宿遷市中醫(yī)院疑難病例監(jiān)測考核一、單選題（每題2分，共20題）1.宿遷地區(qū)某患者，女，65歲，長期咳嗽伴活動后氣短3年，近1個(gè)月加重，胸片示右下肺片狀陰影，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血?dú)夥治龅脱跹Y。最可能的診斷是？A.肺結(jié)核B.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重C.肺癌伴阻塞性肺炎D.塵肺病2.患者男，45歲，宿遷某工廠工人，因反復(fù)右膝疼痛伴晨僵3年入院。查體：右膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（+），血沉65mm/h，類風(fēng)濕因子陽性。最可能的診斷是？A.骨性關(guān)節(jié)炎B.強(qiáng)直性脊柱炎C.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎D.化膿性關(guān)節(jié)炎3.患者女，58歲，宿遷本地居民，因突發(fā)右上腹痛伴黃疸2天入院。查體：皮膚鞏膜黃染，肝肋下2cm，Murphy征（+）。肝功能示ALT1200U/L，總膽紅素62μmol/L。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.肝炎后肝硬化C.膽管結(jié)石伴膽管炎D.胰頭癌4.患者男，72歲，宿遷農(nóng)村老人，因“意識模糊伴尿失禁1天”入院。既往有高血壓、糖尿病史。查體：BP180/95mmHg，血糖16.5mmol/L，雙側(cè)巴賓斯基征（+）。最可能的診斷是？A.腦出血B.腦梗死C.腦膜感染D.糖尿病高滲性昏迷5.患者女，30歲，宿遷孕婦，孕32周，因“陰道流血流液伴腹痛”入院。胎心140次/分，宮口開大2cm。最可能的診斷是？A.胎膜早破B.先兆流產(chǎn)C.胎盤早剝D.不全流產(chǎn)6.患者男，50歲，宿遷某企業(yè)高管，因“反復(fù)腰痛伴左下肢麻木半年”入院。MRI示腰椎間盤突出癥，壓迫S1神經(jīng)根。最可能的診斷是？A.腰椎骨質(zhì)增生B.腰椎管狹窄癥C.腰椎間盤突出癥D.腰椎結(jié)核7.患者女，25歲，宿遷教師，因“發(fā)熱伴皮疹1周”入院。查體：體溫38.5℃，軀干散在斑丘疹，肝脾腫大。血常規(guī)示白細(xì)胞12×10^9/L，中性粒細(xì)胞80%。最可能的診斷是？A.病毒性感冒B.傷寒C.急性白血病D.皮膚過敏8.患者男，40歲，宿遷漁民，因“左下肢腫脹伴疼痛3天”入院。查體：左下肢凹陷性水腫，皮溫升高，血管雜音（+）。最可能的診斷是？A.下肢靜脈曲張B.深靜脈血栓形成C.股動脈瘤D.動脈栓塞9.患者女，60歲，宿遷居民，因“咳嗽帶血絲伴體重下降2月”入院。胸片示右上肺結(jié)節(jié)，直徑1.5cm，邊緣毛糙。最可能的診斷是？A.肺結(jié)核B.肺良性腫瘤C.肺癌D.肺真菌病10.患者男，35歲，宿遷司機(jī)，因“突發(fā)心悸伴頭暈1天”入院。心電圖示房顫，心率160次/分。最可能的診斷是？A.竇性心動過速B.室上性心動過速C.房顫D.心臟傳導(dǎo)阻滯二、多選題（每題3分，共10題）11.患者女，28歲，宿遷孕婦，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎兒心臟異常，超聲提示室間隔缺損?？赡艿牟∫虬ǎ緼.葉酸缺乏B.染色體異常C.孕期病毒感染D.藥物影響E.遺傳因素12.患者男，65歲，宿遷農(nóng)民，因“反復(fù)低熱伴盜汗1年”入院。查體：體重減輕5kg，肝肋下1cm，脾肋下1cm。血沉50mm/h，PPD試驗(yàn)（+）?？赡艿脑\斷是？A.肺結(jié)核B.淋巴瘤C.肝癌D.慢性骨髓炎E.結(jié)核性胸膜炎13.患者女，45歲，宿遷教師，因“頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)2天”入院。查體：水平眼震，惡心嘔吐。前庭功能檢查示壺腹嵴功能異常?？赡艿脑\斷是？A.周圍性眩暈B.中樞性眩暈C.腦血管病D.藥物性眩暈E.梅尼埃病14.患者男，50歲，宿遷工人，因“皮膚紫癜伴牙齦出血1周”入院。查體：雙下肢散在瘀點(diǎn)瘀斑，血小板計(jì)數(shù)20×10^9/L?？赡艿脑\斷是？A.特發(fā)性血小板減少性紫癜B.白血病C.肝硬化D.彌散性血管內(nèi)凝血E.脾亢15.患者女，55歲，宿遷居民，因“反復(fù)腹痛伴黑便3天”入院。查體：貧血貌，腸鳴音亢進(jìn)。大便潛血（+），胃鏡示食管胃底靜脈曲張?？赡艿脑\斷是？A.肝硬化B.消化性潰瘍C.門脈高壓性胃病D.胃癌E.膽道疾病16.患者男，30歲，宿遷程序員，因“突發(fā)呼吸困難伴胸痛1小時(shí)”入院。查體：心尖搏動減弱，雙肺呼吸音減低。胸片示主動脈夾層?？赡艿奈ｋU(xiǎn)因素包括？A.高血壓B.動脈粥樣硬化C.遺傳因素D.主動脈瓣病變E.肥厚型心肌病17.患者女，40歲，宿遷銷售員，因“關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵1月”入院。血常規(guī)示白細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白升高?？赡艿脑\斷是？A.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎B.強(qiáng)直性脊柱炎C.痛風(fēng)D.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎E.風(fēng)濕免疫病18.患者男，60歲，宿遷退休干部，因“意識模糊伴肢體震顫1周”入院。查體：體溫36.5℃，脈搏68次/分，雙上肢靜止性震顫，肌張力增高?？赡艿脑\斷是？A.帕金森病B.肝性腦病C.腦血管病D.藥物副作用E.甲狀腺功能亢進(jìn)19.患者女，25歲，宿遷學(xué)生，因“發(fā)熱伴咳嗽伴腹瀉3天”入院。查體：咽部充血，雙肺呼吸音粗。大便培養(yǎng)示志賀菌陽性?？赡艿脑\斷是？A.細(xì)菌性痢疾B.流行性感冒C.肺炎鏈球菌肺炎D.風(fēng)疹E.病毒腸炎20.患者男，70歲，宿遷老人，因“意識障礙伴尿潴留2天”入院。查體：BP150/90mmHg，血糖25mmol/L，雙下肢水腫。可能的診斷是？A.腦血管病B.糖尿病酮癥酸中毒C.腦積水D.尿路感染E.心力衰竭三、案例分析題（每題10分，共5題）21.患者女，65歲，宿遷居民，因“反復(fù)發(fā)作性胸痛3年，加重伴氣短1天”入院。既往有高血壓、冠心病史。查體：BP130/80mmHg，心率88次/分，雙肺呼吸音清晰。心電圖示ST段抬高。（1）最可能的診斷是什么？（2）下一步該做什么檢查？（3）治療首選方案是什么？22.患者男，45歲，宿遷漁民，因“突發(fā)右上腹痛伴寒戰(zhàn)高熱2天”入院。查體：體溫39℃，右上腹壓痛（+），Murphy征（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例80%。（1）最可能的診斷是什么？（2）需要與哪些疾病鑒別？（3）緊急處理措施有哪些？23.患者女，30歲，宿遷孕婦，孕28周，因“陰道流血流液伴腹痛”入院。胎心140次/分，宮口開大2cm。（1）最可能的診斷是什么？（2）緊急處理措施有哪些？（3）產(chǎn)后需要重點(diǎn)關(guān)注哪些問題？24.患者男，50歲，宿遷工人，因“反復(fù)咳嗽伴咳痰帶血1年”入院。胸片示右下肺塊影，邊緣毛糙。吸煙史20年。（1）最可能的診斷是什么？（2）需要做什么檢查來確診？（3）治療首選方案是什么？25.患者女，55歲，宿遷居民，因“皮膚紫癜伴牙齦出血1周”入院。查體：雙下肢散在瘀點(diǎn)瘀斑，血小板計(jì)數(shù)20×10^9/L。（1）最可能的診斷是什么？（2）需要與哪些疾病鑒別？（3）治療首選藥物是什么？答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：患者長期咳嗽伴活動后氣短，胸片示右下肺片狀陰影，血?dú)夥治龅脱跹Y，符合COPD急性加重的典型表現(xiàn)。宿遷地區(qū)工業(yè)污染較重，COPD患病率較高。2.C解析：患者中年女性，長期關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵，類風(fēng)濕因子陽性，符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。宿遷地區(qū)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率較普通人群高。3.C解析：右上腹痛伴黃疸，Murphy征（+），肝功能異常，符合膽管結(jié)石伴膽管炎的診斷。宿遷地區(qū)膽道疾病發(fā)病率較高，可能與飲食習(xí)慣有關(guān)。4.A解析：老年高血壓患者突發(fā)意識模糊伴神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征（巴賓斯基征），高度懷疑腦出血。宿遷地區(qū)腦出血發(fā)病率較高，可能與高血壓控制不佳有關(guān)。5.C解析：孕婦孕期陰道流血流液伴腹痛，胎心正常，宮口開大，符合胎盤早剝的診斷。胎盤早剝是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，宿遷地區(qū)需加強(qiáng)監(jiān)測。6.C解析：中年男性，腰痛伴神經(jīng)根受壓癥狀，MRI證實(shí)腰椎間盤突出，符合診斷。宿遷地區(qū)腰椎間盤突出癥發(fā)病率較高，與職業(yè)相關(guān)。7.B解析：發(fā)熱伴皮疹、肝脾腫大，血常規(guī)示白細(xì)胞升高，符合傷寒的診斷。宿遷地區(qū)傷寒散發(fā)病例仍需警惕。8.B解析：下肢腫脹伴皮溫升高、血管雜音，符合深靜脈血栓形成的診斷。漁民職業(yè)久坐，深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)較高。9.C解析：咳嗽帶血絲、體重下降，肺結(jié)節(jié)邊緣毛糙，符合肺癌的診斷。宿遷地區(qū)肺癌發(fā)病率逐年上升。10.C解析：突發(fā)心悸伴心電圖房顫，符合房顫的診斷。高血壓是房顫的重要危險(xiǎn)因素，宿遷地區(qū)高血壓患病率高。二、多選題答案與解析11.A,B,C,E解析：胎兒室間隔缺損的病因包括葉酸缺乏、染色體異常、病毒感染和遺傳因素。藥物影響較少見。12.A,B,E解析：低熱、盜汗、體重減輕、肝脾腫大，PPD試驗(yàn)陽性，符合肺結(jié)核、淋巴瘤和結(jié)核性胸膜炎的診斷。慢性骨髓炎和肝癌可能性較低。13.A,E解析：水平眼震、惡心嘔吐，前庭功能檢查異常，符合周圍性眩暈和梅尼埃病的診斷。中樞性眩暈和腦血管病需進(jìn)一步檢查排除。14.A,B,C,D解析：皮膚紫癜伴牙齦出血，血小板減少，符合特發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病、肝硬化（脾亢）和彌散性血管內(nèi)凝血的診斷。尿路感染可能性較低。15.A,C,D解析：反復(fù)腹痛伴黑便，食管胃底靜脈曲張，符合肝硬化、門脈高壓性胃病和胃癌的診斷。消化性潰瘍和膽道疾病需鑒別。16.A,B,C,D,E解析：主動脈夾層的危險(xiǎn)因素包括高血壓、動脈粥樣硬化、遺傳因素、主動脈瓣病變和肥厚型心肌病。17.A,B,D,E解析：關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵，血常規(guī)異常，符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕免疫病的診斷。痛風(fēng)可能性較低。18.A,B,C,D解析：意識模糊伴肢體震顫，靜止性震顫，肌張力增高，符合帕金森病、肝性腦病、腦血管病和藥物副作用的診斷。甲狀腺功能亢進(jìn)需排除。19.A,B,C解析：發(fā)熱伴咳嗽伴腹瀉，咽部充血，大便培養(yǎng)陽性，符合細(xì)菌性痢疾、流行性感冒和肺炎鏈球菌肺炎的診斷。風(fēng)疹和病毒腸炎可能性較低。20.A,B,E解析：意識障礙伴尿潴留，血糖升高，雙下肢水腫，符合腦血管病、糖尿病酮癥酸中毒和心力衰竭的診斷。腦積水、尿路感染需鑒別。三、案例分析題答案與解析21.（1）診斷：急性前壁心肌梗死。解析：患者有高血壓、冠心病史，突發(fā)胸痛伴心電圖ST段抬高，符合急性心肌梗死的診斷。（2）檢查：心臟標(biāo)志物（肌鈣蛋白）、心電圖動態(tài)監(jiān)測、心臟超聲、冠狀動脈造影。解析：心臟標(biāo)志物可確診心肌梗死，動態(tài)心電圖可評估病情變化，心臟超聲可評估心臟功能，冠狀動脈造影可明確病變情況。（3）治療：抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝治療（肝素）、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑。解析：急性心肌梗死治療需快速開通梗死血管，同時(shí)控制危險(xiǎn)因素。22.（1）診斷：急性膽囊炎。解析：右上腹痛伴寒戰(zhàn)高熱，Murphy征（+），白細(xì)胞升高，符合急性膽囊炎的診斷。（2）鑒別：膽管結(jié)石、胰腺炎、肝膿腫。解析：需與膽管結(jié)石（可能伴膽管炎）、急性胰腺炎（腹痛向背部放射）、肝膿腫（肝區(qū)壓痛明顯）鑒別。（3）處理：禁食水、靜脈補(bǔ)液、抗生素治療（如頭孢類）、必要時(shí)手術(shù)干預(yù)。解析：急性膽囊炎需早期抗感染，嚴(yán)重者需手術(shù)治療。23.（1）診斷：難免流產(chǎn)。解析：孕婦孕期陰道流血流液伴腹痛，宮口開大，符合難免流產(chǎn)的診斷。（2）處理：保胎治療（黃體酮）、臥床休息、必要時(shí)清宮手術(shù)。解析：難免流產(chǎn)需根據(jù)孕周和患者情況決定治療方案。（3）關(guān)注：產(chǎn)后出血、感染、胎膜殘留。解析：難免流產(chǎn)產(chǎn)后需密切觀察，預(yù)防并發(fā)癥。24.（1）診斷：中央型肺癌（可能性大）。解析：咳嗽帶血絲、體重下降，肺結(jié)節(jié)邊緣毛糙，吸煙史，符合肺癌的診斷。（2）檢查：胸部CT增強(qiáng)、支氣管鏡、病理活檢。解析：CT可明確病灶情況，支