蕪湖市人民醫(yī)院治療記錄核查考核一、單選題（每題2分，共20題）1.蕪湖市人民醫(yī)院治療記錄核查工作中，以下哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的基本要求？A.及時(shí)性B.完整性C.保密性D.趣味性2.患者張某，住院期間醫(yī)囑開具了“頭孢呋辛鈉0.75g，靜脈滴注，每日一次”，藥師審核時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物用法不當(dāng)，應(yīng)優(yōu)先采取哪種措施？A.直接拒絕醫(yī)囑B.與醫(yī)生溝通并要求修改C.直接執(zhí)行醫(yī)囑D.向護(hù)士說(shuō)明即可3.病歷中“主訴”的書寫要求是？A.時(shí)間+癥狀+部位B.癥狀+部位+伴隨癥狀C.時(shí)間+癥狀+治療過(guò)程D.癥狀+部位+治療結(jié)果4.以下哪項(xiàng)不屬于病歷中“現(xiàn)病史”的內(nèi)容？A.發(fā)病時(shí)間B.診療經(jīng)過(guò)C.既往病史D.個(gè)人史5.蕪湖市人民醫(yī)院規(guī)定，搶救記錄應(yīng)何時(shí)完成書寫？A.搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)B.搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)C.搶救過(guò)程中D.搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)6.醫(yī)囑單中“遵醫(yī)囑”的表述是否規(guī)范？A.規(guī)范，但需醫(yī)生簽名確認(rèn)B.不規(guī)范，應(yīng)明確具體醫(yī)囑內(nèi)容C.規(guī)范，無(wú)需醫(yī)生簽名D.不規(guī)范，應(yīng)改為“按醫(yī)囑”7.病歷中“出院小結(jié)”的書寫主體是誰(shuí)？A.主治醫(yī)師B.護(hù)士長(zhǎng)C.住院醫(yī)師D.患者本人8.蕪湖市人民醫(yī)院對(duì)“手術(shù)記錄”的書寫要求中，以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A.手術(shù)名稱需明確B.手術(shù)時(shí)間需精確到分鐘C.術(shù)中出血量需記錄D.可省略手術(shù)器械清單9.病歷中“護(hù)理記錄”的簽名要求是？A.護(hù)士長(zhǎng)簽名B.當(dāng)班護(hù)士簽名C.主治醫(yī)師簽名D.護(hù)理部主任簽名10.醫(yī)囑執(zhí)行單中，以下哪項(xiàng)需雙人核對(duì)？A.靜脈輸液醫(yī)囑B.口服藥醫(yī)囑C.注射藥醫(yī)囑D.化療醫(yī)囑二、多選題（每題3分，共10題）1.蕪湖市人民醫(yī)院病歷書寫中，以下哪些屬于“知情同意書”的必備內(nèi)容？A.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)B.治療方案C.醫(yī)療費(fèi)用D.患者簽名2.病歷中“病程記錄”的書寫頻率要求是？A.病情變化時(shí)需及時(shí)記錄B.每日至少記錄一次C.手術(shù)前后需重點(diǎn)記錄D.無(wú)特殊情況下可省略3.蕪湖市人民醫(yī)院對(duì)“處方點(diǎn)評(píng)”的要求包括哪些？A.濫用抗生素的情況B.藥物相互作用問題C.處方格式不規(guī)范D.患者過(guò)敏史未注明4.病歷中“會(huì)診記錄”的書寫要點(diǎn)包括？A.會(huì)診時(shí)間B.會(huì)診目的C.會(huì)診意見D.主治醫(yī)師簽名5.醫(yī)囑單中“臨時(shí)醫(yī)囑”的有效時(shí)間通常是？A.24小時(shí)內(nèi)B.48小時(shí)內(nèi)C.直至醫(yī)生取消D.搶救時(shí)立即生效6.蕪湖市人民醫(yī)院對(duì)“體溫單”的填寫要求包括？A.體溫曲線需連續(xù)B.生命體征需每日測(cè)量C.特殊情況需備注說(shuō)明D.可涂改體溫?cái)?shù)據(jù)7.病歷中“入院記錄”的書寫內(nèi)容通常包括？A.患者基本信息B.現(xiàn)病史C.既往史D.體格檢查結(jié)果8.醫(yī)囑執(zhí)行單中，以下哪些情況需重點(diǎn)關(guān)注？A.高危藥品醫(yī)囑B.長(zhǎng)期用藥醫(yī)囑C.需特殊儲(chǔ)存的藥品D.患者過(guò)敏史相關(guān)藥物9.蕪湖市人民醫(yī)院對(duì)“手術(shù)麻醉記錄”的書寫要求是？A.麻醉藥物用量需精確B.麻醉風(fēng)險(xiǎn)需詳細(xì)描述C.手術(shù)過(guò)程需全程記錄D.可省略麻醉醫(yī)師簽名10.病歷中“出院小結(jié)”的審核流程包括？A.主治醫(yī)師審核B.護(hù)士長(zhǎng)審核C.醫(yī)務(wù)科審核D.患者確認(rèn)三、判斷題（每題2分，共20題）1.蕪湖市人民醫(yī)院規(guī)定，危急值報(bào)告需在5分鐘內(nèi)完成。（×）2.病歷中“醫(yī)囑單”可由護(hù)士代為簽名。（×）3.病歷書寫中，錯(cuò)字可用劃線法更正，無(wú)需注明。（×）4.蕪湖市人民醫(yī)院要求，所有病歷均需電子化管理。（√）5.病歷中“手術(shù)記錄”的書寫需由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同完成。（√）6.護(hù)理記錄中，生命體征測(cè)量結(jié)果可由患者自行填寫。（×）7.醫(yī)囑執(zhí)行單中，臨時(shí)醫(yī)囑可由實(shí)習(xí)生開具。（×）8.病歷中“知情同意書”無(wú)需患者配偶簽字（若適用）。（×）9.蕪湖市人民醫(yī)院規(guī)定，搶救記錄需在搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)完成。（×）10.病歷中“出院小結(jié)”可由實(shí)習(xí)生代為書寫。（×）11.醫(yī)囑單中“長(zhǎng)期醫(yī)囑”的有效時(shí)間至少為24小時(shí)。（√）12.病歷書寫中，主訴需簡(jiǎn)潔明了，一般不超過(guò)20字。（×）13.手術(shù)記錄中，手術(shù)器械清單可省略。（×）14.病歷中“病程記錄”需按時(shí)間順序書寫。（√）15.醫(yī)囑執(zhí)行單中，藥品批號(hào)需核對(duì)準(zhǔn)確。（√）16.病歷中“護(hù)理記錄”可由未參與患者護(hù)理的護(hù)士填寫。（×）17.蕪湖市人民醫(yī)院要求，所有病歷需存檔至少3年。（√）18.病歷書寫中，日期可使用模糊表述（如“今天”“明天”）。（×）19.醫(yī)囑單中，處方量需符合醫(yī)院規(guī)定。（√）20.病歷中“會(huì)診記錄”無(wú)需注明會(huì)診醫(yī)師職稱。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述蕪湖市人民醫(yī)院對(duì)“危急值報(bào)告”的處理流程。2.病歷書寫中，“現(xiàn)病史”和“既往史”的區(qū)別是什么？3.蕪湖市人民醫(yī)院對(duì)“醫(yī)囑執(zhí)行單”的審核要點(diǎn)有哪些？4.病歷中“手術(shù)記錄”的關(guān)鍵要素有哪些？5.如何避免病歷書寫中的法律風(fēng)險(xiǎn)？五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者李某，因“突發(fā)胸痛”入院，值班醫(yī)師開具了“阿司匹林腸溶片300mg，口服，每日一次”的醫(yī)囑。藥師審核時(shí)發(fā)現(xiàn)該藥物劑量過(guò)大，且患者有胃潰瘍病史。請(qǐng)分析并給出處理建議。2.患者王某，術(shù)后需長(zhǎng)期使用“鹽酸嗎啡緩釋片”，病歷中“用藥說(shuō)明”未注明注意事項(xiàng)（如便秘、呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)）。請(qǐng)分析該病歷可能存在的法律問題并提出改進(jìn)措施。答案與解析一、單選題答案1.D2.B3.B4.C5.A6.B7.A8.D9.B10.D二、多選題答案1.ABD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ACD6.ACD7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABC三、判斷題答案1.×2.×3.×4.√5.√6.×7.×8.×9.×10.×11.√12.×13.×14.√15.√16.×17.√18.×19.√20.×四、簡(jiǎn)答題答案1.危急值報(bào)告處理流程：-醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)危急值后需立即通知臨床醫(yī)師。-臨床醫(yī)師需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（如5分鐘）處理并記錄。-相關(guān)人員需在系統(tǒng)或記錄單上簽字確認(rèn)。-醫(yī)務(wù)科定期審核危急值報(bào)告情況。2.現(xiàn)病史與既往史的區(qū)別：-現(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療經(jīng)過(guò)，包括起病時(shí)間、癥狀、治療等。-既往史：指患者既往的健康狀況、疾病史、手術(shù)史、過(guò)敏史等。3.醫(yī)囑執(zhí)行單審核要點(diǎn)：-醫(yī)囑是否與病歷一致。-藥品劑量、用法是否規(guī)范。-高危藥品需重點(diǎn)核對(duì)。-執(zhí)行者簽名是否清晰。4.手術(shù)記錄關(guān)鍵要素：-手術(shù)名稱、時(shí)間、地點(diǎn)。-手術(shù)過(guò)程及術(shù)中情況。-術(shù)中出血量、輸血情況。-術(shù)后注意事項(xiàng)。5.避免病歷法律風(fēng)險(xiǎn)的措施：-書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。-避免主觀臆斷，以客觀事實(shí)為依據(jù)。-知情同意書需患者或家屬簽字。-危急值報(bào)告需規(guī)范處理。五、案例分析題答案1.處理建議：-藥師應(yīng)與值班醫(yī)師溝通，建議調(diào)整劑量（如改為100mg/次）。