計劃生育與不孕癥

familyplanning&infertility復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院姜樺jianghua@垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)皮層生殖內(nèi)分泌軸受精與著床發(fā)育中的卵泡子宮后壁子宮內(nèi)膜子宮肌層成熟卵泡排卵卵母細胞卵管傘胚盤胞桑葚胚8細胞4細胞2細胞合子 受精計劃生育（familyplanning）定義采用藥物、器具或利用生殖生理的自然規(guī)律達到避孕的目的激素避孕機制抑制排卵對生殖器的直接作用激素避孕禁忌癥嚴重心血管疾病陰道異常出血……激素避孕遠期安全性激素避孕hormonalcontraception口服避孕藥oralcontraceptive,OC短效口服避孕藥長效口服避孕藥探親避孕藥長效避孕針（經(jīng)酯化的孕激素）緩釋系統(tǒng)避孕藥皮下埋植劑緩釋陰道避孕環(huán)微球和微囊緩釋避孕針避孕貼劑宮內(nèi)節(jié)育器

intrauterinedevice，IUD種類惰性IUD活性IUD帶銅IUD藥物緩釋宮內(nèi)節(jié)育器避孕機制殺精毒胚干擾著床適應癥禁忌癥其他避孕方法外用避孕藥具陰莖套女用避孕套陰道隔膜、宮頸帽陰道殺精劑自然避孕法避孕失敗補救方法人工流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥藥物流產(chǎn)米非司酮+米索前列醇不孕定義同居、性生活正常、未避孕，2年未孕不孕與不育：不孕：不能懷孕(6.89%)不育：能懷孕但不能生育，如習慣性流產(chǎn)目前統(tǒng)稱不育原發(fā)不育、繼發(fā)不育不育的發(fā)病率社會環(huán)境、經(jīng)濟發(fā)展、文化程度及醫(yī)療設備等2％—32％，一般為10％美國13%已婚夫婦不育（1965年～1985年）一個國家內(nèi)亦可因地區(qū)不同而發(fā)病率不同非洲蘇丹,低者僅1.0%,而高時達42.5%我國，津京滬地區(qū)約5%，西北地區(qū)約20%不育的病因Collins1995年復習21篇文獻14,141對夫婦不育病因

不育原因 比例排卵障礙 27%精液不正常 25%輸卵管問題 22%子宮內(nèi)膜異位癥 5%其它 4%不明原因 17%女性因素（一）排卵障礙下丘腦功能障礙（38%）神經(jīng)性厭食、營養(yǎng)不良引起的過度消瘦精神緊張，極度勞累或劇烈運動后引起閉經(jīng)

垂體功能障礙（17%）高泌乳素血癥空蝶鞍綜合征希恩氏綜合征卵巢功能障礙（45%）卵巢早衰多囊性卵巢綜合征女性因素（二）不育的男方因素無精癥，如：先天性睪丸發(fā)育不全，睪丸炎等促性腺激素缺乏高泌乳素血癥輸精管堵塞性交困難，如：陽蔞、逆行射精等免疫性疾病藥物、緊張或全身性疾病等活動度、數(shù)量、液化異常其他不育原因子宮內(nèi)膜異位癥腹腔內(nèi)環(huán)境改變：PG、巨噬細胞、免疫抗體子宮肌腺癥免疫因素各種抗體：問題雖然存在，但目前由于方法學的問題，結(jié)果意義不大檢查原則男方檢查：活率(A+B)>50％精子數(shù)量>20

106/ml液化時間<30分鐘女方檢查排卵和黃體功能檢查：BBT、黃體期孕激素測定輸卵管檢查：通液、子宮碘油造影、宮腹腔鏡與月經(jīng)有關的不育檢查項目月經(jīng)[早卵泡期]月經(jīng)2-4天：FSH、LH、PRL、E2、T[卵泡期]B超監(jiān)測卵泡和子宮內(nèi)膜輸卵管檢查[排卵期]B超監(jiān)測卵泡和子宮內(nèi)膜性交實驗[黃體期]B超子宮內(nèi)膜E2、P男方因素不育的治療策略男方治療男方治療失敗男方精液稍差女方卵管通暢后監(jiān)測排卵行人工授精（AIH）反復AIH失?。篒VF男方精液較差體外受精－胚胎移植男方精液極差體外授精—單精子細胞內(nèi)注射（ICSI）男方無精子供體人工授精女方因素不育的治療策略生殖器解剖學因素的治療輸卵管、子宮、宮頸的治療生殖軸異常的治療促排卵治療免疫異常的治療不育治療—

輸卵管問題明確男方精液正常方法：通液、子宮碘油造影、腹腔鏡60％的妊娠發(fā)生于檢查后半年內(nèi)不能妊娠，原則上按照通液-子宮碘油造影-腹腔鏡手術(shù)失敗或術(shù)后仍不孕：體外授精（IVF）不育治療—子宮因素畸形：子宮碘油造影明確診斷，行手術(shù)治療子宮肌瘤：剔除子宮肌腺癥子宮增大：GnRHa治療3-6個月后助孕子宮大小正常：先助孕，如未孕，行GnRHa治療后再助孕促排卵方案克羅米酚促排卵促性腺激素促排卵IVF促排卵克羅米酚促排卵適應癥無排卵患者黃體功能不好常規(guī)用法月經(jīng)第5天，每日服用50～150mg，共5天一種劑量確實無效加量基礎體溫測定和/或周期21天時測定孕激素延長法月經(jīng)第5天起150mg，7天或9天基礎體溫測定和/或周期21天時測定孕激素月經(jīng)稀發(fā)或不規(guī)律者予黃體酮20mg/日，肌注3天，撤退出血合并用藥內(nèi)膜薄加用雌激素卵泡發(fā)育不好加用FSH或HMG雄激素高加用地塞米松監(jiān)測卵泡監(jiān)測卵泡至最大卵泡直徑為1.8-2.2cmHCG5000-10000單位肌肉注射卵泡數(shù)量越多則注射HCG的量應相應減少如果1.4cm以上的卵泡超過4個則不注射HCG，以避免出現(xiàn)過度刺激綜合癥肌注HCG36小時行IUI或指導同房第16天如果未來月經(jīng)，可查尿HCG了解是否懷孕FSH促排卵適應征：CC無效、年齡超過35歲用法正常月經(jīng)第二～四天抽血查FSH、LH、E2、P、HCG、PRL及超聲FSH37.5～75IU，用藥第四天復查E2和陰道超聲，每隔1～2天復查根據(jù)卵泡大小和數(shù)量增減FSH用量有一個卵泡直徑≥1.8cm，內(nèi)膜厚度≥0.8cm，HCG10000IU，36小時后行IUI或同房黃體支持常規(guī)用法：HCG1500IU隔2天×3次，孕激素每日20mg，有過度刺激不用HCG有條件可于IUI后每隔2日查E2、P，若E2≤1000pmol/l、P≤50nmol/l再予黃體支持，第16天未來月經(jīng)，查尿HCG了解是否懷孕放棄周期：4個卵泡或更多>14mm；10個卵泡>10mm；E2>3000pmol/l新周期新的周期，F(xiàn)SH以低于上一周期排卵前的劑量開始卵泡發(fā)育很好，但未排卵，下周期的HCG用量增加50％～100％促性腺激素促排卵HMG誘導排卵適應癥：垂體性閉經(jīng)用法人工周期誘導的月經(jīng)第二～四天晨抽血查FSH，LH，E2，P，超聲HMG75IU，第四天復查E2和陰道超聲，每隔1～2天復查，根據(jù)卵泡的反應來增加或減少HMG用量（1支）人工輔助受孕技術(shù)人工輔助受孕技術(shù)（ART）我國輔助生育技術(shù)的現(xiàn)狀全國已有一百多家上海近10家每年進行數(shù)千體外受精周期開展的技術(shù)發(fā)展迅速，基本與國際接軌適應癥輸卵管因素，嚴重盆腔粘連男方因素不明原因不孕ART分類宮腔內(nèi)人工授精（IUI）丈夫精子AIH(Artificialinseminationbyhusband)

供體精子AID(Artificialinseminationbydonor)體外受精

胚胎移植（IVF-ET）瑞典丹麥德國美國英國大洋州各國IVF－ET平均妊娠率人工授精適應證適應證男性少精、弱精、液化異常、性功能障礙、生殖器畸形等女性因?qū)m頸粘液分泌異常、嚴重宮頸糜爛生殖道畸形及心理因素導致性交不能免疫性不育原因不明的不育篩選標準男方精液：活率

20%；a級10%或a級＋b級25%數(shù)量10106/ml女方有排卵或可促成排卵輸卵管通暢IVF-ET適應證－女方原因輸卵管因素嚴重盆腔粘連男方精子數(shù)量及活動度較少a級精子

100萬不明原因不孕輸卵管通暢男方精子正常有效促排卵并行人工授精多次后未妊娠步驟超促排卵，得到較多的成熟卵子B超聲下取卵人工取精及精液處理將精子卵子放在一起，使卵子受精拆卵－機械法脫顆粒細胞受精卵培養(yǎng)將受精卵通過宮頸送入子宮促排卵-長方案機制用GnRHa降調(diào)節(jié)的原理，抑制自主促性腺激素分泌，排卵前LH高峰前一周期黃體期開始用藥，避開一過性促性腺激素高峰從早卵泡期開始用外源性促性腺激素促卵泡生長適應癥年齡小于35歲血FSH<10miu/ml方法IVF前一個或數(shù)個周期應用短效避孕藥在月經(jīng)的第一天開始應用短效避孕藥，至周期21天開始每日GnRH-a0.1mg下一次月經(jīng)的第二天時，改為每日GnRH-a0.05mg加HP-FSH225IU第八天開始監(jiān)測B超和E2水平3個>18mm直徑的卵泡時，停用GnRHa和HP-FSH，給予HCG10000IUimHCG注射后36小時取卵加用HMGFSH的作用是甄選優(yōu)勢卵泡，而LH的作用是促卵泡成熟一般于卵泡普遍達到10～14mm時加用HMG有過度刺激可能者慎用促排卵-短方案機制在早卵泡期開始應用GnRHa降調(diào)節(jié)之前一過性內(nèi)源性FSH高峰與外源性促性腺激素聯(lián)合作用募集卵泡以后持續(xù)GnRHa作用抑制自主LH高峰外源性促性腺激素促卵泡生長適應癥年齡大于35歲血FSH>10miu/ml過去用長方案反應不好方法月經(jīng)第2天開始每日GnRH-a0.1mg及HP-FSH225~300IU第八天開始監(jiān)測B超和E2水平3個>18mm直徑的卵泡時，停用GnRH-a和HP-FSH，給予HCG10000IUHCG注射后36小時取卵單精子卵細胞內(nèi)注射

ICSIICSI定義：通過顯微操作技術(shù)，將單個精子注入卵細胞內(nèi)，培養(yǎng)后將受精卵送入子宮適應證精子數(shù)量少活率低精子活動能力差男方為手術(shù)、化療和放療等原因保存的精子傳統(tǒng)體外受精受精率低ICSI的問題約10%染色體異常的精子外觀正常精子有DNA漏出，注射時可以將污染物帶入卵子和精子處理多，影響大異常染色體的受精卵亦可發(fā)育成為囊胚ICSI步驟

固定卵子，極體置于12°或6°將精子定位于顯微注射針尖穿透透明帶穿過細胞膜注射精子顯微注射針拔出，精子在細胞內(nèi)種植前遺傳學診斷