2025年內(nèi)科住院醫(yī)師心力衰竭找答案(題庫版)患者男性，68歲，因“活動后氣促3年，加重伴夜間不能平臥1周”入院。既往有高血壓病史15年，最高血壓180/100mmHg，未規(guī)律服藥；2型糖尿病史8年，口服二甲雙胍0.5gtid；吸煙史30年，20支/日，已戒5年。查體：T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP155/95mmHg，半臥位，頸靜脈充盈，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率102次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，肝肋下3cm，質(zhì)韌，輕壓痛，雙下肢中度凹陷性水腫。NT-proBNP5800pg/mL（參考值＜300），心電圖示快速性心房顫動，心室率102次/分，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV；心臟超聲：左室舒張末內(nèi)徑62mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）32%，二尖瓣反流（中度），左房內(nèi)徑45mm，室間隔厚度12mm。問題1：該患者心力衰竭的主要類型及依據(jù)是？A.射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭（HFpEF），LVEF＞50%B.射血分?jǐn)?shù)中間范圍心力衰竭（HFmrEF），LVEF40%-49%C.射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭（HFrEF），LVEF＜40%D.急性失代償性心力衰竭，病程＜1個月正確答案：C解析：患者LVEF32%（＜40%），符合HFrEF診斷標(biāo)準(zhǔn)。病程3年，此次為慢性心衰急性加重，非新發(fā)急性心衰（D錯誤）。HFmrEF定義為LVEF40%-49%（B錯誤），HFpEF需LVEF≥50%（A錯誤）。問題2：患者心尖部收縮期雜音最可能的病因是？A.高血壓性心臟病導(dǎo)致二尖瓣環(huán)擴(kuò)大B.糖尿病心肌病引起乳頭肌功能不全C.缺血性心肌病致二尖瓣葉缺血D.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全正確答案：A解析：患者有長期高血壓病史，未規(guī)律控制，左室擴(kuò)大（左室舒張末內(nèi)徑62mm）可導(dǎo)致二尖瓣環(huán)擴(kuò)大，引起相對性二尖瓣關(guān)閉不全（功能性反流），雜音向左腋下傳導(dǎo)符合二尖瓣反流特點(diǎn)。糖尿病心肌病以心肌間質(zhì)纖維化為主（B錯誤）；心電圖ST段壓低提示心肌缺血，但無明確心肌梗死病史，缺血性二尖瓣反流多為節(jié)段性乳頭肌功能障礙（C錯誤）；風(fēng)濕性心臟病多有瓣膜增厚、鈣化，超聲未提示（D錯誤）。問題3：患者目前容量負(fù)荷過重的最直接證據(jù)是？A.NT-proBNP5800pg/mLB.雙肺底濕啰音+雙下肢水腫C.頸靜脈充盈+肝大D.半臥位呼吸正確答案：B解析：容量負(fù)荷過重的臨床表現(xiàn)包括肺循環(huán)淤血（濕啰音）和體循環(huán)淤血（下肢水腫），二者同時存在直接提示全心衰竭。NT-proBNP升高反映心衰嚴(yán)重程度，但非容量負(fù)荷的直接體征（A錯誤）；頸靜脈充盈、肝大是體循環(huán)淤血表現(xiàn)（C不全面）；半臥位是呼吸困難的代償體位（D非直接證據(jù)）。問題4：患者入院后首要的治療措施是？A.靜脈注射呋塞米40mgB.口服沙庫巴曲纈沙坦50mgbidC.皮下注射低分子肝素0.4mLqdD.口服美托洛爾緩釋片11.875mgqd正確答案：A解析：患者存在急性肺淤血（夜間不能平臥、雙肺濕啰音）和體循環(huán)淤血（下肢水腫），需優(yōu)先利尿減輕容量負(fù)荷。沙庫巴曲纈沙坦用于慢性心衰穩(wěn)定期，急性失代償期慎用（B錯誤）；患者房顫需抗凝，但非首要（C錯誤）；β受體阻滯劑在急性心衰發(fā)作期可能抑制心肌收縮，需待病情穩(wěn)定后起始（D錯誤）。問題5：患者經(jīng)呋塞米靜脈注射后尿量增加，但3天后出現(xiàn)乏力、腹脹，血鉀3.1mmol/L（正常3.5-5.0），首選處理是？A.口服氯化鉀緩釋片1gtidB.靜脈補(bǔ)鉀3g（濃度＜0.3%）C.加用螺內(nèi)酯20mgqdD.停用呋塞米，換用托拉塞米正確答案：C解析：患者長期使用袢利尿劑（呋塞米）易導(dǎo)致低鉀血癥，聯(lián)合醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）可減少鉀流失，同時螺內(nèi)酯是HFrEF“新四聯(lián)”（SGLT2i+ARNI/ACEI/ARB+β受體阻滯劑+MRA）的組成部分，可改善預(yù)后?？诜a(bǔ)鉀（A）需長期維持，靜脈補(bǔ)鉀（B）適用于嚴(yán)重低鉀（＜2.5mmol/L或有癥狀）；換用托拉塞米（D）仍為袢利尿劑，無法解決低鉀根本問題。問題6：患者病情穩(wěn)定后（LVEF34%，NT-proBNP1200pg/mL），需啟動的核心藥物組合是？A.沙庫巴曲纈沙坦+美托洛爾+螺內(nèi)酯+達(dá)格列凈B.依那普利+比索洛爾+氫氯噻嗪+恩格列凈C.地高辛+胺碘酮+呋塞米+二甲雙胍D.纈沙坦+阿替洛爾+吲達(dá)帕胺+格列美脲正確答案：A解析：2023年HFSA指南推薦HFrEF患者使用“新四聯(lián)”治療：①SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈）；②ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）或ACEI/ARB；③β受體阻滯劑（美托洛爾）；④MRA（螺內(nèi)酯）。依那普利（ACEI）可替代ARNI，但氫氯噻嗪為噻嗪類利尿劑，非核心治療（B錯誤）；地高辛僅用于控制房顫心室率或改善癥狀，非一線（C錯誤）；阿替洛爾為非選擇性β受體阻滯劑，不推薦用于心衰（D錯誤）。問題7：患者合并房顫，CHA?DS?-VASc評分5分（男性+年齡≥65+高血壓+糖尿病+心衰），需選擇的抗凝方案是？A.華法林（INR2.0-3.0）B.達(dá)比加群110mgbidC.利伐沙班15mgqdD.阿哌沙班5mgbid正確答案：D解析：CHA?DS?-VASc≥2分（男性）需抗凝，患者評分5分（高卒中風(fēng)險），優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥（NOAC）。阿哌沙班在HFrEF患者中證據(jù)充分（AMULET試驗），且無需調(diào)整劑量（CrCl＞25mL/min）。達(dá)比加群110mgbid適用于出血風(fēng)險高或CrCl30-50mL/min（患者未提示腎功能不全，可選150mgbid，但選項無）；利伐沙班15mgqd用于CrCl15-50mL/min（B、C錯誤）；華法林需頻繁監(jiān)測INR，非首選（A錯誤）。問題8：患者治療3個月后門診隨訪，訴活動耐量明顯改善（NYHA心功能Ⅱ級），LVEF升至40%，NT-proBNP800pg/mL，下一步調(diào)整方案是？A.停用達(dá)格列凈（已改善）B.增加沙庫巴曲纈沙坦至目標(biāo)劑量（200mgbid）C.停用螺內(nèi)酯（血鉀4.2mmol/L）D.減少美托洛爾劑量（心率58次/分）正確答案：B解析：慢性心衰藥物需滴定至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量以改善預(yù)后。沙庫巴曲纈沙坦起始50mgbid，可逐步增至200mgbid（需監(jiān)測血壓、腎功能）。SGLT2抑制劑需長期使用（A錯誤）；螺內(nèi)酯在血鉀正常范圍內(nèi)（3.5-5.0）應(yīng)維持（C錯誤）；β受體阻滯劑目標(biāo)心率55-60次/分，58次/分無需減量（D錯誤）。問題9：患者2年后因“突發(fā)呼吸困難2小時”急診，伴咳粉紅色泡沫痰，BP200/110mmHg，雙肺滿布濕啰音，心尖部可聞及奔馬律。此時禁用的藥物是？A.嗎啡3mg靜脈注射B.毛花苷丙0.4mg靜脈注射C.硝酸甘油5μg/min靜脈泵入D.美托洛爾2.5mg靜脈注射正確答案：D解析：急性左心衰（肺水腫）需快速降低心臟前后負(fù)荷，嗎啡（鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管）、毛花苷丙（控制房顫心室率）、硝酸甘油（擴(kuò)靜脈）均為一線治療。β受體阻滯劑（美托洛爾）在急性心衰發(fā)作期可抑制心肌收縮，加重低心輸出量，屬禁忌（D錯誤）。問題10：關(guān)于射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭（HFpEF）的描述，錯誤的是？A.多見于老年女性，合并高血壓、肥胖B.LVEF≥50%，但存在左室舒張功能障礙C.治療以控制血壓、減輕容量負(fù)荷為主D.SGLT2抑制劑對HFpEF無明確獲益正確答案：D解析：EMPEROR-Preserved和DELIVER試驗證實(shí)，SGLT2抑制劑（如恩格列凈、達(dá)格列凈）可降低HFpEF患者的心血管死亡和心衰住院風(fēng)險，2023指南推薦用于HFpEF。其余選項均正確（A、B、C）。問題11：患者教育中，需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容不包括？A.每日固定時間測量體重（晨起空腹）B.限制鈉鹽攝入（＜3g/日）C.癥狀緩解后可自行停用利尿劑D.出現(xiàn)下肢水腫加重或夜間陣發(fā)性呼吸困難需及時就診正確答案：C解析：利尿劑需根據(jù)容量狀態(tài)調(diào)整，自行停用可能導(dǎo)致容量反跳，加重心衰。其余均為患者教育重點(diǎn)（A、B、D正確）。問題12：男性，55歲，擴(kuò)張型心肌病病史5年，LVEF28%，規(guī)律使用沙庫巴曲纈沙坦200mgbid、美托洛爾47.5mgqd、螺內(nèi)酯20mgqd、達(dá)格列凈10mgqd，仍有活動后氣促（NYHAⅢ級），NT-proBNP2500pg/mL。下一步治療可考慮？A.加用地高辛0.125mgqdB.換用卡托普利25mgtidC.增加美托洛爾至95mgqdD.停用達(dá)格列凈，換用格列齊特正確答案：A解析：對于優(yōu)化“新四聯(lián)”治療后仍有癥狀的HFrEF患者，可加用地高辛改善癥狀和運(yùn)動耐量（DIG試驗）。ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）優(yōu)于ACEI（卡托普利），無需更換（B錯誤）；美托洛爾已達(dá)目標(biāo)劑量（47.5mg為琥珀酸美托洛爾目標(biāo)劑量），無需增加（C錯誤）；SGLT2抑制劑需長期使用（D錯誤）。問題13：女性，72歲，高血壓30年，糖尿病10年，因“雙下肢水腫1個月”就診，活動后氣促不明顯，LVEF58%，E/e'14（正常＜8），NT-proBNP1200pg/mL。最可能的診斷是？A.HFrEFB.HFmrEFC.HFpEFD.右心衰竭（孤立性）正確答案：C解析：患者LVEF≥50%（58%），存在舒張功能障礙（E/e'升高），NT-proBNP升高，符合HFpEF診斷。右心衰竭多由左心衰繼發(fā)，孤立性右心衰少見（D錯誤）。問題14：急性心衰患者使用左西孟旦的主要機(jī)制是？A.抑制磷酸二酯酶Ⅲ，增加cAMPB.結(jié)合心肌肌鈣蛋白C，增強(qiáng)收縮力同時擴(kuò)張血管C.激活β1受體，增加心肌收縮力D.阻斷AT1受體，減少水鈉潴留正確答案：B解析：左西孟旦通過鈣增敏作用（結(jié)合肌鈣蛋白C）增強(qiáng)心肌收縮，同時激活A(yù)TP敏感鉀通道擴(kuò)張血管，不增加心肌耗氧。米力農(nóng)機(jī)制為抑制磷酸二酯酶（A錯誤）；多巴酚丁胺激活β1受體（C錯誤）；ARB阻斷A