肺大細(xì)胞癌護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李某，男性，62歲，退休工人，因“反復(fù)咳嗽伴咯血1月余，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊呶鼰熓?0年，每日約20支，未戒煙；否認(rèn)飲酒史及藥物過(guò)敏史。既往有高血壓病史8年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)家族性腫瘤病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，偶有白色黏痰，量少，不易咳出。無(wú)發(fā)熱、胸痛、胸悶等不適，未予重視。10天前咳嗽加重，出現(xiàn)痰中帶血，為鮮紅色血絲，量約2-3ml/日，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT檢查提示：右肺上葉占位性病變，大小約4.5-×3.8-，伴縱隔淋巴結(jié)腫大。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門(mén)診以“右肺占位性質(zhì)待查”收入呼吸內(nèi)科。入院前3天，患者咯血癥狀加重，每日咯血約10-15ml，為鮮紅色血液，伴胸悶、氣短，活動(dòng)后明顯，無(wú)發(fā)熱、胸痛。自發(fā)病以來(lái)，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，體重1月內(nèi)下降約5kg。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，身高172-，體重60kg，BMI20.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱(chēng)，右側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，右肺上葉叩診呈濁音，聽(tīng)診右肺上葉呼吸音減弱，可聞及少量濕性啰音，左肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml（參考值0-5ng/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml（參考值0-3.3ng/ml），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.8ng/ml（參考值0-16.3ng/ml）。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原2.8g/L，D-二聚體0.5mg/L。2.影像學(xué)檢查：胸部增強(qiáng)CT（2025年3月8日，外院）：右肺上葉見(jiàn)一大小約4.5-×3.8-的不規(guī)則軟組織腫塊影，邊界不清，密度不均勻，增強(qiáng)掃描呈中度強(qiáng)化，可見(jiàn)胸膜牽拉征及毛刺征；縱隔內(nèi)見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大徑約1.8-；右側(cè)胸腔內(nèi)見(jiàn)少量胸腔積液。頭顱MRI（2025年3月11日，本院）：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶，腦室系統(tǒng)未見(jiàn)擴(kuò)張，腦溝腦回清晰。腹部超聲（2025年3月11日，本院）：肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常，腹腔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。骨掃描（2025年3月12日，本院）：全身骨骼未見(jiàn)明顯骨轉(zhuǎn)移征象。3.病理檢查：纖維支氣管鏡檢查（2025年3月13日）：右肺上葉支氣管開(kāi)口處見(jiàn)新生物阻塞，表面黏膜充血、水腫，觸之易出血。取新生物組織3塊送病理檢查。病理診斷（病理號(hào)：2025-P12345）：（右肺上葉）大細(xì)胞癌，免疫組化：CK（+），CK7（-），TTF-1（-），NapsinA（-），p63（+），CK5/6（+），Ki-67x約60%。（五）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查及病理結(jié)果，目前診斷為：1.右肺上葉大細(xì)胞癌（T2bN2M0，ⅢA期）；2.高血壓病2級(jí)（很高危組）；3.右側(cè)少量胸腔積液。護(hù)理評(píng)估：1.生理功能：患者存在咳嗽、咯血、胸悶、氣短等癥狀，活動(dòng)耐力下降；營(yíng)養(yǎng)狀況中等，體重近期下降明顯；睡眠質(zhì)量差。2.心理狀態(tài)：患者得知病情后出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，精神壓力較大。3.社會(huì)支持：患者配偶及子女均在身邊照顧，家庭支持系統(tǒng)良好，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺組織腫瘤壓迫、胸腔積液導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。2.有窒息的危險(xiǎn)與咯血、痰液黏稠不易咳出有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)。4.焦慮與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。5.睡眠形態(tài)紊亂與咳嗽、咯血、焦慮情緒有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與對(duì)肺大細(xì)胞癌的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。7.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作（如纖維支氣管鏡）有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者氣體交換功能改善，胸悶、氣短癥狀緩解，血氧飽和度維持在95%以上。2.患者咯血得到有效控制，未發(fā)生窒息。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在正常范圍。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)。6.患者及家屬掌握肺大細(xì)胞癌的治療、護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識(shí)。7.患者未發(fā)生感染并發(fā)癥。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)上述護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施計(jì)劃：1.病情觀(guān)察：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、咳嗽、咯血、胸悶、氣短等癥狀變化，定期復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等檢查。2.呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入、吸痰等措施，保持呼吸道通暢。3.咯血護(hù)理：備好急救物品，如吸引器、氣管插管等，密切觀(guān)察咯血的量、顏色、性質(zhì)，遵醫(yī)囑給予止血藥物，做好窒息的預(yù)防及搶救準(zhǔn)備。4.營(yíng)養(yǎng)支持：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。5.心理護(hù)理：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)患者的訴求，給予心理疏導(dǎo)，介紹疾病治療成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。6.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。7.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解肺大細(xì)胞癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)知識(shí)，指導(dǎo)患者戒煙，合理安排休息與活動(dòng)，定期復(fù)查。8.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月15日）1.病情監(jiān)測(cè)與生命體征管理：患者入院時(shí)存在胸悶、氣短，活動(dòng)后加重，立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min，監(jiān)測(cè)血氧飽和度為93%。每2小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征一次，記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。3月11日患者出現(xiàn)咯血約10ml，為鮮紅色，立即囑患者臥床休息，頭偏向一側(cè)，避免劇烈咳嗽，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予垂體后葉素5U加入5%葡萄糖注射液20ml緩慢靜脈推注，隨后以10U加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注維持。密切觀(guān)察咯血情況，至當(dāng)日下午咯血停止。復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.42，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，血氧飽和度96%。2.呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練，即深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。每日給予生理鹽水20ml加布地奈德混懸液2mg霧化吸入2次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出?；颊呖人园Y狀較前緩解，痰液能順利咳出。3.營(yíng)養(yǎng)支持：評(píng)估患者食欲下降，每日進(jìn)食量約為正常的1/2。與營(yíng)養(yǎng)科溝通后，為患者制定營(yíng)養(yǎng)方案：早餐給予小米粥、雞蛋、饅頭；午餐給予米飯、清蒸魚(yú)、炒時(shí)蔬；晚餐給予面條、瘦肉末、豆腐。加餐給予牛奶、水果等。每日保證熱量攝入約1800kcal，蛋白質(zhì)80g。同時(shí)遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。4.心理護(hù)理：患者入院后情緒焦慮，經(jīng)常獨(dú)自流淚。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，向患者介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護(hù)士，告知疾病的相關(guān)知識(shí)及治療方案，強(qiáng)調(diào)積極配合治療的重要性。邀請(qǐng)同病房治療效果較好的患者與李某交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)?；颊呓箲]情緒逐漸緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通。5.睡眠護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，夜間關(guān)閉不必要的燈光。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳，避免飲用濃茶、咖啡?；颊呷栽V睡眠差，每晚睡眠時(shí)間約4小時(shí)，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖1mg口服，每晚睡前30分鐘服用。用藥后患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間可達(dá)6小時(shí)。（二）治療期間護(hù)理（3月16日-4月20日）患者于3月16日開(kāi)始行第一周期化療，化療方案為依托泊苷100mg/m2d1-3+順鉑75mg/m2d1，每21天為一周期。1.化療前護(hù)理：向患者及家屬詳細(xì)介紹化療方案、化療藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，簽署化療知情同意書(shū)?；熐皬?fù)查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查，結(jié)果均正常。為患者建立靜脈通路，選擇外周靜脈留置針，做好靜脈保護(hù)。2.化療中護(hù)理：密切觀(guān)察患者化療反應(yīng)，監(jiān)測(cè)生命體征變化。輸注順鉑時(shí)，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，為輕度，遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mg靜脈推注后癥狀緩解?？刂苹熕幬镙斪⑺俣?，依托泊苷輸注時(shí)間不少于30分鐘，順鉑輸注時(shí)間不少于2小時(shí)。輸注過(guò)程中觀(guān)察穿刺部位有無(wú)紅腫、疼痛、滲漏等情況，如有異常及時(shí)處理。3.化療后護(hù)理：（1）胃腸道反應(yīng)護(hù)理：化療后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，程度較前加重，每日嘔吐2-3次，為胃內(nèi)容物。遵醫(yī)囑給予帕洛諾司瓊0.25mg靜脈推注，每日1次，同時(shí)給予甲氧氯普胺10mg口服，每日3次。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化飲食，少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。3天后患者胃腸道反應(yīng)緩解，能正常進(jìn)食。（2）骨髓抑制護(hù)理：化療后第7天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例45%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日1次，連續(xù)3天?；熀蟮?0天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%。（3）腎毒性護(hù)理：順鉑具有腎毒性，化療期間囑患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)藥物排泄。定期復(fù)查腎功能，結(jié)果均正常。（4）口腔黏膜護(hù)理：指導(dǎo)患者保持口腔清潔，飯后用溫水漱口，每日早晚刷牙?；熀蠡颊呶闯霈F(xiàn)口腔黏膜潰瘍。4.病情觀(guān)察：化療期間患者咳嗽、胸悶、氣短癥狀較前緩解，未再出現(xiàn)咯血。復(fù)查胸部CT（4月5日）：右肺上葉腫塊較前縮小，大小約3.8-×3.2-，縱隔淋巴結(jié)較前縮小，最大徑約1.5-，右側(cè)胸腔積液較前減少。患者活動(dòng)耐力有所提高，可在病房?jī)?nèi)緩慢行走30分鐘。5.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解化療期間的自我護(hù)理知識(shí)，如觀(guān)察不良反應(yīng)、飲食調(diào)理、休息與活動(dòng)等。指導(dǎo)患者避免去人群密集的場(chǎng)所，防止感染。告知患者下一周期化療的時(shí)間及注意事項(xiàng)。（三）化療間歇期護(hù)理（4月21日-5月6日）1.病情監(jiān)測(cè)：患者出院后在家休息，責(zé)任護(hù)士通過(guò)電hua隨訪(fǎng)每周2次，了解患者的飲食、睡眠、活動(dòng)情況及有無(wú)不適癥狀?；颊咴V飲食、睡眠良好，無(wú)惡心、嘔吐、咳嗽、咯血等癥狀，活動(dòng)耐力逐漸恢復(fù)。2.營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多食用新鮮蔬菜、水果，避免食用腌制、熏烤等食物?；颊唧w重較入院時(shí)增加2kg，白蛋白水平恢復(fù)至40g/L。3.心理護(hù)理：患者對(duì)治療效果滿(mǎn)意，情緒樂(lè)觀(guān)。責(zé)任護(hù)士鼓勵(lì)患者保持良好的心態(tài)，積極面對(duì)疾病，適當(dāng)參加社交活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力。4.復(fù)查指導(dǎo)：提醒患者于5月6日返院進(jìn)行第二周期化療前的復(fù)查，包括血常規(guī)、肝腎功能、胸部CT等檢查。（四）第二周期化療護(hù)理（5月7日-5月27日）患者于5月7日返院，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能均正常，胸部CT提示右肺上葉腫塊進(jìn)一步縮小至3.0-×2.5-，縱隔淋巴結(jié)最大徑約1.2-，右側(cè)胸腔積液基本消失。繼續(xù)給予原化療方案治療。1.化療反應(yīng)觀(guān)察與護(hù)理：化療期間患者出現(xiàn)輕度乏力、食欲下降，無(wú)惡心、嘔吐、骨髓抑制等不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者注意休息，保證充足的睡眠，進(jìn)食易消化的食物。乏力癥狀在化療結(jié)束后逐漸緩解。2.呼吸道護(hù)理：患者咳嗽癥狀基本消失，無(wú)需霧化吸入治療，能自主咳痰，呼吸道通暢。3.康復(fù)指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加活動(dòng)量，如散步、太極拳等，以增強(qiáng)體質(zhì)。患者可在室外散步1小時(shí)，無(wú)明顯胸悶、氣短癥狀。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.咯血護(hù)理及時(shí)有效：患者入院初期出現(xiàn)咯血，護(hù)理人員能迅速采取有效的護(hù)理措施，如囑患者臥床休息、頭偏向一側(cè)、遵醫(yī)囑給予止血藥物等，密切觀(guān)察咯血情況，成功預(yù)防了窒息的發(fā)生。2.化療不良反應(yīng)護(hù)理到位：針對(duì)化療期間可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、腎毒性等不良反應(yīng)，提前做好預(yù)防措施，化療過(guò)程中密切觀(guān)察，出現(xiàn)不良反應(yīng)后及時(shí)給予對(duì)癥處理，減輕了患者的痛苦，保證了化療的順利進(jìn)行。3.心理護(hù)理個(gè)性化：根據(jù)患者的心理狀態(tài)，采取了多樣化的心理護(hù)理措施，如溝通交流、案例分享、心理疏導(dǎo)等，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者治療的信心。4.延續(xù)性護(hù)理有保障：在化療間歇期，通過(guò)電hua隨訪(fǎng)的方式，及時(shí)了解患者的病情變化及生活情況，給予相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)護(hù)理與院外護(hù)理的有效銜接。（二）護(hù)理不足1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估不夠全面：在患者入院初期，雖然對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行了評(píng)估，但未采用專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具（如NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查x）進(jìn)行評(píng)估，可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果不夠準(zhǔn)確。2.健康指導(dǎo)的深度和廣度不足：在健康指導(dǎo)過(guò)程中，主要側(cè)重于疾病的治療、護(hù)理及不良反應(yīng)的觀(guān)察，對(duì)患者的長(zhǎng)期康復(fù)計(jì)劃、心理調(diào)適技巧、社會(huì)支持系統(tǒng)的利用等方面的指導(dǎo)不夠深入和全面。3.多學(xué)科協(xié)