池州市中醫(yī)院疑難病例討論考核一、案例分析題（每題15分，共2題）1.案例分析：老年重癥肺炎合并多器官功能衰竭題目：患者，男性，78歲，池州市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民。主訴“發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難5天”。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史20年，吸煙史40年（40支/天），2型糖尿病10年，高血壓病史15年。5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫39.2℃），咳嗽，咳少量黃白色膿痰，伴氣喘、胸悶。自行口服“頭孢克肟膠囊”3天，癥狀無(wú)緩解，遂來(lái)我院急診。查體：T39.0℃，P120次/分，R28次/分，BP150/90mmHg。神志清，半臥位，呼吸急促，口唇發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音及哮鳴音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部膨隆，肝肋下2cm，脾未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC21.5×10?/L，中性粒細(xì)胞占比85%；血?dú)夥治鰌H7.30，PaO?48mmHg，PaCO?65mmHg；D-二聚體>1000μg/L。影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺彌漫性斑片狀陰影，伴肺不張，右側(cè)胸腔少量積液。問(wèn)題：（1）該患者的初步診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（2）立即需要采取哪些治療措施？（3）若患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及急性腎損傷（AKI），如何進(jìn)一步處理？2.案例分析：妊娠期高血壓并發(fā)HELLP綜合征題目：患者，女性，30歲，池州市某企業(yè)職工。孕38周+3天，因“頭痛、視物模糊、右上腹疼痛3天”入院。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史?，F(xiàn)G2P1，產(chǎn)檢時(shí)血壓正常。3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，伴惡心、嘔吐，未予重視。近2天自覺(jué)右上腹疼痛，伴乏力、食欲不振。查體：T37.5℃，P96次/分，R20次/分，BP160/110mmHg。神志清，雙瞳等大等圓，對(duì)光反射靈敏。鞏膜輕度黃染，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹部平坦，肝肋下2.5cm，脾未觸及，右上腹壓痛（+），反跳痛（-），Murphy征（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)Hb85g/L，PLT28×10?/L；肝功能ALT158U/L，AST132U/L，LDH1560U/L；腎功能Cr132μmol/L，BUN18mmol/L；凝血功能PT18秒，APTT45秒。尿常規(guī)蛋白（++）。影像學(xué)檢查：B超示肝內(nèi)回聲增強(qiáng)，包膜光整，膽囊壁增厚。問(wèn)題：（1）該患者的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（2）立即需要采取哪些治療措施？（3）若患者出現(xiàn)HELLP綜合征并發(fā)癥（如腦出血、腎衰竭），如何緊急處理？二、選擇題（每題2分，共20題）1.關(guān)于老年重癥肺炎合并多器官功能衰竭的治療，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是？A.高流量鼻導(dǎo)管氧療可改善低氧血癥B.應(yīng)盡早使用廣譜抗生素，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整C.若出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，應(yīng)盡早行有創(chuàng)機(jī)械通氣D.腎功能衰竭時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制液體入量，避免透析E.應(yīng)關(guān)注血糖波動(dòng)，必要時(shí)使用胰島素控制血糖2.慢性阻塞性肺疾病患者出現(xiàn)急性加重時(shí)，以下哪項(xiàng)治療不推薦？A.短效β?受體激動(dòng)劑霧化吸入B.糖皮質(zhì)激素吸入C.長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑替代短效藥物D.合理使用抗生素（需明確感染證據(jù)）E.大劑量茶堿類(lèi)藥物解痙平喘3.妊娠期高血壓并發(fā)HELLP綜合征時(shí)，以下哪項(xiàng)治療不適用？A.解痙藥物（硫酸鎂）B.降壓治療（首選拉貝洛爾）C.適時(shí)終止妊娠D.大劑量糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟E.保守治療，無(wú)需干預(yù)血小板減少4.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者機(jī)械通氣的目標(biāo)潮氣量應(yīng)控制在？A.6-8mL/kg（平臺(tái)壓≤30cmH?O）B.8-10mL/kg（平臺(tái)壓≤35cmH?O）C.10-12mL/kg（平臺(tái)壓≤40cmH?O）D.12-15mL/kg（平臺(tái)壓≤45cmH?O）E.15-20mL/kg（平臺(tái)壓≤50cmH?O）5.老年重癥肺炎患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，以下最可能的病因是？A.腦血管意外B.代謝性腦?。ㄈ绺哐恰⒌外c血癥）C.膿毒癥性腦病D.藥物中毒（如鎮(zhèn)靜劑過(guò)量）E.腦炎6.妊娠期高血壓患者血壓控制目標(biāo)應(yīng)低于？A.140/90mmHgB.150/100mmHgC.160/110mmHgD.170/110mmHgE.180/110mmHg7.COPD患者出現(xiàn)急性加重，若血?dú)夥治鯬aCO?>50mmHg，應(yīng)警惕？A.呼吸性堿中毒B.呼吸性酸中毒C.代謝性酸中毒D.代謝性堿中毒E.乳酸酸中毒8.HELLP綜合征患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，首選治療是？A.地西泮靜脈注射B.丙戊酸鈉口服C.氯硝西泮肌肉注射D.苯妥英鈉靜脈注射E.甘露醇脫水治療9.老年肺炎患者出現(xiàn)急性腎損傷，最可能的原因是？A.腎前性因素（如脫水、心衰）B.腎后性因素（如尿路梗阻）C.腎性因素（如急性間質(zhì)性腎炎）D.感染性休克E.以上均可能10.妊娠期高血壓患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血，提示病情進(jìn)展為？A.先兆子癇B.子癇C.HELLP綜合征D.腦出血E.腎衰竭11.ARDS患者出現(xiàn)頑固性低氧血癥，可考慮？A.高頻震蕩通氣B.肺復(fù)張手法C.氣道壓力釋放通氣（APRV）D.以上均適用E.持續(xù)低潮氣量通氣12.老年肺炎患者使用糖皮質(zhì)激素的指征是？A.伴明顯全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）B.機(jī)械通氣時(shí)間>48小時(shí)C.免疫功能低下（如糖尿病、COPD）D.以上均適用E.僅用于GOLDD級(jí)患者13.HELLP綜合征患者血小板<30×10?/L，應(yīng)緊急？A.輸注血小板B.大劑量糖皮質(zhì)激素C.血液透析D.終止妊娠E.靜脈注射免疫球蛋白14.COPD患者急性加重伴呼吸衰竭，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的禁忌證包括？A.嚴(yán)重低氧血癥（PaO?<50mmHg）B.意識(shí)障礙C.氣道分泌物過(guò)多D.嚴(yán)重腹脹E.心率>120次/分15.妊娠期高血壓患者出現(xiàn)HELLP綜合征，首選治療是？A.硫酸鎂B.降壓藥C.糖皮質(zhì)激素D.輸血E.終止妊娠16.老年肺炎患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，以下哪項(xiàng)治療不推薦？A.呼吸機(jī)輔助通氣B.液體管理（限制入量）C.肺保護(hù)性通氣策略D.長(zhǎng)期高碳酸血癥通氣E.肺表面活性物質(zhì)治療17.HELLP綜合征患者出現(xiàn)腎衰竭，最可能的原因是？A.腎血管痙攣B.腎小管壞死C.感染性休克D.膿毒癥E.以上均可能18.COPD患者急性加重，若血?dú)夥治鰌H<7.25，應(yīng)警惕？A.代謝性堿中毒B.代謝性酸中毒C.呼吸性堿中毒D.呼吸性酸中毒E.乳酸酸中毒19.妊娠期高血壓患者出現(xiàn)HELLP綜合征，若血小板持續(xù)下降，可能需要？A.大劑量糖皮質(zhì)激素B.血液透析C.輸血D.肝素抗凝E.終止妊娠20.老年肺炎患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，若氧合指數(shù)<150mmHg，應(yīng)？A.盡快行有創(chuàng)機(jī)械通氣B.持續(xù)低流量吸氧C.肺復(fù)張手法D.高流量鼻導(dǎo)管氧療E.液體管理三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述老年重癥肺炎合并多器官功能衰竭的早期預(yù)警指標(biāo)。2.簡(jiǎn)述妊娠期高血壓并發(fā)HELLP綜合征的病理生理機(jī)制。3.簡(jiǎn)述ARDS患者機(jī)械通氣的肺保護(hù)性策略。4.簡(jiǎn)述COPD患者急性加重期的治療原則。5.簡(jiǎn)述HELLP綜合征的終止妊娠指征。答案與解析一、案例分析題1.老年重癥肺炎合并多器官功能衰竭（1）初步診斷：-急性細(xì)菌性肺炎（社區(qū)獲得性）-慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重-2型糖尿病-高血壓病-急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）（根據(jù)柏林標(biāo)準(zhǔn)：PaO?/FiO?<200mmHg，且需機(jī)械通氣）-感染性休克（血壓下降，心率增快，外周灌注不足）-腎功能衰竭（AKI，血肌酐升高）鑒別診斷：-病毒性肺炎（如流感病毒、冠狀病毒）-肺栓塞（需排除）-肺部腫瘤合并感染-心源性肺水腫（需排除）（2）立即治療措施：-抗感染：根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇廣譜抗生素，初始可選用美羅培南或頭孢吡肟聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（如阿奇霉素）。-氧療：高流量鼻導(dǎo)管氧療（5-10L/min）或無(wú)創(chuàng)通氣（若意識(shí)清醒）。若氧合仍差，需氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣。-液體管理：限制液體入量（<20mL/kg·h），必要時(shí)利尿（呋塞米）。-血管活性藥物：若血壓<90mmHg，可使用去甲腎上腺素。-血糖控制：持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)胰島素治療。-營(yíng)養(yǎng)支持：靜脈營(yíng)養(yǎng)（早期經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)）。（3）ARDS及AKI進(jìn)一步處理：-ARDS：-肺保護(hù)性通氣（潮氣量6-8mL/kg，平臺(tái)壓≤30cmH?O）。-肺復(fù)張手法（每周2-3次）。-肺表面活性物質(zhì)（僅適用于新生兒，成人不常規(guī)使用）。-AKI：-嚴(yán)格控制液體入量，必要時(shí)血液凈化（血液透析或血液濾過(guò)）。-腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（如依那普利）謹(jǐn)慎使用。2.妊娠期高血壓并發(fā)HELLP綜合征（1）診斷：妊娠期高血壓并發(fā)HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）。鑒別診斷：-肝炎（病毒性或藥物性）-膿毒癥伴肝損害-腎病綜合征-腦血管意外（2）立即治療措施：-解痙：硫酸鎂（首劑4g靜脈滴注，后續(xù)1-2g/h維持）。-降壓：拉貝洛爾或硝苯地平（避免使用肼屈嗪）。-終止妊娠：若孕周≥34周，需盡快終止妊娠（剖宮產(chǎn)優(yōu)先）。若孕周<34周，需權(quán)衡母胎風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)提前終止。-輸血：若Hb<70g/L，可輸注紅細(xì)胞懸液。-保肝：肝素抗凝（慎用，需監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)）。（3）HELLP綜合征并發(fā)癥處理：-腦出血：立即降低顱內(nèi)壓（甘露醇），控制血壓，必要時(shí)去骨瓣減壓。-腎衰竭：血液透析。-HELLP復(fù)發(fā)：腎上腺皮質(zhì)激素（氫化可的松）。二、選擇題1.D（需明確感染證據(jù)）2.C（長(zhǎng)效藥物僅用于維持治療）3.E（需根據(jù)血小板情況決定）4.A5.B6.A7.B8.A9.A10.B11.D12.D13.A14.E15.E16.D17.A18.B19.E20.A三、簡(jiǎn)答題1.老年重癥肺炎合并多器官功能衰竭的早期預(yù)警指標(biāo)：-意識(shí)改變（嗜睡、煩躁）-血壓下降（>20/10mmHg下降）-心率>120次/分-呼吸頻率>30次/分或低氧血癥（PaO?/FiO?<300）-尿量減少（<0.5mL/kg·h）-白細(xì)胞升高或降低，血小板減少2.妊娠期高血壓并發(fā)HELLP綜合征的病理生理：-血管內(nèi)皮損傷（胎盤(pán)血管病理性血栓形成）-溶血（補(bǔ)體激活導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞）-肝酶升高（肝細(xì)胞損傷）-血小板減少（巨核細(xì)胞破壞）3.ARDS患者機(jī)械通氣的肺保護(hù)性策略：-低潮氣量（6-8mL/kg）-限制平臺(tái)