聲帶繼發(fā)惡性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，退休教師，因“聲音嘶啞進行性加重3月余，伴吞咽疼痛1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧小昂戆曢T型，T2N0M0）”病史，2023年5月行“支撐喉鏡下聲帶腫物切除術+喉功能重建術”，術后病理提示“高分化鱗狀細胞癌，切緣陰性”，術后未行放化療，規(guī)律隨訪至2024年12月，喉鏡檢查未見明顯異常?；颊哂形鼰熓?0年，平均20支/天，已戒煙2年；飲酒史30年，平均每日飲白酒約100ml，已戒酒1年。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，否認家族腫瘤病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，呈進行性加重，初始為間歇性嘶啞，休息后可緩解，后逐漸發(fā)展為持續(xù)性嘶啞，影響日常交流。1個月前在當?shù)蒯t(yī)院行喉鏡檢查，提示“左側(cè)聲帶黏膜粗糙，可見菜花樣新生物，累及前聯(lián)合”，取活檢病理提示“鱗狀細胞癌（中分化）”，考慮為喉癌術后復發(fā)（繼發(fā)惡性腫瘤）。為求進一步治療來我院，門診以“聲帶繼發(fā)惡性腫瘤”收入院。入院前1周患者出現(xiàn)吞咽時咽喉部疼痛，VAS評分4分，無呼吸困難、咯血、發(fā)熱等癥狀。近期食欲尚可，睡眠欠佳，因聲音嘶啞及擔心病情導致入睡困難，每晚睡眠時間約5小時；二便正常，體重近1個月下降約3kg。（三）體格檢查T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高172-，體重62kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉?？茩z查：外耳、鼻腔未見異常；口咽部黏膜輕度充血，扁桃體無腫大；間接喉鏡下見：咽后壁淋巴濾泡輕度增生，會厭抬舉良好，無充血、水腫，左側(cè)聲帶可見菜花樣腫物，大小約1.5-×1.0-，累及前聯(lián)合及部分右側(cè)聲帶，聲帶活動度受限，聲門裂狹窄約5mm，喉室及聲門下未見明顯異常。頸部未觸及腫大淋巴結(jié)，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，L32%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST30U/L，TBil12.5μmol/L，DBil3.8μmol/L，TP65g/L，ALB38g/L，GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L；腫瘤標志物：CEA2.3ng/ml，SCC3.8ng/ml（參考值0-1.5ng/ml），CYFRA21-14.5ng/ml（參考值0-3.3ng/ml）。2.影像學檢查：頸部增強CT：左側(cè)聲帶區(qū)可見不規(guī)則軟組織腫塊影，大小約1.6-×1.1-×0.8-，邊界不清，增強掃描可見不均勻強化，累及前聯(lián)合及右側(cè)聲帶前1/3，喉軟骨未見明顯破壞，雙側(cè)頸部未見明確腫大淋巴結(jié)影。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔無積液。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。3.喉鏡檢查：支撐喉鏡下見左側(cè)聲帶黏膜彌漫性增厚，前中段可見菜花樣新生物，表面破潰、滲血，質(zhì)地脆，易出血，前聯(lián)合受侵，右側(cè)聲帶前1/3黏膜受累，雙側(cè)聲帶活動度均受限，聲門裂最大寬度約4mm，喉室、聲門下及梨狀窩未見異常。再次取活檢病理提示“中分化鱗狀細胞癌，侵犯黏膜下層”。4.肺功能檢查：FEV12.8L，F(xiàn)EV1/FVC78%，MVV80%預計值，提示肺功能輕度下降。（五）護理評估1.生理功能評估：患者存在聲音嘶啞、吞咽疼痛癥狀，聲門裂狹窄可能導致呼吸困難風險；營養(yǎng)狀況中等，體重近期略有下降；睡眠質(zhì)量差，入睡困難；肺功能輕度下降，對手術耐受性有一定影響。2.心理社會評估：患者為退休教師，平時善于交流，聲音嘶啞導致其溝通障礙，出現(xiàn)焦慮情緒；擔心腫瘤復發(fā)后治療效果及預后，害怕再次手術及術后并發(fā)癥，存在恐懼心理；家屬對患者病情較為關心，但對疾病相關知識了解不足，缺乏護理經(jīng)驗。3.疼痛評估：吞咽時咽喉部疼痛，VAS評分4分，疼痛程度為輕度至中度，影響進食及日?；顒?。4.營養(yǎng)風險評估：采用NRS2002營養(yǎng)風險篩查x，患者體重下降3kg（近1個月），體重x20.9kg/m2，無嚴重疾病導致的進食減少，營養(yǎng)風險評分為2分，存在輕度營養(yǎng)風險。5.自理能力評估：采用Barthelx評分，患者進食、洗漱、穿衣、如廁等均能獨立完成，評分90分，自理能力良好。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.溝通障礙：與聲帶腫瘤導致聲音嘶啞、聲帶活動受限有關。2.急性疼痛：與腫瘤侵犯咽喉部黏膜、組織破潰有關。3.焦慮：與擔心疾病預后、手術效果及術后并發(fā)癥有關。4.睡眠形態(tài)紊亂：與聲音嘶啞困擾、心理壓力大有關。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險，與吞咽疼痛影響進食、腫瘤消耗增加有關。6.有窒息的風險：與聲門裂狹窄、腫瘤組織脫落或出血阻塞氣道有關。7.知識缺乏：與對聲帶繼發(fā)惡性腫瘤的治療方案、術后護理及康復知識不了解有關。8.潛在并發(fā)癥：出血、感染、喉瘺、氣管狹窄、肺部感染等。（二）護理目標1.患者能夠通過有效的溝通方式表達自己的需求，溝通滿意度≥90%。2.患者吞咽疼痛得到緩解，VAS評分≤2分。3.患者焦慮情緒減輕，SAS評分≤50分，能夠積極配合治療與護理。4.患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間≥7小時，睡眠滿意度≥80%。患者營養(yǎng)狀況維持穩(wěn)定，體重無進一步下降，白蛋白水平維持在35g/L以上。6.患者住院期間未發(fā)生窒息事件，能夠識別窒息先兆癥狀。7.患者及家屬掌握聲帶繼發(fā)惡性腫瘤的治療方案、術后護理及康復知識，知識掌握度≥85%。8.患者術后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.溝通障礙護理：針對患者聲音嘶啞導致的溝通問題，責任護士首先向患者及家屬解釋溝通障礙的原因，給予心理支持，避免患者因無法有效表達而產(chǎn)生煩躁情緒。為患者提供溝通工具，如寫字板、圖文溝通ka（包含“喝水”“吃飯”“疼痛”“如廁”等常用需求圖片及文字），指導患者使用非語言溝通方式，如手勢、表情等。每天主動與患者溝通，耐心傾聽其需求，確保信息傳遞準確，溝通滿意度達95%。2.疼痛護理：遵醫(yī)囑給予患者口服非甾體類抗炎藥（布洛芬緩釋膠囊0.3g，q12h）緩解吞咽疼痛，用藥后密切觀察疼痛緩解情況及藥物不良反應。指導患者進食溫涼、細軟、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免辛辣、刺激性食物，減少對咽喉部黏膜的刺激。采用分散注意力的方法，如聽輕音樂、與家屬聊天等，減輕患者對疼痛的關注。每天評估疼痛VAS評分，入院第3天患者疼痛VAS評分降至2分，達到護理目標。3.焦慮情緒護理：責任護士主動與患者進行深入溝通，了解其焦慮的具體原因，向患者詳細講解聲帶繼發(fā)惡性腫瘤的治療方案（擬行“全喉切除術+頸部淋巴結(jié)清掃術+氣管造瘺術”）、手術的必要性及安全性，介紹科室成功治療的案例，增強患者治療信心。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予情感支持，同時做好家屬工作，指導家屬多陪伴、關心患者，共同給予患者心理支持。邀請心理醫(yī)生會診，根據(jù)患者情況給予放松訓練指導，如深呼吸訓練、漸進式肌肉放松法等。入院第5天采用SASx評分，患者SAS評分為45分，焦慮情緒明顯減輕。4.睡眠改善護理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃）、濕度適中（50%-60%），減少夜間噪音干擾。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，每天固定睡眠時間，睡前避免飲用濃茶、咖啡，避免情緒激動。睡前協(xié)助患者進行溫水泡腳、聽舒緩音樂等放松活動，促進睡眠。遵醫(yī)囑給予患者口服佐匹克隆片3mg，qn，幫助入睡，用藥后觀察睡眠情況及藥物不良反應。入院第4天患者每晚睡眠時間達到7小時，睡眠滿意度為85%。5.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定營養(yǎng)支持計劃。指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、蔬菜泥、水果泥等，少量多餐，每天5-6餐，每餐量約200-300ml。對于吞咽疼痛明顯時，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力）口服，每次200ml，q4h，保證每日營養(yǎng)攝入。定期監(jiān)測患者體重及白蛋白水平，入院第7天患者體重為63kg，較入院時增加1kg，白蛋白水平為39g/L，營養(yǎng)狀況維持穩(wěn)定。6.窒息風險預防護理：密切觀察患者呼吸情況，監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，每4小時測量1次，確保血氧飽和度≥95%。告知患者及家屬窒息的先兆癥狀，如呼吸困難、胸悶、氣促、聲音突然加重等，一旦出現(xiàn)立即告知醫(yī)護人員。保持病房內(nèi)空氣流通，避免患者接觸煙霧、粉塵等刺激性物質(zhì)，防止呼吸道刺激導致咳嗽加重。備好急救物品，如氣管切開包、喉鏡、吸引器、氧氣等，放置在患者床旁，確保急救設備處于備用狀態(tài)。患者住院期間未出現(xiàn)窒息先兆癥狀。7.知識宣教護理：采用多種形式向患者及家屬進行知識宣教，包括發(fā)放健康宣教手冊、觀看健康教育視頻、一對一講解等。內(nèi)容包括疾病相關知識（病因、臨床表現(xiàn)、治療方法）、術前準備（禁食禁水時間、皮膚準備、胃腸道準備、呼吸道準備等）、術后護理要點（氣管造瘺口護理、飲食護理、康復訓練等）及出院后注意事項。每天安排30分鐘時間進行知識講解及答疑，采用提問的方式了解患者及家屬知識掌握情況，及時補充講解未掌握的內(nèi)容。術前1天評估患者及家屬知識掌握度，達到90%。8.術前準備護理：遵醫(yī)囑完成各項術前檢查，如心電圖、胸片、肺功能、凝血功能等，確保檢查結(jié)果正常，無手術禁忌證。術前1天進行皮膚準備，剃除頸部及胸部毛發(fā)，清潔皮膚，預防術后感染。術前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道，避免術中污染。術前8小時禁食、4小時禁水，術前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌注、阿托品0.5mg肌注，鎮(zhèn)靜、抑制腺體分泌。指導患者進行深呼吸及有效咳嗽訓練，預防術后肺部感染。（二）術后護理干預1.生命體征監(jiān)測：患者術后返回ICU，給予特級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫等生命體征，每15-30分鐘記錄1次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時記錄1次。術后6小時內(nèi)患者T37.8℃，P95次/分，R22次/分，BP145/90mmHg，血氧飽和度96%，給予物理降溫（溫水擦?。┖篌w溫降至37.2℃。術后24小時生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回普通病房，改為一級護理，每2小時監(jiān)測1次生命體征。2.氣管造瘺口護理：氣管造瘺口護理是術后護理的重點，保持造瘺口通暢，防止感染、狹窄等并發(fā)癥。術后立即給予氣管插管內(nèi)吸氧，氧流量3-5L/min，確保血氧飽和度≥95%。妥善固定氣管套管，松緊度以容納1指為宜，防止套管脫出或過緊壓迫頸部皮膚。每天更換氣管造瘺口敷料2次，觀察敷料有無滲血、滲液，保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，用生理鹽水清潔造瘺口周圍皮膚后涂抹氧化鋅軟膏，保護皮膚免受分泌物刺激。定期吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷氣管黏膜，吸痰時間每次不超過15秒，吸痰前后給予高濃度吸氧。指導患者及家屬正確進行氣管造瘺口護理的方法，包括更換敷料、吸痰、清潔套管等。術后7天患者氣管造瘺口周圍皮膚無紅腫、滲液，套管通暢，無堵塞。3.傷口護理：觀察頸部手術傷口有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥，術后24小時內(nèi)密切觀察傷口出血情況，若發(fā)現(xiàn)敷料滲血較多，及時報告醫(yī)生處理。術后第1天更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況，有無紅腫、感染跡象。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注抗生素（頭孢曲松鈉2.0g，qd）預防感染，用藥期間觀察藥物不良反應。術后7天傷口拆線，傷口愈合良好，無感染發(fā)生。4.疼痛護理：術后患者傷口疼痛明顯，VAS評分6分，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氟比洛芬酯注射液50mg，q12h緩解疼痛，用藥后30分鐘評估疼痛VAS評分降至3分。指導患者采取舒適的臥位，避免頸部過度活動，減少傷口牽拉引起的疼痛。采用分散注意力的方法，如聽音樂、看報紙等，減輕患者對疼痛的感受。術后第3天患者疼痛VAS評分降至2分，術后第5天停用止痛藥物，患者可耐受疼痛。5.飲食護理：術后患者需禁食禁水，給予胃腸減壓，保持胃管通暢，觀察胃液的顏色、性質(zhì)及量。術后第1天給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力）經(jīng)胃管輸注，初始速度為20ml/h，逐漸增加至50ml/h，每天總量1500-2000ml，確?；颊郀I養(yǎng)攝入。輸注過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應，若出現(xiàn)不適及時調(diào)整輸注速度或暫停輸注。術后第5天拔除胃管，開始給予少量溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復普通飲食。指導患者進食時細嚼慢咽，避免進食過快、過多，防止嗆咳。術后2周患者飲食恢復正常，體重為64kg，營養(yǎng)狀況良好。6.并發(fā)癥預防與護理：（1）出血：術后24小時內(nèi)為出血高發(fā)期，密切觀察傷口滲血、引流液顏色及量，若引流液為鮮紅色，量超過100ml/h，提示可能有活動性出血，及時報告醫(yī)生處理。術后患者引流液逐漸由鮮紅色轉(zhuǎn)為淡紅色，術后48小時引流液量少于20ml，拔除引流管。（2）感染：保持傷口及氣管造瘺口清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化。術后患者體溫維持在36.5-37.5℃之間，血常規(guī)檢查白細胞及中性粒細胞比例正常，無感染發(fā)生。（3）喉瘺：觀察頸部傷口有無異常分泌物、皮下氣腫等，若出現(xiàn)傷口裂開、有膿性分泌物溢出，提示可能發(fā)生喉瘺。術后患者傷口愈合良好，無喉瘺發(fā)生。（4）肺部感染：指導患者進行深呼吸及有效咳嗽訓練，定時翻身拍背，促進痰液排出。每天給予霧化吸入（生理鹽水20ml+慶大霉素8萬U+α-糜蛋白酶4000U）2次，稀釋痰液，便于咳出。術后患者無肺部感染癥狀，胸片檢查未見異常。（5）氣管狹窄：定期觀察氣管造瘺口大小，有無狹窄跡象，指導患者進行氣管套管內(nèi)套管清潔，防止痰液結(jié)痂堵塞套管。術后1個月復查喉鏡，氣管造瘺口通暢，無狹窄發(fā)生。7.心理護理：術后患者因失去發(fā)聲功能及氣管造瘺口的存在，出現(xiàn)自卑、抑郁情緒。責任護士主動與患者溝通，采用寫字板、手勢等方式了解其需求，給予心理支持，告知患者術后可以通過學習食管發(fā)音或使用人工喉恢復溝通能力，鼓勵患者積極面對疾病。邀請術后康復良好的患者與該患者交流經(jīng)驗，增強其康復信心。家屬給予患者充分的關心與照顧，幫助患者適應術后生活。術后2周患者情緒逐漸穩(wěn)定，能夠積極配合康復訓練。8.康復訓練護理：（1）氣管造瘺口護理訓練：指導患者及家屬正確更換氣管套管、敷料，掌握吸痰方法，確保氣管造瘺口通暢。（2）吞咽功能訓練：術后第5天開始進行吞咽功能訓練，如空咽訓練、冰刺激訓練等，逐漸恢復吞咽功能，防止嗆咳。（3）發(fā)音功能訓練：術后2周開始指導患者進行食管發(fā)音訓練，由專業(yè)的語言治療師進行指導，從簡單的音節(jié)開始，逐漸過渡到單詞、句子，幫助患者恢復溝通能力。（三）出院護理干預1.出院指導：（1）氣管造瘺口護理：告知患者及家屬每天更換氣管造瘺口敷料，保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，定期清潔氣管套管內(nèi)套管，防止痰液堵塞。避免接觸粉塵、煙霧等刺激性物質(zhì)，防止呼吸道感染。隨身攜帶氣管套管備用，防止套管脫出。（2）飲食指導：指導患者進食清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，避免辛辣、刺激性食物，少食多餐，細嚼慢咽，防止嗆咳。（3）康復訓練：堅持進行食管發(fā)音訓練，每天訓練3-4次，每次30分鐘，定期到醫(yī)院進行語言康復評估。進行適當?shù)捏w育鍛煉，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)。（4）復查指導：告知患者出院后1個月、3個月、6個月、1年到醫(yī)院復查，復查項目包括喉鏡、頸部CT、腫瘤標志物等，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。（5）心理調(diào)適：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，多與家人、朋友溝通交流，參加社交活動，逐漸適應術后生活。2.隨訪計劃：建立患者隨訪當案，責任護士定期通過電hua、微xin等方式進行隨訪，了解患者出院后的康復情況，包括氣管造瘺口護理、飲食、睡眠、康復訓練等，及時解答患者及家屬的疑問，給予指導和支持。出院后1個月隨訪，患者氣管造瘺口通暢，皮膚無異常，吞咽功能良好，正在進行食管發(fā)音訓練，能發(fā)出簡單音節(jié)，情緒穩(wěn)定。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.溝通護理個性化：針對患者聲音嘶啞的問題，不僅提供了寫字板、圖文溝通ka等常規(guī)溝通工具，還根據(jù)患者的文化程度和需求，制作了個性化的溝通手冊，包含患者常用的專業(yè)術語及生活需求，提高了溝通效率和滿意度。2.疼痛管理精細化：采用藥物治療與非藥物治療相結(jié)合的方法，密切評估疼痛變化，及時調(diào)整護理措施，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒適度。3.并發(fā)癥預防系統(tǒng)化：制定了詳細的并發(fā)癥預防護理流程，對出血、感染、喉瘺等并發(fā)癥進行密切觀察和針對性護理，確?；颊咝g后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，促進了患者的順利康復。4.心理護理全程化：從入院到出院，始終關注患者的心理狀態(tài)，根據(jù)不同階段患者的心理特點，采取相應的心理干預措施，幫助患者緩解焦慮、抑郁情緒，增強治療和康復信心。（二）護理不