溫州市中醫(yī)院「老年合理用藥」專項(xiàng)技能考核一、單選題（共10題，每題2分，共20分）1.某老年患者，78歲，診斷為高血壓病3級（很高危），既往有冠心病史。目前血壓控制不佳（180/95mmHg），藥師建議加用氨氯地平，該藥物最適宜的起始劑量是？A.5mg，每日1次B.10mg，每日1次C.2.5mg，每日1次D.20mg，每日1次2.老年糖尿病患者合并腎功能不全，空腹血糖控制不佳（9.5mmol/L），應(yīng)優(yōu)先選擇的降糖藥物是？A.格列美脲B.二甲雙胍C.瑞他格列凈D.拜唐蘋3.某老年患者，80歲，因心力衰竭使用呋塞米治療，近期出現(xiàn)低鉀血癥，藥師建議聯(lián)合補(bǔ)充鉀鹽，以下哪種鉀鹽最適用于老年人？A.氯化鉀緩釋片B.枸櫞酸鉀顆粒C.葡萄糖酸鉀注射液D.檸檬酸鉀4.老年患者長期服用阿司匹林（100mg，每日1次）預(yù)防心腦血管事件，近期出現(xiàn)黑便，應(yīng)首先考慮的檢查是？A.肝功能檢查B.腎功能檢查C.大便潛血試驗(yàn)D.血常規(guī)檢查5.某老年患者，76歲，因骨質(zhì)疏松癥使用阿侖膦酸鈉片（每周1次），用藥期間出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，最可能的原因是？A.藥物劑量不足B.藥物不良反應(yīng)（骨痛）C.依從性差D.診斷錯(cuò)誤6.老年患者合并多種慢性病，需長期服藥，以下哪種藥物組合最容易導(dǎo)致藥物相互作用？A.阿司匹林+硝苯地平B.氫氯噻嗪+二甲雙胍C.華法林+阿司匹林D.萘普生+依那普利7.某老年患者，82歲，因慢性阻塞性肺疾?。–OPD）使用沙丁胺醇?xì)忪F劑，每日使用次數(shù)超過2次，最可能的問題是？A.病情加重B.藥物耐藥性C.使用方法不當(dāng)D.需要更換長效制劑8.老年患者長期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）后出現(xiàn)胃部不適，藥師建議使用胃黏膜保護(hù)劑，以下哪種藥物最適宜？A.雷尼替丁B.奧美拉唑C.硫糖鋁D.氫氧化鋁9.某老年患者，75歲，因抑郁癥使用氟西汀治療，近期出現(xiàn)焦慮加重，最可能的原因是？A.藥物劑量不足B.藥物相互作用C.個(gè)體差異D.診斷錯(cuò)誤10.老年患者合并高血壓和糖尿病，應(yīng)優(yōu)先選擇的降壓藥物是？A.氫氯噻嗪B.美托洛爾C.氨氯地平D.卡托普利二、多選題（共5題，每題3分，共15分）1.老年患者長期服用華法林抗凝，以下哪些情況需要密切監(jiān)測INR？A.術(shù)后恢復(fù)期B.感染期間C.飲食結(jié)構(gòu)改變D.初始用藥階段E.孕期或哺乳期2.老年人使用利尿劑治療心力衰竭時(shí)，需要注意哪些不良反應(yīng)？A.低鉀血癥B.體位性低血壓C.腎功能惡化D.高尿酸血癥E.糖尿病惡化3.老年患者合并多種慢性病，用藥管理時(shí)需要重點(diǎn)關(guān)注哪些問題？A.藥物相互作用B.依從性差C.藥物不良反應(yīng)D.經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)E.診斷不明確4.老年人使用降糖藥物時(shí)，以下哪些情況需要謹(jǐn)慎？A.合并腎病B.合并肝功能不全C.嚴(yán)重感染D.甲狀腺功能亢進(jìn)E.長期使用糖皮質(zhì)激素5.老年人使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）時(shí)，以下哪些人群風(fēng)險(xiǎn)較高？A.腎功能不全者B.胃潰瘍病史者C.長期飲酒者D.合并使用抗凝藥者E.80歲以上高齡者三、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）1.患者，男性，78歲，因高血壓病長期服用氨氯地平（5mg，每日1次）+氫氯噻嗪（25mg，每日1次），近期出現(xiàn)踝部水腫、腎功能下降（肌酐110μmol/L），藥師建議調(diào)整方案，以下哪種調(diào)整最合理？A.增加氨氯地平劑量至10mgB.換用吲達(dá)帕胺替代氫氯噻嗪C.暫停氫氯噻嗪，加用螺內(nèi)酯D.加用阿托伐他汀預(yù)防心血管事件2.患者，女性，82歲，因骨質(zhì)疏松癥使用阿侖膦酸鈉（每周1次）+阿法骨化醇（0.25μg，每日1次），用藥3個(gè)月后出現(xiàn)持續(xù)關(guān)節(jié)疼痛，以下哪種處理最合理？A.增加阿侖膦酸鈉劑量B.換用雙膦酸鹽類藥物C.暫停阿侖膦酸鈉，加用對乙酰氨基酚D.檢查是否存在其他疾病（如關(guān)節(jié)炎）3.患者，男性，75歲，因慢性阻塞性肺疾?。–OPD）使用沙丁胺醇?xì)忪F劑（每日2次）+氟替卡松吸入劑（每日1次），近期出現(xiàn)呼吸困難加重，以下哪種處理最合理？A.增加沙丁胺醇使用頻率B.換用長效β2受體激動劑（如沙美特羅）C.加用茶堿類藥物D.調(diào)整氟替卡松劑量四、簡答題（共2題，每題5分，共10分）1.簡述老年人使用NSAIDs的主要風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施。2.簡述老年人使用華法林抗凝時(shí)，需要監(jiān)測哪些指標(biāo)及原因。五、論述題（1題，10分）論述老年人合并多種慢性病時(shí)，如何進(jìn)行用藥管理以減少藥物不良事件？答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：老年高血壓患者初始治療建議小劑量起始，避免血壓驟降風(fēng)險(xiǎn)。氨氯地平推薦起始劑量為2.5mg或5mg，每日1次，根據(jù)血壓反應(yīng)調(diào)整。2.B解析：老年糖尿病患者合并腎功能不全時(shí)，二甲雙胍是首選藥物（除非有禁忌），因其對腎功能影響小。3.A解析：老年人補(bǔ)鉀應(yīng)優(yōu)先選擇緩釋劑型，避免血鉀波動過大，氯化鉀緩釋片吸收平穩(wěn)。4.C解析：黑便提示上消化道出血，需立即檢查大便潛血以明確病因。5.B解析：阿侖膦酸鈉可引起骨痛、關(guān)節(jié)炎等不良反應(yīng)，需評估是否為藥物相關(guān)。6.C解析：華法林與阿司匹林合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需密切監(jiān)測INR。7.C解析：沙丁胺醇?xì)忪F劑每日使用超過2次提示控制不佳，需調(diào)整治療方案（如加用吸入性糖皮質(zhì)激素）。8.C解析：NSAIDs相關(guān)性胃損傷需使用黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁），減少胃酸損傷。9.A解析：氟西汀初始劑量可能不足導(dǎo)致焦慮等不良反應(yīng)，可考慮調(diào)整劑量或換藥。10.C解析：老年人合并高血壓和糖尿病，氨氯地平是首選降壓藥，具有良好心血管獲益。二、多選題答案與解析1.ABE解析：華法林需在術(shù)后恢復(fù)期、感染、孕期等高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段加強(qiáng)監(jiān)測。2.ABCD解析：利尿劑常見不良反應(yīng)包括低鉀、體位性低血壓、腎功能惡化、高尿酸和血糖升高。3.ABCE解析：多重用藥需關(guān)注相互作用、依從性、不良反應(yīng)和診斷準(zhǔn)確性。4.ABCE解析：上述情況均可能影響降糖藥物療效或增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。5.ABDE解析：高齡、腎功能不全、胃潰瘍、抗凝藥合用及長期飲酒均增加NSAIDs風(fēng)險(xiǎn)。三、案例分析題答案與解析1.B解析：氫氯噻嗪可能引起腎功能損害，換用吲達(dá)帕胺（保鉀利尿劑）可減少電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)。2.D解析：關(guān)節(jié)疼痛需排除其他疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，需進(jìn)一步檢查確診。3.B解析：COPD控制不佳需換用長效β2受體激動劑聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素。四、簡答題答案與解析1.NSAIDs主要風(fēng)險(xiǎn)：胃腸道出血、腎功能損害、心血管風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知障礙。預(yù)防措施：小劑量起始、監(jiān)測肝腎功能、避免與抗凝藥合用、優(yōu)先選擇選擇性COX-2抑制劑。2.華法林監(jiān)測指標(biāo)：INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）和凝血酶原時(shí)間（PT）。原因：INR反映抗凝效果，過高易出血，過低抗凝不足，需維持目標(biāo)范圍（如2.0-3.0）。五、論述題答案與解析用藥管理策略：1.評估用藥必要性：優(yōu)先選擇單一藥物或固定復(fù)方制劑，避免重復(fù)用藥。2.關(guān)注藥物相互作用：使用藥物相互作用篩查工具（如Micromedex），避免高風(fēng)險(xiǎn)組合。3.監(jiān)測不良反應(yīng)：重點(diǎn)觀察老年人常見問題（如跌倒