升主動脈瘤破裂的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，65歲，因“突發(fā)胸背部劇烈疼痛2小時”于2025年3月15日14:30急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，長期自行服用“硝苯地平緩釋片”，血壓控制不佳（日常波動于150-170/90-100mmHg）；有吸煙史40年，每日吸煙20支，未戒煙；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史及藥物過敏史。（二）入院時病情評估1.癥狀與體征：患者入院時神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫端坐位。主訴胸背部呈“撕裂樣”疼痛，疼痛評分（NRS）為9分，疼痛放射至左肩及上腹部，伴有大汗淋漓、煩躁不安、呼吸急促。體溫36.8℃，脈搏128次/分，呼吸32次/分，血壓195/120mmHg，血氧飽和度（SpO?）90%（未吸氧狀態(tài)）。皮膚濕冷，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.5-，心界向左下擴(kuò)大，心率128次/分，律齊，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫，足背動脈搏動可觸及。2.輔助檢查：急診床旁心電圖示：竇性心動過速，ST-T段無明顯異常。急診血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.3%，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。急診生化檢查：肌酸激酶（CK）180U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，乳酸脫氫酶（LDH）280U/L，血肌酐110μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L。急診凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，纖維蛋白原3.2g/L。床旁胸部X線片示：縱隔影增寬，升主動脈影明顯擴(kuò)張，心影增大，雙肺紋理增多、模糊。急診胸部增強(qiáng)CT示：升主動脈瘤樣擴(kuò)張，最大直徑約6.5-，瘤體前壁可見破口，破口大小約0.8-，伴縱隔血腫形成；主動脈瓣輕度反流，左心室增大。3.病情分級與風(fēng)險評估：根據(jù)Stanford分型，該患者屬于StanfordA型主動脈夾層（升主動脈瘤破裂所致）。采用急性主動脈綜合征風(fēng)險評分（AASRS）評估，患者得分為10分（高危），存在極高的死亡風(fēng)險，需緊急手術(shù)治療。同時，患者存在呼吸功能不全、高血壓急癥、疼痛應(yīng)激等問題，護(hù)理風(fēng)險評估為特級護(hù)理。（三）入院診斷1.升主動脈瘤破裂（StanfordA型主動脈夾層）；2.高血壓3級（很高危組）；3.急性呼吸功能不全；4.縱隔血腫。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與升主動脈瘤破裂導(dǎo)致夾層形成、組織缺血有關(guān)；2.血壓過高：與高血壓病史、疼痛應(yīng)激、動脈瘤壓迫等因素有關(guān)；3.氣體交換受損：與呼吸急促、肺循環(huán)淤血有關(guān)；4.焦慮與恐懼：與突發(fā)劇烈疼痛、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)；5.有組織灌注不足的風(fēng)險：與動脈瘤破裂導(dǎo)致出血、血壓波動有關(guān)；6.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、侵入性操作有關(guān)；7.知識缺乏：與對疾病認(rèn)知不足、術(shù)后康復(fù)知識不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院至術(shù)前）：（1）患者疼痛評分降至4分以下；（2）血壓控制在120-140/80-90mmHg；（3）呼吸頻率維持在18-24次/分，SpO?提升至95%以上；（4）患者焦慮情緒得到緩解，能配合治療護(hù)理。2.中期目標(biāo)（術(shù)后至出院）：（1）患者生命體征平穩(wěn)，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；（2）組織灌注良好，末梢循環(huán)正常；（3）患者掌握疾病相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)要點。3.長期目標(biāo)（出院后3個月）：（1）患者血壓持續(xù)穩(wěn)定在目標(biāo)范圍；（2）能堅持健康的生活方式，避免誘發(fā)因素；（3）定期復(fù)查，疾病無x。（三）護(hù)理計劃要點1.術(shù)前護(hù)理：重點圍繞疼痛管理、血壓控制、呼吸支持、心理護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備展開，為手術(shù)爭取時間。2.術(shù)后護(hù)理：包括生命體征監(jiān)測、循環(huán)功能維護(hù)、呼吸功能管理、傷口護(hù)理、引流管護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防及營養(yǎng)支持等。3.出院指導(dǎo)：涵蓋用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、活動指導(dǎo)、復(fù)查計劃及自我監(jiān)測要點。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛管理：立即遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg靜脈推注，每4-6小時可重復(fù)使用，同時密切觀察患者疼痛變化及藥物不良反應(yīng)。采用NRS評分法每30分鐘評估一次疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解情況。指導(dǎo)患者深呼吸、放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力，如聽輕音樂等，輔助緩解疼痛。用藥30分鐘后，患者疼痛評分降至5分；1小時后降至3分，煩躁不安癥狀明顯緩解。2.血壓控制：建立兩條靜脈通路，一條用于輸注降壓藥物，另一條用于補(bǔ)液及急救用藥。遵醫(yī)囑給予硝普鈉注射液50mg加入5%葡萄糖注射液500ml中，以10μg/min的速度靜脈泵入，根據(jù)血壓變化調(diào)整泵速，每15分鐘監(jiān)測一次血壓，目標(biāo)是將收縮壓控制在120-140mmHg。同時口服β受體阻滯劑美托洛爾緩釋片25mg，每日一次，以減慢心率，降低心肌收縮力，減少主動脈壁的剪切力。經(jīng)過1小時的調(diào)整，患者血壓逐漸降至145/95mmHg；2小時后穩(wěn)定在135/85mmHg，脈搏降至105次/分。3.呼吸功能支持：給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量5L/min，監(jiān)測SpO?變化，每30分鐘記錄一次。患者呼吸急促癥狀無明顯緩解，SpO?維持在92-93%，遵醫(yī)囑改為面罩吸氧，氧流量8L/min，同時協(xié)助患者取半坐臥位，有利于呼吸。監(jiān)測動脈血氣分析，結(jié)果示：pH7.38，PaO?75mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??22mmol/L，提示輕度低氧血癥，繼續(xù)維持當(dāng)前氧療方案。4.心理護(hù)理：患者因突發(fā)劇烈疼痛及對疾病的未知，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼。護(hù)理人員主動與患者溝通，用通俗易懂的語言解釋病情及治療方案，告知手術(shù)的必要性和安全性，介紹成功案例，增強(qiáng)患者信心。同時，保持環(huán)境安靜，減少外界刺激，讓家屬陪伴在旁，給予情感支持?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能主動配合治療。5.術(shù)前準(zhǔn)備：迅速完善術(shù)前相關(guān)檢查，如血型鑒定、交叉配血試驗、心電圖、心臟超聲等。備皮范圍包括胸部、腹部、會陰部及雙側(cè)腹gu溝區(qū)，做好皮膚清潔。禁食禁水，插胃管行胃腸減壓，防止術(shù)中嘔吐誤吸。留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測尿量。遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥：苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射。準(zhǔn)備好術(shù)中所需物品及藥品，聯(lián)系手術(shù)室，做好急診手術(shù)的各項協(xié)調(diào)工作?；颊哂谌朐汉?小時（17:30）被送入手術(shù)室行“升主動脈置換術(shù)+主動脈瓣成形術(shù)”。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測：患者術(shù)后轉(zhuǎn)入心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），給予全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)血壓監(jiān)測、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測及腦氧飽和度監(jiān)測。體溫監(jiān)測每小時一次，術(shù)后2小時體溫為35.2℃，給予保暖措施，如使用加溫毯，3小時后體溫升至36.5℃。脈搏維持在80-90次/分，呼吸18-20次/分，有創(chuàng)血壓穩(wěn)定在125-135/75-85mmHg，CVP維持在8-12-H?O，腦氧飽和度90-95%。每小時記錄生命體征及監(jiān)測指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.循環(huán)功能維護(hù)：術(shù)后遵醫(yī)囑給予多巴胺注射液5μg/（kg·min）靜脈泵入，維持心肌收縮力；繼續(xù)使用硝普鈉注射液靜脈泵入，控制血壓在目標(biāo)范圍。密切觀察末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動等，每小時檢查一次。監(jiān)測尿量，每小時記錄一次，確保尿量≥0.5ml/（kg·h），術(shù)后6小時尿量為350ml，平均58ml/h，提示腎灌注良好。定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)及凝血功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。術(shù)后第一天，患者循環(huán)穩(wěn)定，停用多巴胺，硝普鈉逐漸減量。3.呼吸功能管理：患者術(shù)后帶氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，模式為同步間歇指令通氣（SIMV），呼吸頻率16次/分，潮氣量500ml，吸入氧濃度（FiO?）40%，呼氣末正壓（PEEP）5-H?O。每2小時評估呼吸功能，監(jiān)測血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。術(shù)后4小時血氣分析示：pH7.40，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，遂將FiO?降至35%。加強(qiáng)呼吸道管理，每2小時翻身、拍背一次，給予氣道濕化，每次吸痰前給予純氧2分鐘，吸痰時間不超過15秒，防止缺氧。術(shù)后12小時，患者意識清醒，自主呼吸有力，遵醫(yī)囑試脫呼吸機(jī)，改為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。術(shù)后24小時，成功脫機(jī)，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，SpO?維持在96%以上。4.傷口與引流管護(hù)理：患者胸部正中有一手術(shù)切口，長約20-，用無菌敷料覆蓋，術(shù)后第一天換藥時見切口無滲血、滲液，周圍皮膚無紅腫。妥善固定縱隔引流管及心包引流管，保持引流管通暢，避免打折、受壓。每小時記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后6小時縱隔引流液量為150ml，心包引流液量為80ml，顏色均為淡紅色；術(shù)后12小時引流液量逐漸減少，縱隔引流液50ml，心包引流液30ml。術(shù)后48小時，引流液量明顯減少，縱隔引流液20ml/24h，心包引流液10ml/24h，遵醫(yī)囑拔除引流管，拔除后觀察傷口有無滲液，給予無菌敷料覆蓋。5.并發(fā)癥預(yù)防：（1）感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持傷口清潔干燥，遵醫(yī)囑使用頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每日一次，預(yù)防感染。監(jiān)測體溫變化，定期復(fù)查血常規(guī)，術(shù)后三天體溫均在36.5-37.2℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，無感染跡象。（2）出血預(yù)防：密切觀察切口及引流液情況，監(jiān)測凝血功能，術(shù)后凝血酶原時間維持在14-16秒，INR1.2-1.4，遵醫(yī)囑給予維生素K?10mg靜脈滴注，每日一次，防止出血。（3）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)防：觀察患者意識、瞳孔及肢體活動情況，每小時評估一次，患者術(shù)后意識清醒，瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，四肢活動自如，無神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。（4）急性腎損傷預(yù)防：維持血壓穩(wěn)定，保證腎灌注，監(jiān)測腎功能指標(biāo)，術(shù)后第一天血肌酐95μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，腎功能正常。6.營養(yǎng)支持：術(shù)后6小時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，通過鼻胃管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素），初始速度20ml/h，逐漸增加至50ml/h，密切觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適。術(shù)后第一天，患者胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣，遵醫(yī)囑拔除鼻胃管，改為流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。保證患者每日營養(yǎng)攝入，蛋白質(zhì)攝入量為1.5-2.0g/（kg·d），熱量為25-30kcal/（kg·d）。7.活動指導(dǎo)：術(shù)后第一天，協(xié)助患者在床上進(jìn)行四肢活動，如屈伸關(guān)節(jié)、翻身等，防止深靜脈血栓形成。術(shù)后第二天，患者生命體征平穩(wěn)，協(xié)助患者坐起，在床邊站立，逐漸增加活動量。術(shù)后第三天，患者可在病房內(nèi)緩慢行走，活動時密切觀察患者有無頭暈、乏力等不適，避免過度勞累。（三）出院前護(hù)理干預(yù)1.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)介紹出院后需服用的藥物，包括降壓藥（美托洛爾緩釋片47.5mg，每日一次；纈沙坦膠囊80mg，每日一次）、抗凝藥（華法林鈉片3mg，每日一次）、降脂藥（阿托伐他汀鈣片20mg，每晚一次）。告知藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如美托洛爾可能引起心動過緩，華法林可能引起出血等，指導(dǎo)患者定期監(jiān)測凝血功能（INR維持在2.0-3.0）、心率、血壓等指標(biāo)。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素的飲食，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚類、豆制品等，避免食用辛辣、刺激性食物及油膩食物。戒煙限酒，控制體重，避免暴飲暴食。3.活動指導(dǎo)：告知患者出院后逐漸增加活動量，避免劇烈運動及重體力勞動，可進(jìn)行散步、太極拳等輕度運動，每次活動時間不宜過長，以不感到疲勞為宜。術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作，防止傷口裂開及動脈瘤復(fù)發(fā)。4.復(fù)查計劃：指導(dǎo)患者出院后1個月、3個月、6個月、12個月到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項目包括胸部CT、心臟超聲、血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血功能等，以便及時了解病情變化。如出現(xiàn)胸背部疼痛、胸悶、氣促、頭暈、鼻出血等不適癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。5.心理支持：與患者及家屬溝通，了解患者出院后的心理狀態(tài)，給予鼓勵和支持，幫助患者樹立信心，積極面對疾病，保持良好的心態(tài)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點1.術(shù)前急救反應(yīng)迅速：患者入院后，護(hù)理人員能立即識別病情的嚴(yán)重性，迅速建立靜脈通路，給予疼痛管理、血壓控制等急救措施，為手術(shù)爭取了寶貴時間。在血壓控制過程中，密切監(jiān)測血壓變化，及時調(diào)整硝普鈉泵速，使血壓在短時間內(nèi)穩(wěn)定在目標(biāo)范圍，有效減少了主動脈夾層的進(jìn)一步發(fā)展。2.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防到位：術(shù)后加強(qiáng)對感染、出血、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等的預(yù)防措施，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，密切觀察病情變化，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，使患者未發(fā)生任何術(shù)后并發(fā)癥。在呼吸道管理方面，及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，加強(qiáng)氣道濕化和吸痰護(hù)理，促進(jìn)了患者呼吸功能的恢復(fù)，成功早期脫機(jī)。3.個性化護(hù)理方案的制定：根據(jù)患者的具體病情和個體差異，制定了個性化的護(hù)理方案，如疼痛管理中結(jié)合藥物治療和非藥物干預(yù)，心理護(hù)理中給予患者及家屬情感支持等，提高了患者的舒適度和滿意度，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理過程中存在的不足1.疼痛評估的精準(zhǔn)度有待提高：雖然采用了NRS評分法對患者疼痛進(jìn)行評估，但在患者疼痛性質(zhì)變化的記錄上不夠詳細(xì)，如疼痛是否出現(xiàn)放射部位的改變、疼痛緩解后的持續(xù)時間等，不利于對病情變化的全面判斷。2.患者及家屬的健康宣教不夠深入：在術(shù)前和術(shù)后的健康宣教中，雖然涵蓋了用藥、飲食、活動等方面的內(nèi)容，但對于疾病的病因、發(fā)展過程及長期預(yù)后的講解不夠深入，導(dǎo)致患者及家屬對疾病的認(rèn)知仍存在一定的*局限性，在出院后自我管理方面可能存在不足。3.多學(xué)科協(xié)作的溝通效率有待提升：在患者的診療過程中，需要與手術(shù)室、ICU、檢驗科等多個科室進(jìn)行協(xié)作，但在術(shù)前準(zhǔn)備過程中，與手術(shù)室的溝通存在一定的延遲，導(dǎo)致患者送入手術(shù)室的時間比計劃稍