ICS03.080.01

CCSA10

1505

通遼市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB1505/T20—2024

醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理規(guī)范

Standardizedmanagementofagreementswithdesignatedmedical

institutionsformedicalsecurity

2024-08-19發(fā)布2024-09-19實(shí)施

通遼市市場(chǎng)監(jiān)督管理局??發(fā)布

DB1505/T20—2024

目次

前言..................................................................................II

1范圍................................................................................1

2規(guī)范性引用文件......................................................................1

3術(shù)語(yǔ)和定義..........................................................................1

4定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)及變更..............................................................1

5協(xié)議管理............................................................................1

附錄A（資料性）內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表................................4

附錄B（資料性）內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表................................6

附錄C（資料性）通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)變更申請(qǐng)表..........................8

附錄D（資料性）通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查通知書..........................................9

附錄E（資料性）通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查工作記錄（首頁(yè)）...............................10

附錄F（資料性）通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查現(xiàn)場(chǎng)反饋意見(jiàn)書.................................11

參考文獻(xiàn)..............................................................................12

I

DB1505/T20—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

本文件由通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心提出。

本文件由通遼市醫(yī)療保障局歸口。

本文件起草單位：通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心、通遼市市場(chǎng)檢驗(yàn)檢測(cè)中心。

本文件主要起草人：朱子波、李洪浩、高望、孫發(fā)、傅雅慧、張珉、王昕、薛紫薇、黃丹丹、魏相

怡、李曉博。

II

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醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)術(shù)語(yǔ)和定義、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)及變更、協(xié)議管理等內(nèi)容。

本文件適用于通遼市各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的規(guī)范。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)medicalInsurancedesignatedhospital

自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.2

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店medicalInsurancedesignatedpharmacy

自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店。

3.3

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)designatedmedicalInstitutions

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的統(tǒng)稱，簡(jiǎn)稱為“兩定機(jī)構(gòu)”。

4定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)及變更

4.1接收并審核醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)及變更業(yè)務(wù)材料。

4.2申請(qǐng)材料合格的，“兩定機(jī)構(gòu)”在國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)維護(hù)信息。

4.3新申請(qǐng)定點(diǎn)的，申請(qǐng)人填寫《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》（見(jiàn)附錄A）、《內(nèi)

蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表》（見(jiàn)附錄B）。申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更的，申請(qǐng)人填寫《醫(yī)

療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)變更申請(qǐng)表》（見(jiàn)附錄C）。

4.4經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料審核通過(guò)后，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在內(nèi)蒙古醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)

（/hallEnter/#/Index）上簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

1

DB1505/T20—2024

4.5經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成信息維護(hù)。

4.6工作準(zhǔn)則

4.6.1提交申報(bào)材料應(yīng)為該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作人員；

4.6.2醫(yī)藥機(jī)構(gòu)正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月；規(guī)范使用醫(yī)保智能監(jiān)管進(jìn)銷存管理模塊；配備符合要求的智能

場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)；

4.6.3定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)為即時(shí)辦結(jié)業(yè)務(wù)；

4.6.4醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重大信息變更的，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)，向通遼市各級(jí)醫(yī)

療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交變更申請(qǐng)；其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書面告知。

5協(xié)議管理

5.1管理類型

包括日常核查、專項(xiàng)核查、重點(diǎn)核查、智能監(jiān)控。

5.2核查方式

包括網(wǎng)絡(luò)方式、實(shí)地方式、書面方式、電信方式。

5.3核查內(nèi)容

5.3.1繳費(fèi)單位和個(gè)人申報(bào)的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)是否符合國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定，是否按

時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

5.3.2享受醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)待遇的個(gè)人是否符合資格和條件；單位或個(gè)人是否存在冒領(lǐng)、騙取及

重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)待遇情況；

5.3.3醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)是否符合政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議。

5.4核查過(guò)程

5.4.1醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)分析

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保信息平臺(tái)篩查出的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核、分析；

根據(jù)核查工作需要，調(diào)取篩查數(shù)據(jù)，包括但不限于醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，藥品、醫(yī)用耗材

的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)等；對(duì)異常數(shù)據(jù)的審核情況及時(shí)做好相應(yīng)記錄，審核后做出審核意見(jiàn)；

對(duì)進(jìn)一步核查的，提出核查建議，確定具體方案。

5.4.2實(shí)地核查

核查工作開始前填寫《通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查通知書》（見(jiàn)附錄D）并送達(dá)被核查對(duì)象，

告知核查的相關(guān)內(nèi)容、要求、方法和需要準(zhǔn)備的資料等事項(xiàng)，特殊情況下也可以不事先告知。

檢查時(shí)，需2人以上（含2人）工作人員，出示證件。

2

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查詢各類相關(guān)材料、憑證并詳細(xì)填寫《通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查工作記錄》（見(jiàn)附錄E），

對(duì)核查中存在違規(guī)行為進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋并下達(dá)《通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查現(xiàn)場(chǎng)反饋意見(jiàn)書》（見(jiàn)附錄F）。

5.4.3對(duì)存在違反協(xié)議規(guī)定行為處理

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員核對(duì)違規(guī)行為及涉及的醫(yī)療保障基金。

將核查結(jié)果告知被核查對(duì)象。

被核查對(duì)象拒不整改的可移送醫(yī)療保障行政部門依法處理。

將相關(guān)材料歸檔。

5.5工作要求

5.5.1遇到重大事項(xiàng)，要及時(shí)進(jìn)行報(bào)告并實(shí)行逐級(jí)報(bào)告制度。

5.5.2應(yīng)對(duì)參保人的數(shù)據(jù)信息保密，不得泄露任何信息，嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)和制度。

5.5.3受理申請(qǐng)/核對(duì)材料時(shí)，可能出現(xiàn)材料完整性、有效性、真實(shí)性問(wèn)題；數(shù)據(jù)分析和實(shí)施核查時(shí)，

可能出現(xiàn)準(zhǔn)確性、全面性、合規(guī)性問(wèn)題。

5.5.4建立持續(xù)改進(jìn)工作機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理日常開展情況，適時(shí)開展自我評(píng)

價(jià)，持續(xù)改進(jìn)，提升管理效能。

3

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附錄A

（資料性）

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表見(jiàn)表A.1。

表A.1內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

注冊(cè)地址

注冊(cè)面積建筑面積

姓名聯(lián)系方式

法定代表人

身份證號(hào)

姓名聯(lián)系方式

主要負(fù)責(zé)人

身份證號(hào)

姓名聯(lián)系方式

實(shí)際控制人

身份證號(hào)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立時(shí)間醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)

許可證有效期開始日期

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證日期

許可證有效期截止日期

執(zhí)業(yè)地址行政區(qū)劃執(zhí)業(yè)地址

服務(wù)對(duì)象診療科目

編制床位數(shù)實(shí)際開放床位數(shù)

收費(fèi)等級(jí)醫(yī)療用房性質(zhì)

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表A.1內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表(續(xù)）

銀行賬號(hào)銀行開戶行

是否配有專（兼）職醫(yī)保管理人員

是否設(shè)有內(nèi)部醫(yī)保管理部門

是否具有醫(yī)保管理、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)信息管理、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)

是否設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)

是否建立進(jìn)銷存信息系統(tǒng)

是否建立門診信息系統(tǒng)

是否建立住院信息系統(tǒng)

高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱

醫(yī)生

衛(wèi)生技

護(hù)士

術(shù)人員

藥師

構(gòu)成

醫(yī)技

合計(jì)

已設(shè)主要管理制度、臺(tái)賬名稱

聯(lián)系人固話

聯(lián)系人姓名

聯(lián)系人手機(jī)號(hào)

申請(qǐng)日期年月日

本單位承諾：所有上述填報(bào)的資料全部真實(shí)、完整、合法、有效，如因違反上述承

諾造成的任何后果或不良影響，本單位一律自行承擔(dān)責(zé)任。

單位承諾法定代表人簽字：?jiǎn)挝还拢?/p>

年月日

5

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附錄B

（資料性）

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表見(jiàn)表B.1。

表B.1內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表

零售藥店名稱

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

姓名聯(lián)系方式

法定代表人

身份證號(hào)

姓名聯(lián)系方式

主要負(fù)責(zé)人

身份證號(hào)

姓名聯(lián)系方式

實(shí)際控制人

身份證號(hào)

藥品經(jīng)營(yíng)許可證證號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)

發(fā)證日期有效期截止日期

經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)濟(jì)類型

經(jīng)營(yíng)范圍

注冊(cè)地址

倉(cāng)庫(kù)地址

營(yíng)業(yè)地址行政區(qū)劃經(jīng)營(yíng)藥品品種

藥店負(fù)責(zé)人姓名

醫(yī)保目錄內(nèi)藥品數(shù)量

藥店負(fù)責(zé)人手機(jī)號(hào)

是否配有專（兼）職醫(yī)保管理人員

6

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表B.1內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表(續(xù)）

是否具備與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度

是否建立藥品進(jìn)銷存信息系統(tǒng)

是否設(shè)立醫(yī)保/非醫(yī)保專區(qū)，并有明確標(biāo)示

是否經(jīng)營(yíng)中藥飲片

是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)

執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)中藥師

從業(yè)藥師從業(yè)中藥師

其他藥師藥師總?cè)藬?shù)

已設(shè)主要管理制度、工作臺(tái)

賬名稱

本單位承諾：所有上述填報(bào)的資料全部真實(shí)、完整、合法、有效，如因違反上述承諾

造成的任何后果或不良影響，本單位一律自行承擔(dān)責(zé)任。

法定代表人簽字：?jiǎn)挝还拢?/p>

單位承諾

年月日

7

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附錄C

（資料性）

通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)變更申請(qǐng)表

通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)變更申請(qǐng)表見(jiàn)表C.1。

表C.1通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)變更申請(qǐng)表

定點(diǎn)編號(hào)機(jī)構(gòu)全稱

機(jī)構(gòu)類型醫(yī)保等級(jí)

定點(diǎn)標(biāo)識(shí)變更內(nèi)容

法人代表負(fù)責(zé)人身份證號(hào)碼

聯(lián)系人聯(lián)系電話

單位詳細(xì)地址

變更前項(xiàng)目狀態(tài)

變更后項(xiàng)目狀態(tài)

變更原因

所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)

(申請(qǐng)單位印章）

（印章）

法人代表簽字________

年月日年月日

說(shuō)明：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型為醫(yī)院或藥店；醫(yī)保等級(jí)為一級(jí)（甲、乙、丙、蒙中醫(yī)），二級(jí)（甲、乙、丙、蒙中醫(yī)），三級(jí)

（甲、乙、丙、蒙中醫(yī)），定點(diǎn)藥店；定點(diǎn)標(biāo)識(shí)為正常或取消；變更內(nèi)容為下拉選項(xiàng)選擇相應(yīng)的變更業(yè)務(wù)。

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附錄D

（資料性）

通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查通知書

［］第號(hào)

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金使

用監(jiān)督管理辦法》《通遼市醫(yī)療保險(xiǎn)核查實(shí)施細(xì)則》以及其他有關(guān)法律規(guī)定，決定派、等人，從

年月日起對(duì)你單位年月日至年月日期間的涉及醫(yī)療保障基金有關(guān)情況進(jìn)

行核查。屆時(shí)請(qǐng)按下列要求接受檢查，如實(shí)反映情況，提供有關(guān)資料。

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

1．核查的內(nèi)容：

2．核查的要求：

3．核查的方式：①網(wǎng)絡(luò)核查②實(shí)地核查

③問(wèn)詢核查④書面核查

4．需要準(zhǔn)備的資料：

（印章）

年月日

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附錄E

（資料性）

通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查工作記錄（首頁(yè)）

核查時(shí)間：年月日

核查地點(diǎn)：

被核查對(duì)象信息：

核查人員：記錄人：記錄時(shí)間：

工作記錄：

被核查對(duì)象簽字：核查人員簽名：

備注：工作記錄應(yīng)記錄核查過(guò)程、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及所涉及的憑證等資料。

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