南京市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)技能考核一、單選題（共10題，每題2分，共20分）1.重癥患者使用呼吸機(jī)時(shí)，若出現(xiàn)自主呼吸與呼吸機(jī)不同步，最可能的原因是？A.呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)B.患者意識清醒但呼吸肌疲勞C.呼吸道分泌物過多D.呼吸機(jī)管路漏氣2.以下哪項(xiàng)指標(biāo)最能反映重癥患者液體復(fù)蘇是否充分？A.中心靜脈壓（CVP）B.尿量C.心率D.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）3.重癥患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時(shí)，首選的治療措施是？A.高頻通氣B.無創(chuàng)正壓通氣C.高流量氧療D.液體復(fù)蘇改善氧合4.院內(nèi)獲得性感染（HAI）中，以下哪種病原體最常見？A.銅綠假單胞菌B.糞腸球菌C.金黃色葡萄球菌D.結(jié)核分枝桿菌5.重癥患者使用血管活性藥物時(shí)，若血壓持續(xù)升高但心率過快，應(yīng)首先考慮？A.減少藥物劑量B.加用β受體阻滯劑C.快速利尿D.檢查是否存在容量不足6.重癥患者出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查中最典型的指標(biāo)是？A.血小板計(jì)數(shù)減少B.凝血酶原時(shí)間（PT）延長C.纖維蛋白原水平降低D.以上都是7.重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)，以下哪種藥物屬于苯二氮?類藥物？A.芬太尼B.依托咪酯C.地西泮D.瑞芬太尼8.重癥患者發(fā)生急性腎損傷（AKI）時(shí)，最敏感的早期指標(biāo)是？A.血肌酐（Cr）升高B.尿量減少C.腎小球?yàn)V過率（eGFR）下降D.尿鈉排泄率升高9.重癥患者機(jī)械通氣時(shí)，若血?dú)夥治鲲@示PaCO?降低但pH正常，提示？A.呼吸過淺B.呼吸過快C.通氣量不足D.代謝性酸中毒10.重癥患者營養(yǎng)支持時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)首選的途徑是？A.靜脈輸注B.胃造瘺C.腸道內(nèi)營養(yǎng)管D.口服喂養(yǎng)二、多選題（共5題，每題3分，共15分）1.重癥患者使用呼吸機(jī)時(shí)，可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的風(fēng)險(xiǎn)因素包括？A.意識障礙B.呼吸道分泌物過多C.氣道濕化不足D.呼吸機(jī)管路污染E.早期活動(dòng)不足2.重癥患者發(fā)生膿毒癥休克時(shí)，治療措施包括？A.快速液體復(fù)蘇B.應(yīng)用血管活性藥物C.抗生素治療D.限制液體入量E.控制體溫3.重癥患者使用血管活性藥物時(shí)，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括？A.高血壓B.心動(dòng)過緩C.腎灌注不足D.組織氧供改善E.心力衰竭4.重癥患者機(jī)械通氣時(shí)，可能導(dǎo)致呼吸性堿中毒的原因包括？A.呼吸過快B.呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置過高C.代謝性酸中毒D.氣道阻塞E.呼吸肌疲勞5.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，需要注意的并發(fā)癥包括？A.胃潴留B.吸入性肺炎C.腸道菌群失調(diào)D.營養(yǎng)不良E.高血糖三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.重癥患者使用呼吸機(jī)時(shí)，ARDS患者應(yīng)優(yōu)先使用高PEEP策略。（×）2.重癥患者發(fā)生急性腎損傷時(shí)，早期使用祥利尿劑可改善預(yù)后。（×）3.重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)，阿片類藥物應(yīng)避免用于有呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)的患者。（√）4.重癥患者液體復(fù)蘇時(shí)，晶體液比膠體液更適合用于早期復(fù)蘇。（√）5.重癥患者機(jī)械通氣時(shí)，肺保護(hù)性通氣策略的核心是避免肺泡過度膨脹。（√）6.重癥患者發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)，輸注新鮮冰凍血漿（FFP）是首選治療。（×）7.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分（NRS2002）是常用的評估工具。（√）8.重癥患者使用血管活性藥物時(shí)，去甲腎上腺素首選用于感染性休克。（√）9.重癥患者機(jī)械通氣時(shí)，ARDS患者應(yīng)避免使用低潮氣量策略。（×）10.重癥患者發(fā)生VAP時(shí)，早期篩查和預(yù)防措施包括口腔護(hù)理和氣囊壓力監(jiān)測。（√）四、簡答題（共3題，每題5分，共15分）1.簡述重癥患者機(jī)械通氣時(shí)肺保護(hù)性通氣策略的要點(diǎn)。2.簡述重癥患者發(fā)生膿毒癥休克時(shí)，液體復(fù)蘇的“三小時(shí)目標(biāo)”和“六小時(shí)目標(biāo)”。3.簡述重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證和禁忌證。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：某患者，男性，65歲，因“急性重癥肺炎伴呼吸衰竭”入院。入院時(shí)血?dú)夥治觯簆H7.25，PaCO?65mmHg，PaO?48mmHg，HCO??24mmol/L?；颊咭呀邮軞夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣，但自主呼吸仍較強(qiáng)勁。問題：（1）該患者是否存在呼吸機(jī)不同步？如何處理？（2）若患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，應(yīng)采取哪些預(yù)防措施？案例2：某患者，女性，78歲，因“多發(fā)傷伴休克”入院。入院時(shí)血壓70/45mmHg，心率120次/分，尿量0.5mL/(kg·h)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐200μmol/L，乳酸2.5mmol/L。問題：（1）該患者是否需要液體復(fù)蘇？若需要，應(yīng)首選哪種液體？（2）若患者出現(xiàn)急性腎損傷，應(yīng)采取哪些治療措施？答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：呼吸機(jī)不同步多因管路漏氣導(dǎo)致，此時(shí)患者自主呼吸與呼吸機(jī)送氣不同步，表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力。其他選項(xiàng)也可能導(dǎo)致呼吸機(jī)問題，但漏氣是最常見原因。2.B解析：尿量是反映液體復(fù)蘇是否充分的敏感指標(biāo)，尤其在心功能正常的患者中。CVP和PCWP需結(jié)合臨床綜合判斷，心率變化滯后于液體復(fù)蘇效果，而尿量更直觀。3.C解析：ARDS首選高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)正壓通氣（NIV），以改善氧合。高頻通氣主要用于新生兒或特殊重癥患者。4.C解析：院內(nèi)獲得性感染中，金黃色葡萄球菌是最常見的病原體，尤其與導(dǎo)管相關(guān)感染。其他選項(xiàng)雖常見，但葡萄球菌在ICU中占比最高。5.B解析：血壓高心率快提示交感神經(jīng)興奮，可能因藥物劑量過高或容量負(fù)荷過重。加用β受體阻滯劑可降低心率，改善組織灌注。6.D解析：DIC時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查多見血小板減少、PT延長、纖維蛋白原降低等指標(biāo)，故以上均典型。7.C解析：地西泮屬于苯二氮?類藥物，用于鎮(zhèn)靜。芬太尼和瑞芬太尼為阿片類藥物，依托咪酯為靜脈麻醉藥。8.B解析：尿量減少是AKI最早期表現(xiàn)，血肌酐升高相對滯后。eGFR下降和尿鈉升高是后期指標(biāo)。9.B解析：PaCO?降低提示呼吸過快，導(dǎo)致CO?排出過多；pH正常說明代謝未失衡。10.C解析：腸內(nèi)營養(yǎng)首選經(jīng)口或鼻腸管喂養(yǎng)，安全性高。靜脈營養(yǎng)適用于腸功能障礙患者。二、多選題答案與解析1.A,B,C,D,E解析：VAP風(fēng)險(xiǎn)因素包括意識障礙（誤吸風(fēng)險(xiǎn)）、分泌物過多（氣道凈化困難）、濕化不足（黏膜干燥）、管路污染（細(xì)菌吸入）和活動(dòng)不足（分泌物積聚）。2.A,B,C解析：膿毒癥休克治療需快速液體復(fù)蘇、血管活性藥物和抗生素。限制液體入量適用于心功能不全患者。3.A,B,C,E解析：血管活性藥物可能引起高血壓、心動(dòng)過緩、腎灌注不足和心力衰竭。組織氧供改善是治療目標(biāo)而非并發(fā)癥。4.A,B解析：呼吸過快或呼吸機(jī)PEEP設(shè)置過高會(huì)導(dǎo)致PaCO?降低，引起呼吸性堿中毒。代謝性酸中毒和氣道阻塞可導(dǎo)致相反結(jié)果。5.A,B,C,E解析：腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥包括胃潴留（喂養(yǎng)過快）、吸入性肺炎（誤吸）、菌群失調(diào)（長期腸內(nèi)營養(yǎng)）和高血糖（胰島素抵抗）。營養(yǎng)不良是未治療的后果。三、判斷題答案與解析1.×解析：ARDS患者需避免高PEEP導(dǎo)致肺損傷，應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣（低潮氣量）。2.×解析：早期AKI時(shí)祥利尿劑可能加重腎灌注不足，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。3.√解析：阿片類藥物抑制呼吸，有呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)者禁用。4.√解析：晶體液起效快，更適合早期復(fù)蘇。膠體液用于需長期擴(kuò)容或心功能不全患者。5.√解析：肺保護(hù)性通氣通過低潮氣量和合適PEEP避免肺泡過度膨脹。6.×解析：DIC治療需抗凝、輸血和去除誘因，F(xiàn)FP僅短期補(bǔ)充凝血因子。7.√解析：NRS2002是ICU中常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估工具。8.√解析：去甲腎上腺素對α受體作用強(qiáng)，適合感染性休克維持血壓。9.×解析：ARDS需避免低潮氣量，但過高PEEP可能導(dǎo)致肺損傷，需個(gè)體化調(diào)整。10.√解析：VAP預(yù)防包括口腔護(hù)理（減少定植菌）、氣囊壓力監(jiān)測（避免誤吸）。四、簡答題答案與解析1.肺保護(hù)性通氣策略要點(diǎn)-低潮氣量（≤6mL/kgPBW）-合適的PEEP（維持平臺(tái)壓30-35cmH?O）-避免肺泡過度膨脹（避免高PEEP）-慢頻率（8-12次/分）2.膿毒癥休克液體復(fù)蘇目標(biāo)-三小時(shí)目標(biāo)：補(bǔ)液1-2L，MAP≥65mmHg-六小時(shí)目標(biāo)：補(bǔ)液3-4L，CVP≥8cmH?O，尿量0.5mL/(kg·h)3.腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證與禁忌證-適應(yīng)證：腸功能存在但需營養(yǎng)支持（如術(shù)后恢復(fù)期）-禁忌證：腸梗阻、短腸綜合征、嚴(yán)重腹腔感染、腸穿孔五、案例分析題答案與解析案例1：（1）存在呼吸機(jī)不同步，表現(xiàn)為自主呼吸強(qiáng)勁。處理：檢查管路有無漏氣，適當(dāng)降低呼吸機(jī)參數(shù)（如降低頻率或潮氣量），必要時(shí)使用同步指令（如SIMV+PSV）。（2）預(yù)防措施：-口腔護(hù)理（每日2-3次）-氣囊壓力監(jiān)測（≤20cmH?O）-避