聲帶小結(jié)的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，32歲，小學(xué)教師，因“聲音嘶啞反復(fù)發(fā)作2年，加重1個(gè)月”于2025年3月10日入院?；颊咦允?年來因工作原因需長期大聲講課，平均每日授課時(shí)長6-8小時(shí)，課間休息時(shí)亦常因處理學(xué)生事務(wù)持續(xù)用聲。近2年聲音嘶啞癥狀反復(fù)出現(xiàn)，勞累或用聲過度后明顯加重，休息后可稍緩解，未予系統(tǒng)診治。1個(gè)月前因?qū)W校組織公開課，連續(xù)多日熬夜備課并高強(qiáng)度用聲后，聲音嘶啞癥狀顯著加重，伴發(fā)聲費(fèi)力、咽干、咽部異物感，休息后癥狀無明顯改善，遂來我院耳鼻喉科就診，門診以“雙側(cè)聲帶小結(jié)”收入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，無煙酒嗜好，否認(rèn)家族性遺傳病史。（二）入院病情評(píng)估1.癥狀與體征評(píng)估：患者神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，步入病房。體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓118/75mmHg。?？茩z查：口唇無發(fā)紺，咽部黏膜輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。間接喉鏡檢查示：雙側(cè)聲帶黏膜輕度充血水腫，聲帶前中1/3交界處可見對(duì)稱性粟粒大小結(jié)節(jié)狀隆起，色淡紅，聲帶活動(dòng)度良好，閉合時(shí)有縫隙?；颊咧髟V發(fā)聲時(shí)自覺費(fèi)力，音調(diào)降低，不能長時(shí)間持續(xù)發(fā)聲，咽干明顯，偶有刺激性咳嗽，無呼吸困難及吞咽困難。2.輔助檢查評(píng)估：①喉鏡檢查：于入院當(dāng)日行電子喉鏡檢查，結(jié)果顯示：雙側(cè)聲帶前中1/3段可見對(duì)稱性小結(jié)，直徑約0.3-×0.2-，表面光滑，聲帶黏膜充血，聲門閉合不全（縫隙約0.1-），聲帶振動(dòng)幅度減弱。②血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍，提示無明顯感染征象。③肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等檢查均未見異常。④胸部X線檢查：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，未見明顯異常。3.心理社會(huì)評(píng)估：患者為小學(xué)教師，工作業(yè)績突出，對(duì)自身職業(yè)要求較高。因聲音嘶啞影響教學(xué)工作，擔(dān)心病情遷延不愈導(dǎo)致職業(yè)發(fā)展受限，入院后表現(xiàn)出焦慮情緒，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情預(yù)后及治療方案。同時(shí)，患者對(duì)聲帶小結(jié)的疾病知識(shí)了解較少，存在“用聲越多恢復(fù)越快”的錯(cuò)誤認(rèn)知，日常仍習(xí)慣性大聲說話。家庭支持系統(tǒng)良好，丈夫及父母對(duì)其病情較為關(guān)心，愿意配合護(hù)理工作。4.功能狀態(tài)評(píng)估：采用VoiceHandicapIndex-10（VHI-10）x對(duì)患者嗓音功能進(jìn)行評(píng)估，患者得分28分，屬于中度嗓音障礙，提示聲音嘶啞對(duì)其日常生活、工作及心理狀態(tài)造成一定影響。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.聲音嘶啞與雙側(cè)聲帶小結(jié)、聲帶黏膜充血水腫有關(guān)。2.知識(shí)缺乏與對(duì)聲帶小結(jié)的病因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。3.焦慮與擔(dān)心病情預(yù)后及影響職業(yè)工作有關(guān)。4.有黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)與用聲不當(dāng)、咽喉部干燥有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：聲帶息肉、聲帶肥厚與長期用聲不當(dāng)、病情未及時(shí)控制有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：①患者了解聲帶小結(jié)的相關(guān)知識(shí)，掌握正確的用聲方法；②患者焦慮情緒緩解，VHI-10x得分降至20分以下；③患者咽干、咽部異物感癥狀減輕，未發(fā)生黏膜損傷。2.中期目標(biāo)（入院4-7天）：①患者聲音嘶啞癥狀有所改善，發(fā)聲費(fèi)力程度減輕；②喉鏡檢查顯示聲帶黏膜充血水腫減輕；③患者能夠自覺堅(jiān)持正確用聲，避免過度用聲。3.長期目標(biāo)（出院1-3個(gè)月）：①患者聲音嘶啞癥狀基本消失，聲帶小結(jié)縮小或消失，聲門閉合良好；②患者形成良好的用聲習(xí)慣，能夠合理安排用聲時(shí)間；③VHI-10x得分降至10分以下，嗓音功能恢復(fù)正常，不影響正常教學(xué)工作。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疾病知識(shí)宣教與心理護(hù)理1.疾病知識(shí)宣教：入院當(dāng)日，責(zé)任護(hù)士采用一對(duì)一講解、發(fā)放圖文并茂的健康宣教手冊等方式，向患者詳細(xì)介紹聲帶小結(jié)的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。重點(diǎn)講解長期用聲不當(dāng)（如大聲喊叫、語速過快、用聲時(shí)間過長）是導(dǎo)致聲帶小結(jié)的主要原因，使其認(rèn)識(shí)到合理用聲的重要性。同時(shí)，向患者說明目前的治療方案（包括禁聲休息、藥物治療、嗓音訓(xùn)練等），解釋各項(xiàng)治療措施的目的、方法及注意事項(xiàng)，糾正其“用聲越多恢復(fù)越快”的錯(cuò)誤認(rèn)知。宣教后通過提問的方式了解患者掌握情況，針對(duì)患者疑惑之處進(jìn)行再次講解，直至患者完全理解。2.心理護(hù)理：針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持和安慰。向患者介紹成功治愈的病例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的擔(dān)憂，共同探討應(yīng)對(duì)方法，如通過聽音樂、閱讀等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮。同時(shí)，與患者家屬溝通，囑其多給予患者關(guān)心和鼓勵(lì)，營造良好的家庭支持氛圍。入院3天后，再次采用VHI-10x評(píng)估患者嗓音障礙程度，得分降至18分，患者自述焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（二）嗓音休息與用聲指導(dǎo)1.嚴(yán)格禁聲休息：根據(jù)患者病情，醫(yī)囑給予“相對(duì)禁聲”，即除必要的交流外，避免一切不必要的發(fā)聲，包括大聲說話、唱歌、咳嗽、清嗓子等。責(zé)任護(hù)士向患者強(qiáng)調(diào)禁聲休息的重要性，告知其聲帶小結(jié)的恢復(fù)需要聲帶得到充分休息，減少聲帶振動(dòng)和摩擦。為患者提供寫字板，方便其在禁聲期間進(jìn)行非語言交流。每日巡視病房時(shí)，觀察患者禁聲執(zhí)行情況，及時(shí)糾正其不自覺發(fā)聲的行為。同時(shí)，合理安排患者的作息時(shí)間，保證充足的睡眠，避免勞累，減少聲帶負(fù)擔(dān)。2.科學(xué)用聲指導(dǎo)：在患者病情穩(wěn)定后（入院第4天），邀請(qǐng)嗓音治療師對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的嗓音訓(xùn)練指導(dǎo)。①呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者采用腹式呼吸法，取坐位或臥位，雙手放在腹部，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部收縮，緩慢均勻地呼吸，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2次。通過腹式呼吸增加呼吸深度和氣流穩(wěn)定性，為發(fā)聲提供充足的動(dòng)力，減少聲帶的過度緊張。②發(fā)聲訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行“氣泡音”訓(xùn)練，即閉口，用均勻的氣流沖擊聲帶，發(fā)出類似氣泡破裂的聲音，從低音開始逐漸升高音調(diào)，每次訓(xùn)練5-10分鐘，每日2次。該訓(xùn)練可放松聲帶，改善聲帶振動(dòng)功能。同時(shí)，指導(dǎo)患者控制說話語速，避免過快，每句話之間停頓2-3秒，避免連續(xù)用聲超過10分鐘，每日累計(jì)用聲時(shí)間不超過1小時(shí)。③共鳴訓(xùn)練：指導(dǎo)患者利用鼻腔、口腔、胸腔等共鳴腔，使聲音更加洪亮、柔和，減少聲帶的直接受力。訓(xùn)練時(shí)讓患者發(fā)“a”音，感受共鳴腔的振動(dòng)，逐漸掌握共鳴技巧。3.用聲環(huán)境調(diào)整：告知患者避免在嘈雜的環(huán)境中說話，以免因需要提高音量而加重聲帶負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)患者在上課時(shí)合理使用擴(kuò)音設(shè)備，調(diào)整擴(kuò)音設(shè)備的音量和音質(zhì)，使其既能保證學(xué)生聽清，又不會(huì)過度用聲。同時(shí)，保持室內(nèi)適宜的溫度（22-24℃）和濕度（50%-60%），避免干燥環(huán)境刺激咽喉部黏膜，加重咽干癥狀。（三）藥物治療護(hù)理1.*局部用藥護(hù)理：醫(yī)囑給予吸入用布地奈德混懸液霧化吸入治療，每日2次，每次1mg，以減輕聲帶黏膜充血水腫。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照醫(yī)囑配制藥物，指導(dǎo)患者正確使用霧化器：取坐位，口含霧化器咬口，緩慢深呼吸，使藥物充分到達(dá)咽喉部和聲帶。霧化吸入時(shí)間約10-15分鐘，霧化結(jié)束后囑患者漱口，以減少藥物在口腔和咽喉部的殘留，防止口腔念珠菌感染。每日觀察患者霧化吸入后的反應(yīng)，詢問其咽部不適癥狀是否緩解。2.口服藥物護(hù)理：醫(yī)囑給予金嗓散結(jié)丸口服，每次6g，每日2次，以清熱利咽、活血化瘀，促進(jìn)聲帶小結(jié)的消退。責(zé)任護(hù)士向患者講解藥物的作用、用法用量及注意事項(xiàng)，告知患者飯后服用，以減少對(duì)胃腸道的刺激。同時(shí)，觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，如是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（四）飲食與生活護(hù)理1.飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素的食物，如新鮮蔬菜（菠菜、芹菜、西蘭花等）、水果（蘋果、梨、橙子等）、豆制品、瘦肉等，避免食用辛辣、刺激性食物（如辣椒、花椒、生姜、大蒜等），避免進(jìn)食過冷、過熱的食物，以免刺激咽喉部黏膜，加重充血水腫。鼓勵(lì)患者多飲溫開水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以保持咽喉部濕潤，緩解咽干癥狀。避免飲用咖啡、濃茶、碳酸飲料等刺激性飲品。2.生活護(hù)理：保持病房環(huán)境安靜、整潔、舒適，定期開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，每日睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)，避免熬夜。鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，如散步、慢跑等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。告知患者避免吸煙及被動(dòng)吸煙，避免接觸粉塵、煙霧等刺激性物質(zhì)，減少對(duì)咽喉部和聲帶的刺激。（五）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防1.病情觀察：責(zé)任護(hù)士每日密切觀察患者的聲音嘶啞程度、發(fā)聲費(fèi)力情況、咽干及咽部異物感癥狀是否改善。定期協(xié)助患者進(jìn)行間接喉鏡檢查，觀察聲帶黏膜充血水腫情況及聲帶小結(jié)的大小變化。每周復(fù)查一次電子喉鏡，詳細(xì)記錄檢查結(jié)果，與入院時(shí)的檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估治療效果。同時(shí)，監(jiān)測患者的生命體征、精神狀態(tài)、飲食睡眠情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.并發(fā)癥預(yù)防：告知患者避免用力咳嗽、清嗓子，以免損傷聲帶黏膜，加重病情。指導(dǎo)患者正確咳嗽的方法，如咳嗽時(shí)用手輕按咽喉部，減少聲帶振動(dòng)。如出現(xiàn)咽部干燥、異物感明顯時(shí)，可適當(dāng)含服無刺激性的潤喉片，或飲用溫開水緩解，避免過度清嗓。定期評(píng)估患者聲帶情況，如發(fā)現(xiàn)聲帶小結(jié)增大、聲帶黏膜肥厚等跡象，及時(shí)調(diào)整治療方案，防止發(fā)展為聲帶息肉等并發(fā)癥。（六）出院指導(dǎo)與隨訪1.出院指導(dǎo)：患者入院治療10天后，聲音嘶啞癥狀明顯改善，聲帶黏膜充血水腫基本消退，聲帶小結(jié)較入院時(shí)縮小（電子喉鏡檢查示結(jié)節(jié)直徑約0.2-×0.1-），聲門閉合縫隙減小，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，于2025年3月20日出院。出院前，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)：①繼續(xù)堅(jiān)持嗓音休息，出院后1個(gè)月內(nèi)仍需嚴(yán)格控制用聲，避免長時(shí)間授課、大聲說話等；②堅(jiān)持嗓音訓(xùn)練，每日進(jìn)行腹式呼吸、氣泡音、共鳴訓(xùn)練，每次各10分鐘，每日2次；③遵醫(yī)囑繼續(xù)服用金嗓散結(jié)丸2周，完成療程后停藥；④注意飲食和生活習(xí)慣，避免辛辣刺激性食物，多飲水，保證充足睡眠，避免熬夜和過度勞累；⑤合理安排工作，出院后2個(gè)月內(nèi)避免承擔(dān)公開課、演講等高強(qiáng)度用聲任務(wù)，上課時(shí)務(wù)必使用擴(kuò)音設(shè)備，控制用聲時(shí)間，每節(jié)課后休息10-15分鐘；⑥如出現(xiàn)聲音嘶啞加重、發(fā)聲困難等情況，及時(shí)來院復(fù)診。2.隨訪計(jì)劃：為患者建立隨訪當(dāng)案，制定詳細(xì)的隨訪計(jì)劃。出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月分別進(jìn)行電hua隨訪，了解患者聲音恢復(fù)情況、用聲習(xí)慣養(yǎng)成情況、藥物服用情況及有無不適癥狀。出院后1個(gè)月和3個(gè)月邀請(qǐng)患者來院復(fù)查電子喉鏡，評(píng)估聲帶小結(jié)的恢復(fù)情況。根據(jù)隨訪結(jié)果，及時(shí)調(diào)整護(hù)理指導(dǎo)方案，確?；颊呱ひ艄δ芡耆謴?fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)通過對(duì)患者實(shí)施上述全面的護(hù)理干預(yù)措施，取得了較好的護(hù)理效果?；颊叱鲈簳r(shí)聲音嘶啞癥狀明顯改善，發(fā)聲費(fèi)力、咽干、咽部異物感等癥狀基本消失。出院后1個(gè)月復(fù)查電子喉鏡示：雙側(cè)聲帶黏膜充血水腫完全消退，聲帶前中1/3交界處小結(jié)進(jìn)一步縮小（直徑約0.1-×0.1-），聲門閉合良好。VHI-10x得分降至8分，屬于輕度嗓音障礙。患者能夠自覺堅(jiān)持正確的用聲方法，合理安排用聲時(shí)間，焦慮情緒完全緩解，對(duì)護(hù)理工作滿意度較高。出院后3個(gè)月復(fù)查電子喉鏡示：雙側(cè)聲帶小結(jié)完全消失，聲帶形態(tài)及振動(dòng)功能恢復(fù)正常，VHI-10x得分降至5分，嗓音功能恢復(fù)正常，能夠正常開展教學(xué)工作。（二）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)與不足1.護(hù)理亮點(diǎn)：①將嗓音治療師引入護(hù)理團(tuán)隊(duì)，為患者提供專業(yè)的嗓音訓(xùn)練指導(dǎo)，使護(hù)理干預(yù)更具針對(duì)性和科學(xué)性，有效促進(jìn)了患者嗓音功能的恢復(fù)；②采用VHI-10x對(duì)患者嗓音障礙程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，能夠客觀、準(zhǔn)確地反映護(hù)理效果，為調(diào)整護(hù)理方案提供了依據(jù)；③建立詳細(xì)的隨訪計(jì)劃，通過電hua隨訪和門診復(fù)查相結(jié)合的方式，實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者出院后的持續(xù)護(hù)理指導(dǎo)，確保了護(hù)理效果的延續(xù)性。2.護(hù)理不足：①在疾病知識(shí)宣教方面，雖然采用了一對(duì)一講解和發(fā)放宣教手冊的方式，但患者對(duì)部分專業(yè)知識(shí)（如聲帶小結(jié)的病理生理過程）理解仍不夠深入，宣教效果有待進(jìn)一步提高；②在嗓音休息的x方面，由于病房內(nèi)患者較多，難以實(shí)現(xiàn)24小時(shí)不間斷x，患者在夜間或無人x時(shí)仍存在少量不自覺發(fā)聲的情況；③對(duì)患者出院后的用聲情況缺乏有效的遠(yuǎn)程x手段，僅通過電hua隨訪了解情況，可能存在信息不準(zhǔn)確的問題。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.優(yōu)化疾病知識(shí)宣教方式：采用多媒體教學(xué)（如制作動(dòng)畫視頻、短視頻）的方式，將抽象的疾病知識(shí)直觀地展示給患者，提高患者的理解程度。同時(shí)，組織同病種患者開展健康宣教座談會(huì)，讓患者之間相互交流經(jīng)驗(yàn)和感受，增強(qiáng)宣教效果。定期進(jìn)行知識(shí)測試，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者知識(shí)掌握的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行重點(diǎn)強(qiáng)化講解。2.加強(qiáng)嗓音休息的x管理：在病房內(nèi)設(shè)置“禁聲提示牌”，提醒患者和家屬共同遵守禁聲要求。鼓勵(lì)患者家屬參與x，及時(shí)提醒患者避免不必要的發(fā)聲。對(duì)于自制力較差的患者，可采用佩戴“禁聲提醒器”的方式，當(dāng)患者發(fā)聲時(shí)提醒器發(fā)出警報(bào)，幫助患者養(yǎng)成禁聲習(xí)慣。同時(shí)，增加夜間巡視次數(shù)，加強(qiáng)對(duì)患者夜間發(fā)聲情況的x。3.創(chuàng)新出院后隨訪x手段：利用微xinx或護(hù)理-為患者建立線上隨訪平臺(tái)，患者可通過平臺(tái)上傳自己的用聲記錄（如每日用聲時(shí)間、用聲強(qiáng)度等）和嗓音狀況自評(píng)結(jié)果，護(hù)士可在線查看并及時(shí)給予指導(dǎo)。同時(shí)，鼓勵(lì)患者拍攝自己發(fā)聲時(shí)的視頻上傳至平臺(tái)，由嗓音治療師進(jìn)行遠(yuǎn)程評(píng)估和指導(dǎo)，提高隨訪的準(zhǔn)確性和有效性。此外，與患者所在學(xué)校的領(lǐng)導(dǎo)和同事溝通，請(qǐng)