工傷保險(xiǎn)賠償申請(qǐng)書范文尊敬的工傷保險(xiǎn)管理部門：您好！我司員工××（以下簡(jiǎn)稱“申請(qǐng)人”），于××年××月××日，在從事工作中不幸發(fā)生意外，導(dǎo)致人身受到嚴(yán)重傷害。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)向貴部門提出工傷保險(xiǎn)賠償申請(qǐng)。以下是申請(qǐng)人的基本情況、事故經(jīng)過、傷情診斷及賠償請(qǐng)求。一、申請(qǐng)人基本情況1.姓名：××2.性別：×3.年齡：××歲4.身份證號(hào)碼：×××××××××××××××××5.家庭住址：××省××市××區(qū)××路××號(hào)6.工作單位：×××（以下簡(jiǎn)稱“我司”）7.職務(wù)：××8.工作年限：××年二、事故經(jīng)過1.事故發(fā)生時(shí)間：××年××月××日2.事故發(fā)生地點(diǎn)：我司生產(chǎn)車間3.事故經(jīng)過：申請(qǐng)人當(dāng)時(shí)正在進(jìn)行××工作，因設(shè)備故障，導(dǎo)致申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。三、傷情診斷1.事故發(fā)生后，申請(qǐng)人立即被送往×××醫(yī)院進(jìn)行救治。2.診斷結(jié)果：×××××××××××××××××××××××××××（傷情描述，如骨折、器官損傷等）。3.醫(yī)療治療情況：申請(qǐng)人已接受××次手術(shù)治療，目前仍在醫(yī)院接受治療。四、賠償請(qǐng)求根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)，申請(qǐng)人現(xiàn)提出以下賠償請(qǐng)求：1.醫(yī)療費(fèi)用賠償（1）已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：××元（包括但不限于手術(shù)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等）。（2）預(yù)計(jì)后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用：××元。2.一次性傷殘補(bǔ)助金根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第四十條的規(guī)定，申請(qǐng)人在此次事故中受到××級(jí)傷殘，應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金：××元。3.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第四十三條的規(guī)定，申請(qǐng)人應(yīng)獲得一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：××元。4.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第四十四條的規(guī)定，申請(qǐng)人應(yīng)獲得一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：××元。5.護(hù)理費(fèi)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第四十七條的規(guī)定，申請(qǐng)人在治療期間需要護(hù)理，應(yīng)支付護(hù)理費(fèi)：××元。6.伙食補(bǔ)助費(fèi)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第四十九條的規(guī)定，申請(qǐng)人應(yīng)獲得伙食補(bǔ)助費(fèi)：××元。7.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第五十條的規(guī)定，申請(qǐng)人應(yīng)獲得營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：××元。8.交通費(fèi)申請(qǐng)人治療期間產(chǎn)生的交通費(fèi)用，共計(jì)：××元。9.住宿費(fèi)申請(qǐng)人治療期間產(chǎn)生的住宿費(fèi)用，共計(jì)：××元。10.殘疾輔助器具費(fèi)用申請(qǐng)人因傷情需要使用殘疾輔助器具，費(fèi)用共計(jì)：××元。綜上所述，申請(qǐng)人共計(jì)請(qǐng)求賠償金額為：××元。五、證據(jù)材料1.申請(qǐng)人身份證復(fù)印件；2.工傷認(rèn)定決定書；3.醫(yī)療診斷證明書；4.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及清單；5.事故現(xiàn)場(chǎng)照片；6.其他與此次申請(qǐng)有關(guān)的證據(jù)材料。六、承諾我司承諾，所提供的一切材料均真實(shí)有效，如有虛假陳述，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。七、請(qǐng)求鑒于申請(qǐng)人遭受的嚴(yán)重傷害，以及家庭經(jīng)濟(jì)困難，懇請(qǐng)貴部門盡快審查并批準(zhǔn)本工傷保險(xiǎn)賠償申請(qǐng)，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。此致敬禮！申請(qǐng)人：××聯(lián)