夠牢固，需要反復(fù)提醒。3.對患者出院后的延續(xù)性護(hù)理關(guān)注不夠：在患者住