放射科肺結(jié)核放射診斷要點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE02影像學(xué)檢查技術(shù)03典型放射表現(xiàn)04不典型放射特征05診斷流程與標(biāo)準(zhǔn)06實(shí)踐與隨訪管理01肺結(jié)核基礎(chǔ)概述01肺結(jié)核基礎(chǔ)概述PART結(jié)核分枝桿菌感染肺結(jié)核由結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis）感染引起，主要侵犯肺組織，也可累及氣管、支氣管及胸膜，形成特征性肉芽腫性炎癥和干酪樣壞死。病理分期與演變典型病理過(guò)程包括滲出期（肺泡內(nèi)炎性滲出）、增殖期（上皮樣細(xì)胞和朗漢斯巨細(xì)胞形成肉芽腫）、壞死期（干酪樣壞死）及鈣化期（病灶纖維化或鈣化愈合）。免疫反應(yīng)與病灶特點(diǎn)機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)決定病灶形態(tài)，免疫力低下時(shí)易發(fā)生播散，免疫力正常時(shí)多局限化，形成纖維包裹或鈣化。定義與病理機(jī)制流行病學(xué)特征全球及國(guó)內(nèi)流行現(xiàn)狀我國(guó)是全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，2022年報(bào)告發(fā)病56萬(wàn)余例，死亡2205人，發(fā)病率和死亡率均居甲乙類(lèi)傳染病前五位。地區(qū)與年齡分布農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率高于城市，老年人群因免疫力下降及合并癥多，發(fā)病率和病死率較高。高危人群與傳播途徑易感人群包括HIV感染者、糖尿病患者、免疫抑制劑使用者及密切接觸者；主要通過(guò)空氣飛沫傳播，密閉環(huán)境傳播風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。典型癥狀三聯(lián)征如乏力、食欲減退、體重減輕，易與其他慢性疾病混淆，需結(jié)合影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別。非特異性全身癥狀特殊人群表現(xiàn)差異兒童可表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；老年人癥狀隱匿，常以乏力或合并感染為首發(fā)表現(xiàn)；免疫缺陷者病情進(jìn)展快，易出現(xiàn)肺外結(jié)核。包括長(zhǎng)期低熱（午后為主）、盜汗、咳嗽咳痰（持續(xù)2周以上），部分患者痰中帶血或咯血。臨床表現(xiàn)關(guān)聯(lián)02影像學(xué)檢查技術(shù)PARTX線平片應(yīng)用X線平片是肺結(jié)核初步篩查的首選方法，能夠快速識(shí)別肺部異常陰影、空洞形成及鈣化灶，適用于大規(guī)模人群篩查和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用?；A(chǔ)篩查工具肺結(jié)核在X線平片上常表現(xiàn)為上葉尖后段或下葉背段的斑片狀、結(jié)節(jié)狀陰影，伴或不伴空洞，部分病例可見(jiàn)支氣管播散病灶或胸膜增厚。典型影像特征X線平片對(duì)早期微小病灶（<5mm）的敏感性較低，且難以區(qū)分活動(dòng)性與陳舊性病變，需結(jié)合臨床癥狀和其他影像學(xué)檢查綜合判斷。局限性分析CT掃描方法03動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用對(duì)比劑增強(qiáng)可鑒別結(jié)核瘤與惡性腫瘤，結(jié)核瘤多呈環(huán)形強(qiáng)化伴中央低密度壞死區(qū)，而惡性腫瘤強(qiáng)化模式多為不均勻快速?gòu)?qiáng)化。02多平面重建技術(shù)通過(guò)冠狀位、矢狀位重建，CT能準(zhǔn)確定位病灶與支氣管、血管的解剖關(guān)系，評(píng)估空洞壁厚度及周?chē)l(wèi)星灶，為治療方案制定提供依據(jù)。01高分辨率CT（HRCT）優(yōu)勢(shì)HRCT可清晰顯示肺結(jié)核的細(xì)微結(jié)構(gòu)，如小葉中心結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征、磨玻璃影等早期表現(xiàn)，對(duì)粟粒性肺結(jié)核的診斷敏感性顯著高于X線平片。磁共振成像（MRI）在脊柱結(jié)核診斷中具有獨(dú)特價(jià)值，可早期發(fā)現(xiàn)椎體骨髓水腫、椎間盤(pán)破壞及椎旁膿腫，對(duì)軟組織分辨率優(yōu)于CT，但肺部成像受限于空氣-組織界面?zhèn)斡?。MRI與PET技術(shù)MRI特殊應(yīng)用18F-FDGPET/CT通過(guò)檢測(cè)病灶葡萄糖代謝活性，可區(qū)分活動(dòng)性結(jié)核與纖維鈣化灶，SUVmax值通常>2.5提示活動(dòng)性感染，但需注意與肺癌等惡性腫瘤的鑒別診斷。PET/CT代謝評(píng)估擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）和動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI（DCE-MRI）正在研究中，可能提供結(jié)核病灶細(xì)胞密度和微循環(huán)灌注的功能性信息，輔助療效監(jiān)測(cè)。新技術(shù)進(jìn)展03典型放射表現(xiàn)PART原發(fā)綜合征三聯(lián)征當(dāng)原發(fā)病灶吸收后，可單獨(dú)表現(xiàn)為肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大，CT顯示淋巴結(jié)中心低密度壞死、周邊環(huán)形強(qiáng)化，常伴有壓迫支氣管引起的肺不張或阻塞性肺炎。胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核病灶演變特點(diǎn)原發(fā)病灶多為滲出性病變，呈現(xiàn)邊緣模糊的云絮狀陰影；隨著病程進(jìn)展可出現(xiàn)鈣化，表現(xiàn)為高密度結(jié)節(jié)影，提示病變趨于穩(wěn)定。X線表現(xiàn)為肺部原發(fā)病灶（多位于上葉下部或下葉上部）、引流淋巴管炎（呈條索狀陰影）及肺門(mén)/縱隔淋巴結(jié)腫大（單側(cè)多見(jiàn)），三者構(gòu)成典型"啞鈴狀"改變，是原發(fā)性肺結(jié)核的病理特征性表現(xiàn)。原發(fā)性肺結(jié)核特征繼發(fā)性肺結(jié)核征象X線及CT顯示滲出（斑片狀模糊影）、增殖（結(jié)節(jié)狀致密影）、干酪壞死（空洞形成）、纖維化（條索影）和鈣化等多種病變同時(shí)存在，好發(fā)于肺上葉尖后段及下葉背段。多形態(tài)病灶共存薄壁或厚壁空洞，內(nèi)壁多不規(guī)則，周?chē)Ｒ?jiàn)衛(wèi)星灶（散在增殖性或纖維鈣化病灶），增強(qiáng)掃描顯示空洞壁明顯強(qiáng)化伴周?chē)鷿B出性改變?？斩刺卣餍员憩F(xiàn)可見(jiàn)沿支氣管分布的樹(shù)芽征（小氣道內(nèi)黏液嵌塞）、腺泡結(jié)節(jié)（直徑5-10mm的邊界模糊結(jié)節(jié)）及斑片狀實(shí)變影，提示活動(dòng)性病灶通過(guò)支氣管播散。支氣管播散征象粟粒性肺結(jié)核表現(xiàn)胸部X線顯示雙肺彌漫分布的大?。?-3mm）、密度（中等）、分布（均勻）一致的粟粒樣結(jié)節(jié)，高分辨率CT可更早發(fā)現(xiàn)直徑1mm的微結(jié)節(jié)，呈隨機(jī)分布模式（累及血管周?chē)g質(zhì)）。結(jié)節(jié)邊界模糊，伴有磨玻璃樣改變，提示活動(dòng)性炎性滲出；可合并縱隔淋巴結(jié)腫大（短徑>1cm）及胸膜增厚，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)結(jié)節(jié)均勻強(qiáng)化。隨病程進(jìn)展，結(jié)節(jié)逐漸邊界清晰，部分融合成較大結(jié)節(jié)（>5mm），后期可出現(xiàn)鈣化；CT隨訪顯示結(jié)節(jié)數(shù)量減少、密度增高提示治療有效。典型"三均勻"征象急性粟粒型特征亞急性/慢性演變04不典型放射特征PART免疫缺陷患者變異非典型病灶分布免疫缺陷患者（如HIV感染者）肺結(jié)核病灶多表現(xiàn)為中下肺野分布，與典型肺結(jié)核的上葉尖后段或下葉背段分布不同，且易合并縱隔淋巴結(jié)腫大。粟粒樣或彌漫性浸潤(rùn)免疫功能低下者可能出現(xiàn)粟粒樣結(jié)節(jié)或彌漫性磨玻璃影，需與真菌感染或卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎鑒別，增強(qiáng)CT有助于顯示壞死特征。缺乏空洞形成因免疫應(yīng)答減弱，此類(lèi)患者較少出現(xiàn)典型空洞，反而常見(jiàn)實(shí)變或斑片狀陰影，易誤診為細(xì)菌性肺炎。老年肺結(jié)核特點(diǎn)鈣化灶與活動(dòng)性病灶共存老年患者既往結(jié)核鈣化灶中可能隱藏新發(fā)活動(dòng)性病灶，需通過(guò)動(dòng)態(tài)CT觀察是否有周?chē)鷿B出或進(jìn)展性變化。下葉基底段受累與年輕人不同，老年肺結(jié)核病灶多位于下葉基底段，且常伴隨支氣管擴(kuò)張或肺氣腫，需結(jié)合痰檢排除非結(jié)核性感染。隱匿性表現(xiàn)老年患者常合并慢性基礎(chǔ)疾?。ㄈ鏑OPD、糖尿?。?，影像學(xué)表現(xiàn)不典型，可能僅顯示局部纖維索條影或胸膜增厚，易漏診?？斩磁c纖維化診斷空洞內(nèi)內(nèi)容物評(píng)估空洞內(nèi)出現(xiàn)氣液平面可能提示繼發(fā)細(xì)菌感染，而真菌球（如曲菌球）則表現(xiàn)為移動(dòng)性團(tuán)塊影，增強(qiáng)CT無(wú)強(qiáng)化。纖維化牽拉征象慢性肺結(jié)核纖維化可導(dǎo)致肺門(mén)牽拉上移、支氣管扭曲變形，高分辨率CT能清晰顯示小葉間隔增厚和蜂窩樣改變，需與間質(zhì)性肺病鑒別?？斩幢谔卣鞣治龅湫徒Y(jié)核空洞壁較?。?lt;3mm）、內(nèi)壁光滑，周?chē)樾l(wèi)星灶；若空洞壁厚薄不均、內(nèi)壁結(jié)節(jié)狀突起，需警惕合并肺癌或曲霉菌感染。05診斷流程與標(biāo)準(zhǔn)PART影像學(xué)診斷要點(diǎn)特殊征象識(shí)別注意"反暈征"（周?chē)ゲＡв碍h(huán)繞中央實(shí)變）在免疫抑制患者中的意義，以及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的環(huán)形強(qiáng)化伴中央壞死特征。胸部X線特征肺結(jié)核典型表現(xiàn)為上葉尖后段或下葉背段的多形性病灶（如滲出、增殖、纖維化、鈣化），可伴有空洞形成。空洞壁較薄且內(nèi)壁光滑，周?chē)Ｒ?jiàn)衛(wèi)星灶，是活動(dòng)性結(jié)核的重要標(biāo)志。CT掃描優(yōu)勢(shì)高分辨率CT可清晰顯示早期粟粒性結(jié)核的彌漫性小結(jié)節(jié)（1-3mm），以及支氣管播散灶的樹(shù)芽征。增強(qiáng)CT有助于鑒別結(jié)核瘤與惡性腫瘤，結(jié)核瘤多呈環(huán)形強(qiáng)化伴中心低密度壞死區(qū)。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查痰涂片與培養(yǎng)連續(xù)3次晨痰抗酸染色涂片陽(yáng)性是確診依據(jù)，但陽(yáng)性率僅30-50%。羅氏培養(yǎng)法周期長(zhǎng)（4-8周），但可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，而B(niǎo)ACTECMGIT960系統(tǒng)可將培養(yǎng)時(shí)間縮短至2-3周。分子生物學(xué)檢測(cè)GeneXpertMTB/RIF可同時(shí)檢測(cè)結(jié)核桿菌及利福平耐藥性，靈敏度達(dá)90%以上，2小時(shí)內(nèi)出結(jié)果，對(duì)涂陰肺結(jié)核診斷價(jià)值顯著。γ-干擾素釋放試驗(yàn)T-SPOT.TB或QuantiFERON-TBGold可輔助鑒別活動(dòng)性結(jié)核與潛伏感染，但需結(jié)合臨床判斷，不能單獨(dú)作為活動(dòng)性結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)。與細(xì)菌性肺炎鑒別周?chē)头伟┒喑史秩~狀、毛刺征，增強(qiáng)CT顯示不均勻強(qiáng)化，可伴肺門(mén)淋巴結(jié)腫大；而結(jié)核瘤邊緣光滑，鈣化常見(jiàn)，增強(qiáng)呈環(huán)形強(qiáng)化，縱隔淋巴結(jié)鈣化更支持結(jié)核診斷。與肺癌鑒別與真菌感染鑒別肺曲霉球的空洞內(nèi)可見(jiàn)可移動(dòng)的霉菌球，隱球菌感染多表現(xiàn)為孤立結(jié)節(jié)伴"暈征"，血清G試驗(yàn)/GM試驗(yàn)及組織病理學(xué)檢查可提供關(guān)鍵鑒別依據(jù)。細(xì)菌性肺炎多表現(xiàn)為肺葉或段均勻?qū)嵶?，無(wú)衛(wèi)星灶，進(jìn)展快（1-2周內(nèi)變化明顯），且對(duì)抗生素治療反應(yīng)迅速，而結(jié)核病灶變化緩慢且對(duì)抗生素?zé)o應(yīng)答。鑒別診斷步驟06實(shí)踐與隨訪管理PART通過(guò)系列胸片或CT對(duì)比，觀察結(jié)核病灶是否縮小、密度增高（鈣化），這是治療有效的關(guān)鍵指標(biāo)。若治療6個(gè)月后病灶無(wú)變化，需考慮耐藥性或非結(jié)核性病變可能。病灶吸收與鈣化評(píng)估縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)腫大是結(jié)核常見(jiàn)表現(xiàn)，治療有效時(shí)淋巴結(jié)應(yīng)逐漸縮??；若持續(xù)增大需警惕淋巴瘤或轉(zhuǎn)移瘤等鑒別診斷。淋巴結(jié)變化分析空洞型肺結(jié)核需重點(diǎn)關(guān)注空洞壁變薄、內(nèi)容物減少或完全閉合的影像表現(xiàn)，空洞延遲閉合提示治療失敗或合并其他感染（如曲霉菌）?？斩撮]合情況監(jiān)測(cè)010302治療響應(yīng)評(píng)估PET-CT可用于評(píng)估病灶代謝活性，幫助區(qū)分活動(dòng)性結(jié)核與纖維瘢痕，尤其在復(fù)雜病例中補(bǔ)充結(jié)構(gòu)影像的不足。功能影像學(xué)輔助04咯血與支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核愈合過(guò)程中可能遺留支氣管擴(kuò)張，CT顯示柱狀或囊狀氣道擴(kuò)張，易繼發(fā)感染或大咯血，需結(jié)合臨床及時(shí)干預(yù)。胸膜增厚與胸腔積液慢性結(jié)核性胸膜炎可導(dǎo)致胸膜廣泛增厚、鈣化，限制肺功能；包裹性積液需與惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移鑒別，增強(qiáng)CT有助于明確。結(jié)核性心包炎縱隔淋巴結(jié)結(jié)核擴(kuò)散可累及心包，表現(xiàn)為心包增厚、積液甚至縮窄性心包炎，心臟超聲與MRI是重要補(bǔ)充檢查手段。繼發(fā)性真菌感染結(jié)核空洞易繼發(fā)曲霉菌球，CT可見(jiàn)空洞內(nèi)球形高密度影伴“空氣新月征”，需結(jié)合血清學(xué)及痰培養(yǎng)確診。并發(fā)癥識(shí)別隨訪影像策略短期隨訪頻率活動(dòng)性肺結(jié)核治療初期每2-3個(gè)月復(fù)查胸部CT，評(píng)