腎盂輸尿管惡性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“間斷性肉眼血尿1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgqd”控制血壓，血壓控制尚可；糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖波動在6.0-7.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史?；颊咭鸦椋?子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好，能承擔(dān)治療費用?；颊呶鼰?0年，每日約20支，已戒煙5年；偶飲酒，量少。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，呈洗肉水樣，無尿頻、尿急、尿痛，無腰腹部疼痛，無發(fā)熱、乏力等不適，未予重視。3天前血尿癥狀加重，尿液顏色呈鮮紅色，伴小血塊，無其他伴隨癥狀，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)示：紅細(xì)胞（++++），白細(xì)胞（-），尿蛋白（+）；泌尿系超聲提示：左腎盂內(nèi)可見一大小約3.5-×2.8-的低回聲占位性病變，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，左腎輕度積水。為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)診至我院，門診以“左腎盂占位性病變：腎癌？”收入泌尿外科。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓145/85mmHg，身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)無膨隆及壓痛。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：紅細(xì)胞（++++），白細(xì)胞（-），尿蛋白（+），尿糖（±），尿酮體（-）。腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L?？崭寡?.8mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），甲胎蛋白（AFP）3.0ng/ml（正常參考值0-20ng/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml），糖類抗原125（CA125）18U/ml（正常參考值0-35U/ml）。2.影像學(xué)檢查：泌尿系增強CT（2025年3月10日）：左腎盂內(nèi)可見一大小約3.8-×3.0-的軟組織密度腫塊，邊界不清，增強掃描動脈期明顯強化，靜脈期及延遲期強化程度下降，呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)；左腎集合系統(tǒng)擴張，腎盂腎盞積水，左輸尿管上段輕度擴張；右腎未見明顯異常，右側(cè)輸尿管及膀胱未見明顯占位性病變；腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。泌尿系MRI：左腎盂腫塊信號不均勻，T1WI呈低信號，T2WI呈稍高信號，增強掃描強化方式同CT，提示左腎盂惡性腫瘤可能性大。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小正常。腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，腹水征陰性。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。肺功能：FEV1/FVC85%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值88%，肺通氣功能輕度減退。膀胱鏡檢查：膀胱黏膜光滑，未見充血、水腫及占位性病變，雙側(cè)輸尿管開口清晰，左側(cè)輸尿管開口噴尿呈淡紅色，右側(cè)輸尿管開口噴尿清亮。（五）診斷與分期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，結(jié)合病理活檢（CT引導(dǎo)下左腎盂穿刺活檢）提示：（左腎盂）尿路上皮癌，高級別。最終診斷為：1.左腎盂尿路上皮癌（T2N0M0，Ⅱ期）；2.高血壓病2級（很高危組）；3.2型糖尿病。（六）心理社會評估患者入院后得知自己患有惡性腫瘤，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后，夜間睡眠質(zhì)量下降，時常向醫(yī)護人員詢問病情及治療方案?；颊呒覍賹ζ洳∏檩^為關(guān)心，積極配合醫(yī)護人員進(jìn)行治療護理，但也存在一定的擔(dān)憂?；颊呶幕潭葹楦咧?，對疾病有一定的認(rèn)知，但對腎盂輸尿管癌的治療及護理知識了解較少。通過與患者及家屬的溝通交流，發(fā)現(xiàn)患者家庭支持系統(tǒng)良好，經(jīng)濟條件能滿足治療需求，患者自身有較強的治療意愿。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.有體液不足的風(fēng)險：與肉眼血尿?qū)е率а嘘P(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)效果及治療費用有關(guān)。3.知識缺乏：與對腎盂輸尿管癌的疾病知識、治療方案及術(shù)后護理知識不了解有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置導(dǎo)尿管及引流管有關(guān)。5.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后引流管刺激有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風(fēng)險，與手術(shù)創(chuàng)傷、機體消耗增加有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、術(shù)后活動受限有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：出血、尿漏、深靜脈血栓形成、腎功能不全等。（二）護理目標(biāo)1.患者住院期間無明顯體液不足表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定，血紅蛋白水平維持在正常范圍或無明顯下降。2.患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質(zhì)量改善。3.患者及家屬能掌握腎盂輸尿管癌的相關(guān)疾病知識、治療方案及術(shù)后護理要點。4.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)在正常范圍，引流液性狀正常。5.患者術(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評分≤3分。6.患者術(shù)后營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白水平在正常范圍。7.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。8.患者術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和有效處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：密切觀察患者血尿的顏色、性質(zhì)、量及有無血塊，準(zhǔn)確記錄24小時尿量。每日監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，嚴(yán)密觀察患者有無頭暈、乏力、心慌等貧血癥狀?；颊呷朐簳r血壓145/85mmHg，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片控制血壓，每日監(jiān)測血壓變化，確保血壓控制在140/90mmHg以下。監(jiān)測空腹血糖及餐后2小時血糖，遵醫(yī)囑調(diào)整二甲雙胍用量，將血糖控制在合理范圍，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。2.體液管理：患者存在肉眼血尿，有體液不足的風(fēng)險，指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，稀釋尿液，減少血塊形成，防止尿路堵塞。同時密切觀察患者的皮膚彈性、黏膜濕潤度及尿量變化，定期復(fù)查血常規(guī)及電解質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正體液不足及電解質(zhì)紊亂。3.心理護理：針對患者的焦慮情緒，醫(yī)護人員主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的擔(dān)憂，向其詳細(xì)講解腎盂輸尿管癌的疾病知識、手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方式、預(yù)期效果及術(shù)后恢復(fù)過程。介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平及成功案例，增強患者的治療信心。鼓勵患者家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，幫助患者緩解焦慮情緒。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，改善患者睡眠質(zhì)量。經(jīng)過護理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療護理。4.知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬進(jìn)行術(shù)前宣教。內(nèi)容包括：術(shù)前各項檢查的目的、注意事項；術(shù)前禁食禁水時間（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水）；術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備的方法及意義；術(shù)前用藥的目的及注意事項；術(shù)后體位、活動、飲食的要求；術(shù)后引流管的護理要點等。確?；颊呒凹覍俪浞至私庑g(shù)前術(shù)后的相關(guān)知識，積極配合術(shù)前準(zhǔn)備工作。5.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、胸片等，確保檢查結(jié)果無明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)前1天進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，范圍為上至乳頭連線，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋后線，包括會陰部，徹底清潔皮膚，預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道，減少術(shù)中污染及術(shù)后腹脹的發(fā)生。術(shù)前晚8點后禁食，凌晨2點后禁水。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。（二）術(shù)后護理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者于2025年3月15日在全麻下行“腹腔鏡下左腎盂癌根治術(shù)+左輸尿管全長切除術(shù)+膀胱部分切除術(shù)”，手術(shù)歷時3.5小時，術(shù)中出血約200ml，未輸血。術(shù)后返回泌尿外科ICU，給予心電監(jiān)護、吸氧（氧流量3L/min）。密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度每小時1次，平穩(wěn)后改為每2小時1次。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及末梢循環(huán)情況。術(shù)后第1天患者體溫37.8℃，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫后體溫降至37.2℃。術(shù)后血壓維持在130-140/80-85mmHg，心率70-80次/分，血氧飽和度98%-100%，生命體征平穩(wěn)。2.引流管護理：術(shù)后患者留置左腎窩引流管1根、膀胱造瘺管1根、導(dǎo)尿管1根。妥善固定各引流管，標(biāo)明引流管的名稱、留置日期，避免引流管扭曲、受壓、脫落。密切觀察各引流液的顏色、性質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄24小時引流液量。左腎窩引流管術(shù)后第1天引流出淡紅色液體約150ml，術(shù)后第2天引流液顏色變淺，量約80ml，術(shù)后第3天引流量約30ml，術(shù)后第5天拔除左腎窩引流管。膀胱造瘺管術(shù)后引流出淡黃色尿液，術(shù)后第1天尿量約800ml，術(shù)后第2天尿量約1200ml，逐漸恢復(fù)正常。導(dǎo)尿管術(shù)后引流通暢，術(shù)后第7天拔除導(dǎo)尿管，患者能自行排尿，無尿失禁現(xiàn)象。在引流管護理過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日更換引流袋，保持引流管口周圍皮膚清潔干燥，預(yù)防感染。3.疼痛護理：術(shù)后患者出現(xiàn)手術(shù)切口及腰腹部疼痛，疼痛評分4-5分。遵醫(yī)囑給予氨酚曲馬多片1片口服，每6小時1次，疼痛緩解后改為必要時服用。同時采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如聽音樂、分散注意力、舒適體位等，減輕患者疼痛。密切觀察患者疼痛的性質(zhì)、程度及緩解情況，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。術(shù)后第2天患者疼痛評分降至2-3分，術(shù)后第3天疼痛明顯減輕，能耐受。4.飲食護理：術(shù)后禁食禁水，待胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后開始進(jìn)食。先給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適。無不適癥狀后逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，再過渡到軟食，最后恢復(fù)普通飲食。飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜水果，保證蛋白質(zhì)、維生素及熱量的攝入，促進(jìn)傷口愈合。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，防止便秘。患者術(shù)后第2天肛門排氣，開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，無不適，術(shù)后第3天過渡到半流質(zhì)飲食，術(shù)后第5天恢復(fù)普通飲食。5.活動護理：術(shù)后早期活動有助于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后6小時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身1次。術(shù)后第1天協(xié)助患者在床上坐起，進(jìn)行四肢活動，如踝泵運動、膝關(guān)節(jié)屈伸等。術(shù)后第2天協(xié)助患者下床站立，在床邊緩慢行走，逐漸增加活動量?；顒舆^程中密切觀察患者的面色、呼吸、血壓等情況，如有不適立即停止活動?；颊咝g(shù)后活動耐受良好，術(shù)后第3天能自行在病房內(nèi)行走。6.感染預(yù)防：術(shù)后密切觀察患者體溫變化，每日監(jiān)測體溫4次，定期復(fù)查血常規(guī)及炎癥指標(biāo)。保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時更換。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，預(yù)防肺部感染。每日做好口腔護理，保持口腔清潔?；颊咝g(shù)后體溫維持在正常范圍，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)正常，無感染發(fā)生。7.血糖、血壓管理：術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測血糖、血壓變化，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖、降壓藥物用量?；颊咝g(shù)后禁食期間，給予靜脈補液，控制葡萄糖輸入量，同時給予胰島素泵入控制血糖，血糖維持在6.5-8.0mmol/L。恢復(fù)進(jìn)食后，改為口服二甲雙胍緩釋片控制血糖，血糖控制良好。血壓維持在130-145/80-90mmHg，繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片，血壓控制穩(wěn)定。8.并發(fā)癥的觀察與護理：（1）出血：密切觀察患者手術(shù)切口敷料滲血情況、引流液顏色及量，監(jiān)測血壓、心率變化。術(shù)后第1天患者左腎窩引流液為淡紅色，量約150ml，無明顯活動性出血，之后引流量逐漸減少，未發(fā)生術(shù)后出血并發(fā)癥。（2）尿漏：觀察患者有無腰腹部脹痛、發(fā)熱，引流液是否出現(xiàn)尿液樣液體?；颊咝g(shù)后無腰腹部脹痛，引流液顏色逐漸變淺，量逐漸減少，未發(fā)生尿漏。（3）深靜脈血栓形成：觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，測量雙下肢腿圍。鼓勵患者早期活動，給予雙下肢氣壓治療，預(yù)防深靜脈血栓形成。患者術(shù)后雙下肢無腫脹、疼痛，未發(fā)生深靜脈血栓形成。（4）腎功能不全：監(jiān)測患者腎功能及尿量變化，術(shù)后患者尿量逐漸恢復(fù)正常，血肌酐、尿素氮維持在正常范圍，腎功能良好。（三）出院指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后保持清淡、易消化、富含營養(yǎng)的飲食，多吃新鮮蔬菜水果，適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。保持每日飲水量在2000ml左右，以增加尿量，預(yù)防尿路感染及結(jié)石形成。2.活動指導(dǎo)：出院后逐漸增加活動量，避免劇烈運動及重體力勞動，術(shù)后1個月內(nèi)以休息為主，適當(dāng)進(jìn)行散步等輕度活動。術(shù)后3個月內(nèi)避免長時間站立、久坐，避免彎腰動作。根據(jù)身體恢復(fù)情況，逐漸恢復(fù)正常活動。3.傷口護理：出院后保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，如切口出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等異常情況，及時到醫(yī)院就診。術(shù)后7-10天到醫(yī)院拆線。4.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者繼續(xù)規(guī)律服用降壓、降糖藥物，不可自行增減藥量或停藥。定期監(jiān)測血壓、血糖變化，做好記錄，復(fù)診時帶給醫(yī)生參考。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后定期復(fù)查的重要性，術(shù)后第1個月、第3個月、第6個月、第12個月到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項目包括血常規(guī)、生化、尿常規(guī)、泌尿系超聲、胸部CT等，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。6.心理指導(dǎo)：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，避免焦慮、抑郁等不良情緒。家屬應(yīng)給予患者更多的關(guān)心和支持，幫助患者順利度過康復(fù)期。四、護理反思與改進(jìn)（一）護理亮點1.術(shù)前心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，醫(yī)護人員采取了個性化的心理干預(yù)措施，通過溝通交流、知識宣教、成功案例分享等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者的治療信心，為手術(shù)的順利進(jìn)行奠定了良好的心理基礎(chǔ)。2.引流管護理規(guī)范：術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行引流管護理常規(guī)，妥善固定引流管，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日更換引流袋，保持引流管口周圍皮膚清潔干燥，有效預(yù)防了引流管相關(guān)感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咝g(shù)后引流管均順利拔除，無引流管相關(guān)并發(fā)癥。3.疼痛管理有效：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時評估患者疼痛程度，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效控制了患者術(shù)后疼痛，提高了患者的舒適度，促進(jìn)了患者的早期活動和康復(fù)。4.并發(fā)癥預(yù)防及時：術(shù)后密切觀察患者病情變化，針對可能出現(xiàn)的出血、尿漏、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，采取了有效的預(yù)防措施，如密切監(jiān)測生命體征、引流液變化，鼓勵早期活動，給予氣壓治療等，患者術(shù)后未發(fā)生明顯并發(fā)癥。（二）護理不足1.知識宣教的深度和廣度有待加強：雖然術(shù)前術(shù)后對患者及家屬進(jìn)行了知識宣教，但在宣教過程中，對患者術(shù)后康復(fù)過程中的一些細(xì)節(jié)問題，如如何進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉、如何觀察病情變化等方面的講解不夠深入細(xì)致，導(dǎo)致患者及家屬在出院后對部分護理知識掌握不夠牢固。2.血糖管理的精細(xì)化程度不夠：術(shù)后患者禁食期間，雖然給予了胰島素泵入控制血糖，但血糖波動范圍稍大，在6.5-8.0mmol/L之間，未能將血糖控制在更理想的范圍。在患者恢復(fù)進(jìn)食后，對飲食與血糖關(guān)系的指導(dǎo)不夠具體，患者對食物的攝入量和種類的選擇存在一定的盲目性。3.與患者及家屬的溝通交流有待進(jìn)一步加強：在護理過程中，雖然與患者及家