鎮(zhèn)江市中醫(yī)院「兒科醫(yī)療文書」書寫考核一、單選題（每題2分，共20題）說明：本題型共20題，每題2分，總計40分。請根據(jù)題干要求選擇最符合規(guī)范的答案。1.兒科門診病歷中，患兒主訴記錄的規(guī)范要求是？A.僅記錄癥狀名稱B.必須包含時間、癥狀及伴隨癥狀C.只記錄主要癥狀D.由家長口述后直接記錄2.兒科住院病歷中，首次病程記錄的書寫時間要求是？A.患兒入院后6小時內(nèi)B.患兒入院后12小時內(nèi)C.醫(yī)生首次查房時D.患兒病情穩(wěn)定后3.兒科醫(yī)囑單中，臨時醫(yī)囑的執(zhí)行時間記錄要求是？A.必須寫明具體到分鐘的時間B.可記錄為“立即執(zhí)行”或“今日執(zhí)行”C.只需記錄日期，無需具體時間D.由護士自行安排執(zhí)行時間4.兒科兒科查房記錄中，主管醫(yī)生查房的記錄內(nèi)容不包括？A.患兒病情評估B.醫(yī)療決策討論C.護士工作安排D.次日診療計劃5.兒科轉科記錄的書寫要求中，以下哪項是錯誤的？A.需由原科室醫(yī)生和接收科室醫(yī)生共同簽名B.必須記錄轉科原因和主要治療經(jīng)過C.只需記錄接收科室的初步診療意見D.需注明轉科時間6.兒科手術記錄中，麻醉記錄單的書寫責任人是？A.手術醫(yī)生B.麻醉醫(yī)生C.手術室護士D.主治醫(yī)師7.兒科出院記錄中，出院小結的核心內(nèi)容不包括？A.患兒住院期間主要診療經(jīng)過B.住院期間用藥情況C.出院診斷及依據(jù)D.家長對治療的滿意度調(diào)查8.兒科危重患兒搶救記錄的書寫要求中，以下哪項是必須的？A.搶救開始和結束的具體時間B.參與搶救人員的職務C.搶救過程中的口頭醫(yī)囑記錄D.搶救成功的標志9.兒科醫(yī)囑執(zhí)行單中，簽名確認的責任人是？A.醫(yī)生B.護士C.患兒D.家屬10.兒科病程記錄中，病情變化的記錄頻率要求是？A.每日至少記錄一次B.病情穩(wěn)定時可記錄每周一次C.僅在病情變化顯著時記錄D.由護士根據(jù)情況記錄二、多選題（每題2分，共10題）說明：本題型共10題，每題2分，總計20分。請根據(jù)題干要求選擇所有符合規(guī)范的答案。1.兒科門（急）診病歷中，必須記錄的病情信息包括？A.患兒年齡、性別B.主訴及發(fā)病時間C.既往病史及過敏史D.體格檢查關鍵數(shù)據(jù)2.兒科住院病歷中，首次病程記錄的內(nèi)容應包括？A.患兒入院情況及體格檢查B.診斷依據(jù)及鑒別診斷C.治療計劃及注意事項D.與家屬的溝通要點3.兒科醫(yī)囑單中，長期醫(yī)囑的書寫要求是？A.必須注明起始時間B.可記錄為“長期，遵醫(yī)囑”C.需由醫(yī)生簽名確認D.每日需重新核對4.兒科查房記錄中，上級醫(yī)師查房的要點包括？A.對下級醫(yī)生記錄的審核B.病情進展的分析C.診療方案的調(diào)整D.對護理工作的指導5.兒科手術記錄中，術前討論記錄的參與者應包括？A.主治醫(yī)師B.麻醉醫(yī)生C.手術室護士長D.患兒家屬（必要時）6.兒科出院記錄中，出院小結的格式要求是？A.必須包含出院診斷及依據(jù)B.需記錄停用藥物情況C.可由實習醫(yī)生書寫，經(jīng)主治醫(yī)師審核D.需注明出院日期及后續(xù)隨訪要求7.兒科危重患兒搶救記錄中，記錄的內(nèi)容應包括？A.搶救參與人員及職務B.搶救措施及執(zhí)行時間C.患兒生命體征變化D.搶救成功或失敗的結果8.兒科醫(yī)囑執(zhí)行單中，錯誤的執(zhí)行記錄處理方式是？A.立即聯(lián)系醫(yī)生糾正B.直接劃掉錯誤內(nèi)容并重寫C.注明錯誤原因及糾正措施D.由護士自行決定是否上報9.兒科病程記錄中，病情穩(wěn)定的記錄頻率要求是？A.每日至少記錄一次B.病情無變化時可記錄每2天一次C.僅記錄用藥調(diào)整情況D.由護士根據(jù)醫(yī)囑記錄10.兒科轉科記錄中，必須包含的信息是？A.轉科原因及主要問題B.原科室治療經(jīng)過C.接收科室的初步診斷D.轉科時間及簽名三、判斷題（每題1分，共10題）說明：本題型共10題，每題1分，總計10分。請根據(jù)題干要求判斷正誤。1.兒科門診病歷中，主訴應簡明扼要，一般不超過3個癥狀。（√）2.兒科住院病歷中，首次病程記錄必須由主治醫(yī)師書寫。（×）3.兒科醫(yī)囑單中，臨時醫(yī)囑無需醫(yī)生簽名確認。（×）4.兒科查房記錄中，下級醫(yī)生只需記錄上級醫(yī)師的指示，無需個人分析。（×）5.兒科手術記錄中，麻醉記錄單可由護士代為書寫。（×）6.兒科出院記錄中，出院小結可由實習醫(yī)生書寫，無需主治醫(yī)師審核。（×）7.兒科危重患兒搶救記錄中，搶救過程中的口頭醫(yī)囑可不記錄。（×）8.兒科醫(yī)囑執(zhí)行單中，執(zhí)行錯誤后可直接劃掉重寫，無需上報。（×）9.兒科病程記錄中，病情穩(wěn)定的記錄頻率可由護士自行決定。（×）10.兒科轉科記錄中，只需記錄接收科室的診斷，無需詳細轉科原因。（×）四、簡答題（每題5分，共4題）說明：本題型共4題，每題5分，總計20分。請根據(jù)題干要求簡要回答。1.簡述兒科門診病歷中主訴的書寫規(guī)范。2.簡述兒科住院病歷中首次病程記錄的主要內(nèi)容。3.簡述兒科醫(yī)囑單中臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑的區(qū)別。4.簡述兒科危重患兒搶救記錄的書寫要點。五、案例分析題（每題10分，共2題）說明：本題型共2題，每題10分，總計20分。請根據(jù)題干提供的案例進行分析并回答問題。1.案例：患兒，男，3歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天”入院。查體：T38.5℃，R30次/分，WBC12.5×10^9/L。醫(yī)囑：青霉素10萬U肌注，每日1次。護士執(zhí)行醫(yī)囑后，發(fā)現(xiàn)患兒皮疹增多，立即聯(lián)系醫(yī)生停藥并報告。請分析該案例中醫(yī)療文書書寫的規(guī)范問題。-問題：門診病歷和醫(yī)囑單中存在哪些書寫不規(guī)范之處？-建議：如何改進？2.案例：患兒，女，1歲，因“腹瀉伴脫水”入院。醫(yī)囑：補液治療，靜脈滴注生理鹽水。護士執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼白，心率160次/分，醫(yī)生立即調(diào)整補液速度并密切監(jiān)測。請分析該案例中病程記錄和醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫要點。-問題：病程記錄中應記錄哪些關鍵信息？-建議：醫(yī)囑執(zhí)行單應如何完善？答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：兒科門診病歷主訴需記錄時間、主要癥狀及伴隨癥狀，以快速反映病情。僅記錄癥狀名稱（A）或主要癥狀（C）不夠全面；家長口述后直接記錄（D）可能遺漏關鍵信息。2.B解析：根據(jù)《兒科住院病歷書寫規(guī)范》，首次病程記錄需在患兒入院后12小時內(nèi)完成，包括病情評估、診斷依據(jù)等。6小時內(nèi)（A）可能過于倉促；醫(yī)生首次查房時（C）不一定是12小時內(nèi)；病情穩(wěn)定后（D）則可能延誤記錄。3.B解析：臨時醫(yī)囑需明確執(zhí)行時間，可記錄為“立即執(zhí)行”或“今日執(zhí)行”，以確保及時處理。必須寫明具體到分鐘的時間（A）過于嚴格；只需記錄日期（C）無法指導執(zhí)行；由護士自行安排（D）違背醫(yī)囑規(guī)范。4.C解析：查房記錄的核心是病情分析和診療決策，不包括護士工作安排（C）。其他選項均為查房記錄的常見內(nèi)容。5.C解析：轉科記錄需詳細記錄轉科原因、治療經(jīng)過，并由雙方醫(yī)生簽名。只需記錄接收科室的初步意見（C）不夠全面。6.B解析：麻醉記錄單由麻醉醫(yī)生書寫并負責，手術記錄單由手術醫(yī)生書寫。其他選項均非主要責任人。7.D解析：出院小結的核心是診療經(jīng)過、出院診斷及停藥情況，家長滿意度調(diào)查（D）非必需。8.A解析：搶救記錄必須記錄搶救開始和結束時間，以評估搶救效果。其他選項雖重要，但非核心要素。9.B解析：醫(yī)囑執(zhí)行單需由執(zhí)行醫(yī)囑的護士簽名確認，確保責任明確。醫(yī)生（A）無需執(zhí)行，患兒（C）和家屬（D）無權簽名。10.A解析：病程記錄需每日至少記錄一次，及時反映病情變化。其他選項均不符合規(guī)范。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D解析：兒科門（急）診病歷需記錄患兒基本信息、主訴、既往史、過敏史及關鍵檢查數(shù)據(jù)，全面反映病情。2.A、B、C解析：首次病程記錄應包括入院情況、體格檢查、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療計劃。查房指示（D）屬于上級查房內(nèi)容。3.A、B、C解析：長期醫(yī)囑需注明起始時間、執(zhí)行頻率，并由醫(yī)生簽名。每日核對（D）是護士職責，非書寫要求。4.A、B、C、D解析：上級查房需審核記錄、分析病情、調(diào)整方案并指導護理，全面覆蓋診療過程。5.A、B、D解析：術前討論需由主治醫(yī)師、麻醉醫(yī)生及必要時家屬參與，確保手術安全。護士長（C）非必須參與者。6.A、B、C、D解析：出院小結需包含出院診斷、治療經(jīng)過、停藥情況、隨訪要求，并由主治醫(yī)師審核。實習醫(yī)生書寫（C）需經(jīng)主治醫(yī)師審核，但選項未強調(diào)審核環(huán)節(jié)，故視為正確。7.A、B、C、D解析：搶救記錄需記錄參與人員、措施、時間、生命體征及結果，全面反映搶救過程。8.B、D解析：執(zhí)行錯誤需立即聯(lián)系醫(yī)生糾正（A），并上報原因及措施（C），不可直接劃掉重寫（B）或自行決定是否上報（D）。9.A、B解析：病情穩(wěn)定時仍需每日或每2天記錄一次，以監(jiān)測變化。僅記錄用藥（C）或由護士記錄（D）不符合規(guī)范。10.A、B、C、D解析：轉科記錄需包含轉科原因、治療經(jīng)過、接收科室初步診斷、時間及簽名，確保信息完整。三、判斷題答案與解析1.√解析：主訴需簡明，一般不超過3個癥狀，以快速反映病情。2.×解析：首次病程記錄可由住院醫(yī)師書寫，但需經(jīng)主治醫(yī)師審核。3.×解析：臨時醫(yī)囑必須醫(yī)生簽名確認，確保執(zhí)行責任。4.×解析：查房記錄需包含下級醫(yī)生的分析，體現(xiàn)診療思路。5.×解析：麻醉記錄單由麻醉醫(yī)生書寫，護士無權代為記錄。6.×解析：出院小結必須由主治醫(yī)師審核，確保醫(yī)療質(zhì)量。7.×解析：搶救過程中的口頭醫(yī)囑必須記錄，以備查證。8.×解析：執(zhí)行錯誤需上報并記錄原因，不可自行處理。9.×解析：病程記錄頻率由病情決定，護士無權自行決定。10.×解析：轉科記錄需詳細記錄轉科原因，接收科室診斷只是其中一部分。四、簡答題答案與解析1.兒科門診病歷主訴書寫規(guī)范：-簡明扼要，一般不超過3個癥狀。-包含時間（發(fā)病時間）、主要癥狀及伴隨癥狀。-避免使用診斷術語。-字數(shù)控制在20字以內(nèi)。2.兒科住院病歷首次病程記錄主要內(nèi)容：-患兒入院情況及體格檢查。-診斷依據(jù)及鑒別診斷。-治療計劃及注意事項。-與家屬的溝通要點及疑問。3.兒科醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑的區(qū)別：-臨時醫(yī)囑：需立即執(zhí)行或短期執(zhí)行（如24小時內(nèi)），如“青霉素10萬U肌注，立即執(zhí)行”。-長期醫(yī)囑：需持續(xù)一段時間（如“硝苯地平0.25mg，每日2次”），需注明起始時間及停止條件。4.兒科危重患兒搶救記錄書寫要點：-搶救參與人員及職務。-搶救措施及執(zhí)行時間。-患兒生命體征變化。-搶救成功或失敗的結果。-口頭醫(yī)囑記錄及執(zhí)行情況。五、案例分析題答案與解析1.案例答案：-門診病歷和醫(yī)囑單書寫不規(guī)范之處：-醫(yī)囑單未注明青霉素過敏史（若患兒有過敏史，需記錄）。-醫(yī)囑執(zhí)行單未記錄患兒皮疹增