生物瓣膜置換術(shù)后功能衰竭的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，68歲，因“主動脈生物瓣膜置換術(shù)后5年，活動后胸悶氣促2月，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊?年前因“主動脈瓣重度狹窄”在外院行“主動脈生物瓣膜置換術(shù)”，術(shù)后規(guī)律服用華法林抗凝治療，INR控制在2.0-2.5之間。2月前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶氣促，休息后可緩解，未予重視。3天前上述癥狀加重，輕微活動即感呼吸困難，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，咳白色泡沫痰，無發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。為求進一步診治來我院，急診以“主動脈生物瓣膜置換術(shù)后功能衰竭”收入心血管外科ICU。（二）入院時病情評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓105/65mmHg，血氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位，皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖捷p度發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。3.胸部檢查：胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度減弱，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音，以雙肺底為主，未聞及干啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.5-，搏動增強，可觸及震顫。心界向左下擴大，心率112次/分，律齊，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，向頸部傳導(dǎo)。4.腹部檢查：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。5.四肢檢查：雙下肢輕度凹陷性水腫，四肢末梢溫暖，毛細血管充盈時間約2秒。（三）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例68%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)156×10?/L。凝血功能：INR2.3，PT25.6秒，APTT42.5秒，纖維蛋白原3.2g/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶62U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）125U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.08ng/ml。BNP1850pg/ml。2.影像學(xué)檢查：胸部X線片：雙肺紋理增多、增粗、模糊，雙肺中下野可見大片狀模糊陰影，心影增大，心胸比0.62，主動脈結(jié)突出，肺動脈段輕度突出。心臟超聲：主動脈瓣置換術(shù)后，人工生物瓣膜瓣葉增厚、鈣化，活動受限，瓣口流速增快，峰值流速4.8m/s，跨瓣壓差55mmHg，提示主動脈瓣人工瓣重度狹窄；左心室舒張末期內(nèi)徑65mm，左心室收縮末期內(nèi)徑45mm，左心室射血分數(shù)（LVEF）38%；左心房擴大，內(nèi)徑42mm；右心室舒張末期內(nèi)徑35mm，肺動脈收縮壓45mmHg。心電圖：竇性心動過速，心率110次/分，左心室肥厚伴勞損，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置）。（四）病情嚴重程度評估患者入院時存在急性左心功能衰竭，NYHA心功能分級Ⅳ級；人工主動脈生物瓣膜重度狹窄，左心室收縮功能下降（LVEF38%）；合并輕度肝腎功能損害、低鈉血癥。根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級及急性心力衰竭Kill-分級，患者屬于Kill-Ⅲ級，病情危重，隨時可能出現(xiàn)心源性休克、惡性心律失常、呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥，需立即給予積極的治療和護理干預(yù)。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損：與急性左心功能衰竭導(dǎo)致肺循環(huán)淤血有關(guān)。2.心輸出量減少：與人工瓣膜功能衰竭、左心室收縮功能下降有關(guān)。3.體液過多：與心功能不全導(dǎo)致體循環(huán)淤血有關(guān)。4.活動無耐力：與心輸出量減少、組織供氧不足有關(guān)。5.有受傷的風(fēng)險：與抗凝治療導(dǎo)致出血傾向有關(guān)。6.焦慮：與病情危重、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。7.知識缺乏：與對疾病x、治療方案及自我護理知識了解不足有關(guān)。8.有感染的風(fēng)險：與侵入性操作（如氣管插管、中心靜脈置管）、機體抵抗力下降有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）：患者呼吸困難癥狀緩解，血氧飽和度維持在95%以上；生命體征平穩(wěn)，心率控制在80-100次/分，血壓維持在110-130/70-80mmHg；尿量增加，雙下肢水腫減輕；未發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥；患者焦慮情緒有所緩解。2.中期目標（入院4-7天）：患者心功能改善，NYHA心功能分級提升至Ⅱ-Ⅲ級；左心室射血分數(shù)較前提高；肝腎功能指標逐漸恢復(fù)正常；患者能在床上進行輕微活動，無明顯不適；掌握抗凝治療的注意事項及自我監(jiān)測方法。3.長期目標（出院前及出院后）：患者病情穩(wěn)定，順利過渡至普通病房，最終康復(fù)出院；出院后能遵醫(yī)囑規(guī)律服藥、定期復(fù)查；掌握疾病自我管理知識，提高生活質(zhì)量，延緩疾病x。（三）護理計劃要點1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、心電圖、尿量、實驗室檢查（如BNP、心肌酶、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等）及影像學(xué)檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.呼吸功能支持：給予吸氧、體位護理，必要時行機械通氣治療，改善氣體交換。3.循環(huán)功能維護：遵醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管等藥物治療，維持有效循環(huán)血量，改善心輸出量。4.體液管理：嚴格控制液體入量，記錄24小時出入量，觀察水腫變化，維持水電解質(zhì)平衡。5.活動與休息指導(dǎo)：根據(jù)患者心功能情況，制定合理的活動計劃，循序漸進增加活動量，避免過度勞累。6.抗凝治療護理：密切監(jiān)測凝血功能，指導(dǎo)患者正確服用抗凝藥物，觀察有無出血傾向。7.心理護理：加強與患者及家屬的溝通，給予心理支持，緩解焦慮情緒。8.健康教育：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、治療方案、用藥注意事項及自我護理方法。9.感染預(yù)防：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強侵入性操作護理，觀察有無感染征象。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測與生命支持1.嚴密監(jiān)測生命體征：入院后立即給予多功能監(jiān)護儀監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每15-30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后改為每1-2小時記錄一次。發(fā)現(xiàn)患者心率持續(xù)大于110次/分，遵醫(yī)囑給予去乙酰毛花苷0.4mg加入5%葡萄糖注射液20ml緩慢靜脈推注，推注過程中密切觀察心率變化，避免出現(xiàn)心律失常。經(jīng)過治療后，患者心率逐漸降至90次/分左右，血壓維持在115/75mmHg左右，血氧飽和度提升至96%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。2.心電圖監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測心電圖，觀察心率、心律變化，警惕惡性心律失常的發(fā)生?；颊呷朐簳r心電圖示竇性心動過速，左心室肥厚伴勞損，ST-T段改變。護理過程中密切觀察ST-T段有無動態(tài)變化，及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血或心肌損傷的跡象。住院期間未出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動等惡性心律失常。3.意識狀態(tài)監(jiān)測：每小時評估患者意識狀態(tài)，觀察有無煩躁、嗜睡、意識模糊等情況。患者入院時神志清楚，精神萎靡，隨著病情的改善，精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)。4.實驗室指標監(jiān)測：每日復(fù)查血常規(guī)、生化指標、凝血功能、BNP等，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。入院第2天，患者BNP降至1200pg/ml，肌酐降至120μmol/L，尿素氮降至7.5mmol/L，血鉀3.9mmol/L，血鈉135mmol/L；入院第5天，BNP降至650pg/ml，肝腎功能指標恢復(fù)正常，INR維持在2.2左右。5.尿量監(jiān)測：給予留置導(dǎo)尿，記錄每小時尿量及24小時出入量，維持尿量在30ml/h以上。遵醫(yī)囑使用呋塞米20mg靜脈推注，每日2次，患者尿量逐漸增加至50-60ml/h，24小時尿量維持在1200-1500ml，雙下肢水腫逐漸減輕。（二）呼吸功能護理1.體位護理：協(xié)助患者采取端坐位或半坐臥位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕肺部淤血。定時為患者翻身，每2小時一次，防止壓瘡發(fā)生。2.吸氧護理：入院時給予鼻導(dǎo)管吸氧5L/min，血氧飽和度維持在92%-94%。由于患者呼吸困難癥狀仍較明顯，遵醫(yī)囑改為面罩吸氧8L/min，血氧飽和度提升至96%-98%。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，觀察口唇、甲床發(fā)紺情況有無改善。3.呼吸道管理：鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助拍背，促進痰液排出。給予生理鹽水20ml加氨溴索30mg霧化吸入，每日3次，稀釋痰液，便于咳出。患者咳嗽咳痰癥狀逐漸減輕，雙肺濕啰音減少。4.呼吸功能鍛煉：病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，以改善肺通氣功能。（三）循環(huán)功能護理與用藥護理1.強心藥物護理：遵醫(yī)囑給予地高辛0.125mg口服，每日1次，用于增強心肌收縮力，改善心功能。用藥期間密切監(jiān)測心率、心律及地高辛血藥濃度，避免出現(xiàn)洋地黃中毒?；颊咝穆示S持在80-90次/分，未出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃視、綠視等洋地黃中毒癥狀。2.利尿藥物護理：遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈推注，每日2次，同時給予螺內(nèi)酯20mg口服，每日2次，以減少血容量，減輕心臟負荷。用藥期間密切觀察尿量、體重變化，監(jiān)測電解質(zhì)情況，防止出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂。患者體重較入院時下降3kg，雙下肢水腫基本消退，電解質(zhì)維持在正常范圍。3.擴血管藥物護理：遵醫(yī)囑給予硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液50ml中以5μg/min的速度靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵速，維持收縮壓在110-120mmHg。擴血管藥物可以擴張冠狀動脈和外周血管，減輕心臟前后負荷。用藥過程中密切觀察血壓變化，避免出現(xiàn)低血壓?；颊咝貝灇獯侔Y狀明顯緩解，硝酸甘油泵速逐漸調(diào)整至10μg/min。4.抗凝藥物護理：患者術(shù)后長期服用華法林抗凝治療，入院后繼續(xù)給予華法林2.5mg口服，每日1次。每周監(jiān)測凝血功能2-3次，將INR控制在2.0-2.5之間。向患者及家屬講解抗凝治療的重要性，告知避免食用影響抗凝效果的食物（如大量綠葉蔬菜、動物肝臟等），避免服用影響抗凝效果的藥物（如阿司匹林、布洛芬等）。觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜出血點、瘀斑、牙齦出血、鼻出血、黑便、血尿等。住院期間患者未出現(xiàn)明顯出血癥狀。（四）體液管理與營養(yǎng)支持1.液體入量控制：嚴格控制每日液體入量在1000-1500ml之間，根據(jù)患者尿量、血壓、心率等情況調(diào)整輸液速度，避免輸液過快過多加重心臟負擔(dān)。輸液速度控制在20-30滴/分，使用輸液泵精確控制輸液量和速度。2.飲食護理：給予低鹽、低脂、高蛋白、易消化的飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以下。鼓勵患者多食用富含維生素和膳食纖維的食物，如新鮮水果、蔬菜等，保持大便通暢，避免用力排便增加心臟負荷。患者食欲逐漸好轉(zhuǎn)，能進食少量流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流質(zhì)飲食。3.營養(yǎng)支持：由于患者入院時營養(yǎng)狀況尚可，暫未給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。密切觀察患者體重變化及營養(yǎng)指標（如白蛋白、血紅蛋白等），根據(jù)情況調(diào)整飲食方案。入院第7天，患者白蛋白水平為35g/L，血紅蛋白120g/L，營養(yǎng)狀況維持良好。（五）活動與休息護理1.休息指導(dǎo)：入院初期患者病情危重，囑其絕對臥床休息，減少體力消耗，保證充足的睡眠。保持病房安靜、舒適，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50%-60%），避免不良刺激。2.活動計劃制定：根據(jù)患者心功能恢復(fù)情況，制定循序漸進的活動計劃。入院第3天，患者病情穩(wěn)定后，協(xié)助其在床上進行四肢被動活動，如屈伸關(guān)節(jié)、按摩肌肉等，每次10-15分鐘，每日2次。入院第5天，指導(dǎo)患者在床上進行主動活動，如坐起、床邊站立等，每次5-10分鐘，每日2-3次。入院第7天，患者可在醫(yī)護人員陪同下在病房內(nèi)緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2次?；顒舆^程中密切觀察患者有無胸悶、氣促、頭暈、乏力等不適癥狀，如有異常立即停止活動，臥床休息。（六）心理護理與健康教育1.心理護理：患者因病情危重，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒。護理人員主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的治療方案、成功案例及醫(yī)護人員的技術(shù)水平，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。通過心理干預(yù)，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療和護理。2.健康教育：采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊等方式，向患者及家屬進行健康教育。內(nèi)容包括：（1）疾病相關(guān)知識：講解生物瓣膜置換術(shù)后功能衰竭的原因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。（2）用藥指導(dǎo)：告知患者各種藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。（3）抗凝治療知識：講解華法林的抗凝機制、INR監(jiān)測的重要性、飲食及藥物對凝血功能的影響、出血傾向的觀察方法。（4）活動與休息指導(dǎo)：告知患者根據(jù)心功能情況進行適當(dāng)活動，避免過度勞累，保證充足休息。（5）飲食指導(dǎo)：強調(diào)低鹽、低脂、高蛋白飲食的重要性，避免食用影響抗凝效果的食物。（6）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的項目（如心臟超聲、凝血功能、肝腎功能等）及時間，出現(xiàn)不適癥狀及時就醫(yī)。（七）感染預(yù)防與并發(fā)癥護理1.感染預(yù)防：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強對侵入性操作部位的護理?；颊吡糁脤?dǎo)尿期間，每日用碘伏消毒尿道口2次，每周更換導(dǎo)尿管及尿袋1次，保持尿管通暢，觀察尿液顏色、性狀及量。中心靜脈置管期間，每日更換敷料1次，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液等感染征象。加強口腔護理，每日用生理鹽水漱口2-3次，保持口腔清潔。病房每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒，保持病房環(huán)境清潔。住院期間患者未發(fā)生尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等感染并發(fā)癥。2.壓瘡預(yù)防：患者臥床期間，保持床鋪平整、干燥、清潔，定時翻身，每2小時一次，按摩受壓部位皮膚，促進*局部血液循環(huán)。使用氣墊床，減輕*局部壓力。患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。3.便秘護理：鼓勵患者多食用富含膳食纖維的食物，每日飲水量保持在1000ml左右（根據(jù)液體入量控制情況調(diào)整）。指導(dǎo)患者進行腹部按摩，促進腸蠕動。必要時遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液10ml口服，每日1次，軟化大便?；颊叽蟊阃〞?，未發(fā)生便秘。四、護理反思與改進（一）護理效果評價患者經(jīng)過14天的積極治療和護理，病情得到明顯改善。生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。胸悶氣促癥狀消失，夜間可平臥休息，雙肺濕啰音完全消失。心臟超聲檢查示：主動脈瓣人工瓣跨瓣壓差降至25mmHg，左心室舒張末期內(nèi)徑58mm，左心室射血分數(shù)提升至48%。BNP降至180pg/ml，肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等指標均恢復(fù)正常?；颊逳YHA心功能分級提升至Ⅱ級，可在病房內(nèi)自由活動，無明顯不適?；颊呒凹覍僬莆樟思膊∠嚓P(guān)知識、用藥注意事項及自我護理方法，焦慮情緒完全緩解，對治療和護理效果滿意。（二）護理過程中的亮點1.病情監(jiān)測及時準確：通過嚴密監(jiān)測生命體征、心電圖、實驗室指標及尿量等，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。例如，患者入院時心率較快，及時給予強心藥物治療后心率逐漸降至正常范圍；通過監(jiān)測BNP水平，動態(tài)評估心功能改善情況，為調(diào)整利尿、擴血管藥物劑量提供了參考。2.呼吸功能護理到位：根據(jù)患者呼吸困難程度及時調(diào)整吸氧方式和氧流量，加強呼吸道管理，促進痰液排出，有效改善了患者的氣體交換功能?；颊哐躏柡投葟娜朐簳r的92%提升至98%，雙肺濕啰音逐漸減少至消失。3.用藥護理規(guī)范：嚴格按照醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管、抗凝等藥物治療，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，確保用藥安全有效。例如，在使用地高辛期間，密切監(jiān)測心率和地高辛血藥濃度，避免了洋地黃中毒的發(fā)生；在使用抗凝藥物期間，密切觀察出血傾向，保證了抗凝治療的安全性。4.心理護理與健康教育結(jié)合：針對患者的焦慮情緒，給予及時的心理支持，同時通過多種方式進行健康教育，提高了患者及家屬的疾病認知水平和自我護理能力，促進了患者的康復(fù)。（三）護理過程中存在的問題1.早期活動指導(dǎo)不夠及時：患者入院初期病情危重，給予絕對臥床休息，但在病情穩(wěn)定后，活動指導(dǎo)的啟動時間稍晚，未能在入院第2天即開始四肢被動活動，可能在一定程度上影響了患者肢體功能的恢復(fù)。2.抗凝治療健康教育的深度不夠：雖然向患者及家屬講解了抗凝治療的相關(guān)知識，但在講解飲食對凝血功能的影響時，未能結(jié)合患者的具體飲食喜好進行個性化指導(dǎo)，導(dǎo)致患者在飲食調(diào)整過程中存在一定的困惑。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者治療過程中，與營養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科團隊的溝通協(xié)作不夠緊密，未能及時根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和功能恢復(fù)情況制定更個性