吉安市中醫(yī)院傷口護理文書書寫考核一、單選題（共10題，每題2分，合計20分）1.關于傷口護理文書記錄的基本要求，以下哪項描述是錯誤的？A.記錄應客觀、準確、及時B.字跡必須工整，不得涂改C.使用醫(yī)學術語時可以適當簡化，方便同事理解D.每日記錄需在當班結束時完成2.患者李某某，因糖尿病足導致足部潰瘍，護士在記錄時需重點體現哪項內容？A.患者年齡及職業(yè)信息B.傷口大小、深度及滲出液性質C.患者近期旅游史D.患者家屬對治療的意見3.傷口換藥后，哪項記錄內容不屬于“治療過程”范疇？A.換藥所用藥物及敷料種類B.換藥過程中患者的反應C.患者出院后的飲食建議D.傷口愈合情況及下一步計劃4.在記錄傷口感染情況時，以下哪項指標需重點描述？A.患者體溫變化B.患者對疼痛的描述C.患者每日的睡眠時長D.患者對醫(yī)院環(huán)境的滿意度5.患者張某，因外傷導致皮膚撕脫傷，護士在記錄時需特別關注哪項內容？A.患者傷口邊緣整齊度B.患者傷口滲血量C.患者傷口周圍皮膚溫度D.患者傷口有無異物殘留6.傷口護理記錄中，“護理措施”部分應包含哪些內容？A.患者對疼痛的評分B.換藥時的無菌操作步驟C.患者對傷口愈合的期望D.患者家屬的聯系方式7.對于使用負壓引流的患者，護理記錄中需重點記錄哪項內容？A.患者每日的飲食偏好B.負壓引流瓶內引流液的顏色及量C.患者對負壓吸引裝置的舒適度評價D.患者近期心理狀態(tài)8.在記錄傷口敷料更換情況時，以下哪項描述不屬于“敷料使用情況”范疇？A.敷料的種類及厚度B.敷料更換的頻率C.敷料對傷口的貼合度D.患者更換敷料時的配合程度9.患者王某，因壓瘡導致骶尾部潰瘍，護士在記錄時需特別關注哪項內容？A.患者潰瘍面積的大小B.患者潰瘍基底的肉芽組織情況C.患者潰瘍周圍皮膚的顏色D.患者潰瘍的氣味10.在記錄傷口護理過程中，以下哪項內容不屬于“護理效果評估”范疇？A.傷口愈合速度B.患者疼痛程度的變化C.患者對護理措施的滿意度D.患者對醫(yī)院收費的意見二、多選題（共5題，每題3分，合計15分）1.傷口護理文書記錄中，以下哪些內容屬于“患者基本信息”范疇？A.患者姓名、性別、年齡B.患者傷口發(fā)生時間C.患者聯系方式D.患者過敏史2.在記錄傷口感染情況時，以下哪些指標需重點描述？A.傷口滲出液的顏色及量B.傷口周圍皮膚的溫度及顏色C.患者的體溫變化D.患者白細胞計數3.傷口換藥后的記錄中，以下哪些內容屬于“治療過程”范疇？A.換藥所用藥物及敷料種類B.換藥過程中患者的反應C.傷口愈合情況及下一步計劃D.換藥時的無菌操作步驟4.對于使用負壓引流的患者，護理記錄中需重點記錄哪些內容？A.負壓引流瓶內引流液的顏色及量B.負壓引流裝置的連接情況C.患者對負壓吸引裝置的舒適度評價D.負壓引流裝置的更換頻率5.在記錄傷口敷料更換情況時，以下哪些內容屬于“敷料使用情況”范疇？A.敷料的種類及厚度B.敷料更換的頻率C.敷料對傷口的貼合度D.患者更換敷料時的配合程度三、判斷題（共10題，每題1分，合計10分）1.傷口護理文書記錄只需記錄傷口的當前情況，無需回顧既往治療過程。（×）2.患者對疼痛的描述屬于主觀指標，無需在護理記錄中詳細記錄。（×）3.傷口護理記錄中，患者的心理狀態(tài)不屬于重要記錄內容。（×）4.傷口感染情況需每日記錄，無需關注患者體溫變化。（×）5.患者對護理措施的滿意度屬于主觀指標，無需在護理記錄中體現。（×）6.傷口換藥后的記錄只需記錄敷料種類，無需描述換藥過程。（×）7.負壓引流患者的護理記錄只需記錄引流液顏色，無需關注引流裝置的連接情況。（×）8.傷口護理記錄中，患者的過敏史屬于重要內容，需詳細記錄。（√）9.患者對醫(yī)院環(huán)境的滿意度不屬于護理記錄范疇。（×）10.傷口護理記錄只需記錄客觀指標，無需關注患者的感受。（×）四、簡答題（共3題，每題5分，合計15分）1.簡述傷口護理文書記錄中“患者基本信息”應包含哪些內容？答案要點：-患者姓名、性別、年齡、身份證號-住院號、床位號-傷口發(fā)生時間及原因-既往病史及過敏史-聯系方式及家屬信息2.簡述傷口護理文書記錄中“護理措施”應包含哪些內容？答案要點：-換藥操作步驟及所用藥物、敷料-無菌操作執(zhí)行情況-患者配合程度及反應-傷口清潔及消毒方法3.簡述傷口護理文書記錄中“護理效果評估”應包含哪些內容？答案要點：-傷口愈合情況（大小、深度變化）-滲出液性質及量變化-疼痛程度變化（如VAS評分）-患者及家屬滿意度五、案例分析題（共2題，每題10分，合計20分）1.患者趙某，因糖尿病足導致右足跟潰瘍，面積約2cm×3cm，滲出液較多，有異味。護士在記錄時需重點體現哪些內容？請結合案例說明。答案要點：-傷口基本情況：面積、深度、滲出液性質（量多、有異味）-感染情況：滲出液顏色及氣味提示感染可能-治療措施：預計換藥方案（如清創(chuàng)、抗感染藥物）-護理評估：患者疼痛程度、舒適度及配合度-后續(xù)計劃：每日換藥頻率及觀察指標2.患者李某，因車禍導致左前臂皮膚撕脫傷，傷口長約10cm，伴有少量活動性出血。護士在記錄時需重點體現哪些內容？請結合案例說明。答案要點：-傷口基本情況：長度、深度、出血情況-清創(chuàng)縫合情況：是否進行清創(chuàng)、縫合，所用藥物及敷料-感染風險：傷口污染程度及預防措施-護理評估：患者疼痛程度、生命體征變化-后續(xù)計劃：換藥頻率及觀察指標（如出血、感染）答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：醫(yī)學術語應規(guī)范、準確，不得簡化，以免造成歧義。其他選項均符合記錄要求。2.B解析：糖尿病足潰瘍需重點記錄傷口大小、深度及滲出液性質，以評估病情及制定治療方案。3.C解析：患者出院后的飲食建議屬于出院指導范疇，不屬于治療過程記錄。4.A解析：體溫變化是感染的重要指標，需重點記錄。其他選項雖重要，但非感染評估的核心指標。5.B解析：皮膚撕脫傷需重點記錄滲血量，以評估失血情況及制定止血措施。6.B解析：換藥時的無菌操作步驟屬于治療過程記錄，其他選項屬于主觀或非核心指標。7.B解析：負壓引流瓶內引流液的顏色及量是評估引流效果的重要指標。8.C解析：敷料對傷口的貼合度屬于主觀感受，不屬于客觀記錄范疇。9.B解析：壓瘡潰瘍需重點記錄基底肉芽組織情況，以評估愈合進展。10.D解析：患者對醫(yī)院收費的意見屬于投訴建議范疇，不屬于護理效果評估。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：患者基本信息包括姓名、年齡、性別、聯系方式及傷口發(fā)生時間。過敏史屬于重要內容，但非基本信息。2.A、B、C解析：傷口滲出液顏色及量、周圍皮膚溫度及顏色、體溫變化均需重點記錄以評估感染情況。3.A、B、C解析：換藥所用藥物、敷料、愈合情況及下一步計劃均屬于治療過程記錄。換藥步驟屬于操作細節(jié)，非核心內容。4.A、B、C解析：負壓引流液顏色及量、裝置連接情況、患者舒適度均需重點記錄。更換頻率屬于常規(guī)護理內容。5.A、B、C、D解析：敷料種類、更換頻率、貼合度及患者配合程度均需記錄以評估敷料使用效果。三、判斷題答案與解析1.×解析：傷口護理文書記錄需回顧既往治療過程，以評估病情變化及治療效果。2.×解析：患者對疼痛的描述是主觀指標，但需詳細記錄，以評估疼痛變化及治療效果。3.×解析：患者的心理狀態(tài)影響治療依從性及效果，需重點記錄。4.×解析：傷口感染情況需結合體溫變化綜合評估。5.×解析：患者滿意度是護理質量的重要指標，需記錄。6.×解析：換藥過程需詳細記錄，包括操作步驟及患者反應。7.×解析：負壓引流裝置的連接情況直接影響引流效果，需記錄。8.√解析：患者過敏史是重要內容，需詳細記錄以避免用藥風險。9.×解析：患者對醫(yī)院環(huán)境的滿意度屬于主觀指標，但需記錄以改進服務。10.×解析：患者的感受是護理評估的重要部分，需記錄。四、簡答題答案與解析1.患者基本信息解析：患者基本信息是護理記錄的基礎，包括姓名、性別、年齡、身份證號、住院號、床位號、傷口發(fā)生時間及原因、既往病史及過敏史、聯系方式及家屬信息等。2.護理措施解析：護理措施包括換藥操作步驟、所用藥物及敷料種類、無菌操作執(zhí)行情況、患者配合程度及反應、傷口清潔及消毒方法等。3.護理效果評估解析：護理效果評估包括傷口愈合情況（大小、深度變化）、滲出液性質及量變化、疼痛程度變化（如VAS評分）、患者及家屬滿意度等。五、案例分析題答案與解析1.糖尿病足潰瘍護理記錄要點解析：案例中需重點記錄傷口基本情況（面積、深度、滲出液性質）