衢州市中醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用申報、審核與拒付處理案例題一、單選題（每題2分，共20題）1.衢州市中醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用申報中，以下哪項(xiàng)不屬于必須提交的材料？A.病歷復(fù)印件B.醫(yī)保卡復(fù)印件C.醫(yī)療費(fèi)用清單D.個人銀行卡賬號2.某患者因慢性病在衢州市中醫(yī)院多次住院，醫(yī)保報銷比例受到限制。以下哪種情況可能導(dǎo)致報銷比例降低？A.使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品B.住院天數(shù)超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)保賬戶余額充足D.醫(yī)生開具了必要的輔助檢查3.衢州市中醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用審核中，發(fā)現(xiàn)某患者使用了非醫(yī)保目錄的診療項(xiàng)目，以下哪種處理方式最符合規(guī)定？A.直接拒絕報銷B.與患者協(xié)商自行承擔(dān)費(fèi)用C.按比例報銷自費(fèi)部分D.要求患者提供額外證明材料4.某患者因意外受傷在衢州市中醫(yī)院住院治療，醫(yī)保拒付了部分費(fèi)用。以下哪種情況最可能導(dǎo)致拒付？A.醫(yī)保目錄外藥品使用B.住院時間符合規(guī)定C.醫(yī)?？ㄎ醇皶r充值D.醫(yī)生未開具處方5.衢州市中醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用申報中，以下哪項(xiàng)屬于特殊門診費(fèi)用？A.住院期間的治療費(fèi)用B.慢性病復(fù)診費(fèi)用C.門診手術(shù)費(fèi)用D.營養(yǎng)支持費(fèi)用6.某患者因慢性病需長期使用某藥品，衢州市中醫(yī)院醫(yī)保審核時要求提供病情證明。以下哪種證明材料最有效？A.自行打印的病歷記錄B.醫(yī)生開具的處方單C.醫(yī)保局出具的慢性病認(rèn)定書D.患者自行拍攝的檢查照片7.衢州市中醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用審核中，發(fā)現(xiàn)某患者使用了多個醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的藥品，以下哪種情況可能導(dǎo)致拒付？A.藥品屬于醫(yī)保目錄內(nèi)B.同時使用了不同醫(yī)?？–.住院時間符合規(guī)定D.醫(yī)生開具了必要的處方8.某患者因住院治療需使用醫(yī)保目錄外藥品，衢州市中醫(yī)院醫(yī)保審核時要求提供額外說明。以下哪種說明最符合規(guī)定？A.患者自行書寫的理由B.醫(yī)生填寫的醫(yī)療必要證明C.醫(yī)保局推薦的使用指南D.藥品廣告宣傳材料9.衢州市中醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用拒付處理中，以下哪種情況屬于合理拒付？A.患者未按處方用藥B.醫(yī)保賬戶余額不足C.醫(yī)生未及時提交申報材料D.藥品使用符合規(guī)定但超出報銷限額10.某患者因病情需要使用醫(yī)保目錄外診療項(xiàng)目，衢州市中醫(yī)院醫(yī)保審核時要求提供第三方機(jī)構(gòu)評估。以下哪種評估最有效？A.自行委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估B.醫(yī)保局指定的專家評估C.患者家屬簽字同意D.藥品廠商提供的評估報告二、多選題（每題3分，共10題）1.衢州市中醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用申報中，以下哪些材料屬于必須提交的？A.病歷復(fù)印件B.醫(yī)保卡復(fù)印件C.醫(yī)療費(fèi)用清單D.個人銀行卡賬號E.醫(yī)生簽名確認(rèn)單2.某患者因慢性病在衢州市中醫(yī)院多次住院，以下哪些因素可能導(dǎo)致報銷比例降低？A.住院天數(shù)超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)B.使用醫(yī)保目錄外藥品C.醫(yī)保賬戶余額不足D.醫(yī)生未及時提交申報材料E.醫(yī)保局政策調(diào)整3.衢州市中醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用審核中，以下哪些情況可能導(dǎo)致拒付？A.醫(yī)保目錄外藥品使用B.住院時間不符合規(guī)定C.醫(yī)?？ㄎ醇皶r充值D.醫(yī)生未開具處方E.患者未按處方用藥4.某患者因意外受傷在衢州市中醫(yī)院住院治療，以下哪些情況最可能導(dǎo)致拒付？A.醫(yī)保目錄外藥品使用B.住院時間符合規(guī)定C.醫(yī)?？ㄎ醇皶r充值D.醫(yī)生未開具處方E.患者未提供意外傷害證明5.衢州市中醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用申報中，以下哪些屬于特殊門診費(fèi)用？A.慢性病復(fù)診費(fèi)用B.門診手術(shù)費(fèi)用C.營養(yǎng)支持費(fèi)用D.住院期間的治療費(fèi)用E.急診搶救費(fèi)用6.某患者因慢性病需長期使用某藥品，衢州市中醫(yī)院醫(yī)保審核時要求提供病情證明。以下哪些證明材料最有效？A.醫(yī)生開具的處方單B.醫(yī)保局出具的慢性病認(rèn)定書C.自行打印的病歷記錄D.患者自行拍攝的檢查照片E.患者家屬簽字同意7.衢州市中醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用審核中，以下哪些情況可能導(dǎo)致拒付？A.同時使用了多個醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的藥品B.藥品屬于醫(yī)保目錄內(nèi)C.住院時間符合規(guī)定D.醫(yī)生未開具處方E.患者未按處方用藥8.某患者因住院治療需使用醫(yī)保目錄外藥品，衢州市中醫(yī)院醫(yī)保審核時要求提供額外說明。以下哪些說明最符合規(guī)定？A.醫(yī)生填寫的醫(yī)療必要證明B.患者自行書寫的理由C.醫(yī)保局推薦的使用指南D.藥品廣告宣傳材料E.第三方機(jī)構(gòu)評估報告9.衢州市中醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用拒付處理中，以下哪些情況屬于合理拒付？A.患者未按處方用藥B.醫(yī)保賬戶余額不足C.醫(yī)生未及時提交申報材料D.藥品使用符合規(guī)定但超出報銷限額E.醫(yī)保局政策調(diào)整10.某患者因病情需要使用醫(yī)保目錄外診療項(xiàng)目，衢州市中醫(yī)院醫(yī)保審核時要求提供第三方機(jī)構(gòu)評估。以下哪些評估最有效？A.醫(yī)保局指定的專家評估B.自行委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估C.患者家屬簽字同意D.藥品廠商提供的評估報告E.醫(yī)生填寫的醫(yī)療必要證明三、判斷題（每題2分，共10題）1.衢州市中醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用申報中，患者只需提交醫(yī)?？◤?fù)印件即可完成申報。（×）2.某患者因慢性病在衢州市中醫(yī)院多次住院，醫(yī)保報銷比例不受限制。（×）3.衢州市中醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用審核中，非醫(yī)保目錄的診療項(xiàng)目一律不予報銷。（×）4.某患者因意外受傷在衢州市中醫(yī)院住院治療，醫(yī)保拒付了部分費(fèi)用，屬于合理拒付。（√）5.衢州市中醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用申報中，特殊門診費(fèi)用無需提供額外證明材料。（×）6.某患者因慢性病需長期使用某藥品，衢州市中醫(yī)院醫(yī)保審核時無需提供病情證明。（×）7.衢州市中醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用審核中，同時使用了多個醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的藥品會導(dǎo)致拒付。（√）8.某患者因住院治療需使用醫(yī)保目錄外藥品，衢州市中醫(yī)院醫(yī)保審核時無需提供額外說明。（×）9.衢州市中醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用拒付處理中，患者可自行申請復(fù)核。（√）10.某患者因病情需要使用醫(yī)保目錄外診療項(xiàng)目，衢州市中醫(yī)院醫(yī)保審核時無需提供第三方機(jī)構(gòu)評估。（×）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述衢州市中醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用申報的流程。答案要點(diǎn)：-患者就診時出示醫(yī)?？?。-醫(yī)生開具處方并完成治療。-收費(fèi)處生成醫(yī)療費(fèi)用清單。-患者提交醫(yī)?？ā⑸矸葑C、費(fèi)用清單等材料。-醫(yī)保辦審核通過后結(jié)算。2.簡述衢州市中醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用拒付處理的基本流程。答案要點(diǎn)：-醫(yī)保辦發(fā)現(xiàn)拒付情況后，通知患者。-患者可申請復(fù)核，提供相關(guān)證明材料。-醫(yī)保局審核復(fù)核申請。-最終結(jié)果通知患者。3.簡述衢州市中醫(yī)院特殊門診費(fèi)用的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。答案要點(diǎn)：-慢性病復(fù)診費(fèi)用。-門診手術(shù)費(fèi)用。-營養(yǎng)支持費(fèi)用。-需提供醫(yī)保局認(rèn)定證明。4.簡述衢州市中醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用審核中常見的拒付原因。答案要點(diǎn)：-非醫(yī)保目錄藥品或診療項(xiàng)目。-住院時間不符合規(guī)定。-醫(yī)?？ㄎ醇皶r充值。-醫(yī)生未開具處方或處方不規(guī)范。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.案例：患者張某因慢性病在衢州市中醫(yī)院多次住院，醫(yī)保報銷比例較低。張某認(rèn)為自己的病情符合醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)，但醫(yī)保辦審核后拒絕提高報銷比例。張某對此提出異議，要求復(fù)核。請分析可能的原因及處理方式。答案要點(diǎn)：-可能原因：住院天數(shù)超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)、使用了非醫(yī)保目錄藥品、醫(yī)保賬戶余額不足等。-處理方式：-醫(yī)保辦重新審核，確認(rèn)是否存在政策違規(guī)。-若存在合理訴求，可按規(guī)定調(diào)整報銷比例。-若不符合規(guī)定，需向患者解釋清楚。2.案例：患者李某因意外受傷在衢州市中醫(yī)院住院治療，醫(yī)保拒付了部分自費(fèi)藥品費(fèi)用。李某認(rèn)為自己的病情需要使用這些藥品，要求醫(yī)院提供第三方機(jī)構(gòu)評估。請分析可能的原因及處理方式。答案要點(diǎn)：-可能原因：藥品屬于非醫(yī)保目錄、使用劑量或頻率不合理。-處理方式：-醫(yī)院可要求醫(yī)保局指定的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估。-若評估結(jié)果支持使用，可按規(guī)定報銷。-若不符合規(guī)定，需向患者解釋清楚。答案與解析一、單選題1.D2.B3.A4.A5.B6.C7.B8.B9.D10.B二、多選題1.ABCD2.ABE3.ABD4.ACD5.ABC6.BC7.ABDE8.AB9.ACD10.AE三、判斷題1.×2.×3.×4.√5.×6.×7.√8.×9.√10.×四、簡答題1.答案要點(diǎn)：患者就診時出示醫(yī)保卡，醫(yī)生開具處方并完成治療，收費(fèi)處生成醫(yī)療費(fèi)用清單，患者提交醫(yī)?？?、身份證、費(fèi)用清單等材料，醫(yī)保辦審核通過后結(jié)算。2.答案要點(diǎn)：醫(yī)保辦發(fā)現(xiàn)拒付情況后通知患者，患者可申請復(fù)核并提供相關(guān)證明材料，醫(yī)保局審核復(fù)核申請，最終結(jié)果通知患者。3.答案要點(diǎn)：慢性病復(fù)診費(fèi)用、門診手術(shù)費(fèi)用、營養(yǎng)支持費(fèi)用，需提供醫(yī)保局認(rèn)定證明。4.答案要點(diǎn)：非醫(yī)保目錄藥品或診療項(xiàng)目、住院時間不符合規(guī)定、醫(yī)?？ㄎ醇皶r充值、醫(yī)生未開具處