肛管黑色素瘤的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，農(nóng)民，因“便血伴肛周腫物脫出3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，否認(rèn)家族性腫瘤病史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。（二）病史采集患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)便血，呈暗紅色，量不多，約5-10ml/次，偶伴黏液，無腹痛、腹脹，無里急后重感。當(dāng)時未予重視，自行服用“痔瘡藥”（具體不詳）后癥狀無明顯緩解。1月前發(fā)現(xiàn)肛周有一腫物脫出，約黃豆大小，排便時明顯，便后可自行回納，伴肛周瘙癢不適。1周前上述癥狀加重，便血次數(shù)增多至每日2-3次，量約15-20ml/次，腫物增大至蠶豆大小，便后無法自行回納，需用手托回，伴肛周疼痛，夜間明顯，影響睡眠。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“肛周腫物性質(zhì)待查”收入院。（三）身體評估體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高158-，體重55kg，體重x22.1kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。肛門直腸檢查：胸膝位，肛門外觀可見6點(diǎn)方向有一腫物脫出，大小約2.5-×2.0-×1.5-，呈黑色，表面不光滑，質(zhì)硬，邊界欠清，活動度差，觸痛明顯，指檢時可觸及腫物基底部固定，直腸壁無明顯增厚，指套退出時可見暗紅色血跡。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml，甲胎蛋白（AFP）1.8ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.2ng/ml。2.影像學(xué)檢查：盆腔增強(qiáng)CT示：肛管6點(diǎn)方向可見一軟組織密度腫塊，大小約2.8-×2.2-×1.6-，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，邊界不清，鄰近肛提肌受侵，直腸系膜淋巴結(jié)未見明顯腫大，子宮、附件及膀胱未見異常。胸部CT示：雙肺野清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大。腹部超聲示：肝、膽、胰、脾未見明顯異常。3.病理檢查：肛周腫物穿刺活檢示：鏡下見腫瘤細(xì)胞呈梭形或上皮樣，排列紊亂，細(xì)胞核大，核仁明顯，胞質(zhì)內(nèi)可見黑色素顆粒，免疫組化：S-100（+），HMB-45（+），Melan-A（+），CK（-），Ki-67x約30%。結(jié)合病理形態(tài)及免疫組化結(jié)果，診斷為肛管黑色素瘤。（五）護(hù)理評估1.疼痛：患者肛周疼痛評分4分（數(shù)字疼痛評分法，0-10分），夜間疼痛加重，影響睡眠。2.出血：每日便血2-3次，量約15-20ml，呈暗紅色，伴黏液。3.營養(yǎng)：患者近1月來因便血及疼痛，食欲稍下降，體重較前減輕2kg，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）評分為2分，存在輕度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。4.心理：患者及家屬對疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心腫瘤為惡性及預(yù)后，表現(xiàn)為焦慮、緊張，情緒低落。5.睡眠：因肛周疼痛，患者夜間睡眠質(zhì)量差，每日睡眠時間約4-5小時。6.知識缺乏：缺乏關(guān)于肛管黑色素瘤疾病相關(guān)知識、治療方法及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.急性疼痛：與肛周腫物壓迫、炎癥刺激有關(guān)。2.有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與便血導(dǎo)致失血量增加有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、便血導(dǎo)致營養(yǎng)丟失有關(guān)。4.焦慮：與對疾病性質(zhì)、治療預(yù)后不確定有關(guān)。5.睡眠形態(tài)紊亂：與肛周疼痛有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏肛管黑色素瘤疾病知識、治療及護(hù)理相關(guān)知識。7.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后切口存在、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)（針對手術(shù)患者）。8.自我形象紊亂：與手術(shù)可能導(dǎo)致的肛門功能改變有關(guān)（針對手術(shù)患者）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛評分降至2分以下，睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時間達(dá)6-8小時?；颊弑阊Y狀得到控制，血紅蛋白水平穩(wěn)定在正常范圍，無體液不足表現(xiàn)。3.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上。4.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理。5.患者及家屬掌握肛管黑色素瘤疾病相關(guān)知識、治療方法及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。6.術(shù)后患者切口愈合良好，無感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生。7.患者能接受手術(shù)帶來的身體改變，逐漸適應(yīng)自我形象的變化。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛護(hù)理評估患者疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。同時采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如指導(dǎo)患者取舒適體位，避免久坐、久站，減少肛周腫物壓迫；用溫水坐浴，每日2次，每次15-20分鐘，水溫控制在40-43℃，促進(jìn)肛周血液循環(huán)，緩解疼痛和瘙癢。護(hù)理人員每日定時評估疼痛評分，記錄用藥效果及不良反應(yīng)。經(jīng)過3天護(hù)理，患者疼痛評分降至2分，夜間睡眠質(zhì)量有所改善。2.出血護(hù)理密切觀察患者便血的顏色、量、性質(zhì)及次數(shù)，準(zhǔn)確記錄出入量。指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動，保持大便通暢，防止便秘導(dǎo)致腫物摩擦出血加重。遵醫(yī)囑給予止血藥物氨甲環(huán)酸0.5g加入生理鹽水250ml靜脈滴注，每日一次。定期監(jiān)測血常規(guī)，觀察血紅蛋白變化情況。入院第5天，患者便血次數(shù)減少至每日1次，量約5-10ml，血紅蛋白水平穩(wěn)定在112g/L。3.營養(yǎng)支持護(hù)理根據(jù)患者營養(yǎng)評估結(jié)果，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。指導(dǎo)患者少食多餐，避免辛辣、刺激性食物。對于食欲不佳者，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mg口服，每日一次，促進(jìn)食欲。同時監(jiān)測患者體重、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)變化。入院1周后，患者食欲明顯改善，體重較入院時增加0.5kg，白蛋白水平升至39g/L。4.心理護(hù)理主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持和安慰。向患者及家屬詳細(xì)講解肛管黑色素瘤的疾病知識、治療方案（如手術(shù)治療、術(shù)后輔助治療等）及預(yù)后情況，介紹成功治療案例，增強(qiáng)患者治療信心。鼓勵患者表達(dá)自己的擔(dān)憂和恐懼，及時給予針對性的心理疏導(dǎo)。邀請心理醫(yī)生會診，對患者進(jìn)行焦慮x測評，評分為中度焦慮，給予放松訓(xùn)練指導(dǎo)，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等。經(jīng)過一系列心理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合各項(xiàng)檢查和治療。5.術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如心電圖、肺功能等，評估患者手術(shù)耐受性。術(shù)前3天開始進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，每日總量2000ml，分4次口服，促進(jìn)腸道排空。術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時禁食、4小時禁飲。術(shù)前晚及術(shù)晨給予清潔灌腸，確保腸道清潔。備皮范圍為會陰部、肛周及下腹部，預(yù)防手術(shù)感染。術(shù)晨遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，減少呼吸道分泌物，鎮(zhèn)靜安神。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測患者于2025年3月18日在全麻下行“經(jīng)腹會陰聯(lián)合肛管黑色素瘤根治術(shù)+永久性乙狀結(jié)腸造口術(shù)”，手術(shù)歷時3小時，術(shù)中出血約200ml，術(shù)后安返ICU。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度變化，每30分鐘記錄一次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時記錄一次。術(shù)后6小時患者清醒，生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度98%，轉(zhuǎn)回普通病房。2.切口及造口護(hù)理（1）會陰部切口護(hù)理：術(shù)后會陰部切口用凡士林紗布填塞，外加無菌敷料包扎，密切觀察切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后24小時內(nèi)拔除凡士林紗布，每日用生理鹽水清潔切口，碘伏消毒，更換無菌敷料。指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位，避免壓迫切口，促進(jìn)切口愈合。術(shù)后第3天，切口有少量淡黃色滲液，無紅腫、壓痛，遵醫(yī)囑給予紅外線照射切口，每日2次，每次20分鐘，促進(jìn)滲液吸收。（2）造口護(hù)理：術(shù)后24-48小時內(nèi)觀察造口有無缺血、壞死，造口黏膜顏色呈紅潤，提示血供良好。待造口開放后，及時更換造口袋，選擇合適的造口袋型號，測量造口大小，裁剪造口袋底盤，使其比造口大1-2mm，避免過緊壓迫造口或過松導(dǎo)致糞水漏出。更換造口袋時，用溫水清潔造口周圍皮膚，擦干后涂抹皮膚保護(hù)劑，防止糞水刺激皮膚引起皮炎。指導(dǎo)患者及家屬掌握造口袋更換方法及注意事項(xiàng)，觀察造口排便情況，記錄排便的顏色、量、性質(zhì)。術(shù)后第5天，患者造口排便規(guī)律，為成形軟便，造口周圍皮膚無紅腫、破損。3.引流管護(hù)理術(shù)后患者帶有腹腔引流管、導(dǎo)尿管各一根。妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落，標(biāo)明引流管名稱及留置時間。密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄引流情況。腹腔引流管術(shù)后第一天引流出暗紅色液體約100ml，第二天減少至50ml，術(shù)后第4天引流量少于10ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。導(dǎo)尿管術(shù)后保持通暢，每日用碘伏消毒尿道口2次，預(yù)防尿路感染。術(shù)后第7天，患者能自主排尿，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，拔除后患者排尿正常，無尿頻、尿急、尿痛等不適。4.疼痛護(hù)理術(shù)后患者切口疼痛明顯，疼痛評分5分，遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），藥物為芬太尼0.5mg加入生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。護(hù)理人員指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵，定時評估疼痛評分，觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。術(shù)后第2天，患者疼痛評分降至3分，停用鎮(zhèn)痛泵，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次。術(shù)后第5天，患者疼痛評分降至2分，可耐受。5.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理（1）感染預(yù)防：保持病房環(huán)境清潔，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，更換切口敷料及造口袋時遵守?zé)o菌原則。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入生理鹽水250ml靜脈滴注，每日一次，預(yù)防感染。監(jiān)測患者體溫變化，術(shù)后前3天患者體溫波動在37.3-37.8℃，為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫后體溫恢復(fù)正常。術(shù)后第7天，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，無感染跡象。（2）深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動，臥床期間進(jìn)行踝泵運(yùn)動、gu四頭肌收縮訓(xùn)練，每2小時一次，每次10-15分鐘。協(xié)助患者翻身，每2小時一次，避免長時間臥床。術(shù)后第2天，協(xié)助患者在床上坐起，第3天在床邊站立，第4天開始在病房內(nèi)行走。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每日一次，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后超聲檢查未見下肢深靜脈血栓。6.營養(yǎng)支持護(hù)理術(shù)后早期給予腸外營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml、脂肪乳注射液250ml靜脈滴注，每日一次，補(bǔ)充能量和營養(yǎng)。術(shù)后第3天，患者腸道功能恢復(fù)，造口開始排便，給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化食物，避免產(chǎn)氣食物，如豆類、牛奶等，防止腹脹。術(shù)后2周，患者體重恢復(fù)至入院時水平，白蛋白水平升至40g/L。7.心理護(hù)理與自我形象干預(yù)術(shù)后患者因造口的存在，出現(xiàn)自我形象紊亂，情緒低落，不愿與人交流。護(hù)理人員主動與患者溝通，向其講解造口的必要性及術(shù)后造口護(hù)理的重要性，告知患者通過正確的造口護(hù)理，不會影響正常的生活和工作。邀請?jiān)炜谥委煄熯M(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，介紹造口護(hù)理產(chǎn)品的使用方法及注意事項(xiàng)，幫助患者逐漸適應(yīng)造口的存在。鼓勵患者家屬多關(guān)心、支持患者，給予情感安慰。組織同病種患者交流經(jīng)驗(yàn)，分享造口護(hù)理心得，增強(qiáng)患者自信心。術(shù)后3周，患者能獨(dú)立更換造口袋，情緒明顯好轉(zhuǎn)，能主動與醫(yī)護(hù)人員及家屬交流。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理方面：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時評估疼痛效果，根據(jù)患者疼痛評分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效緩解了患者的疼痛癥狀，改善了睡眠質(zhì)量。溫水坐浴和紅外線照射等非藥物措施的應(yīng)用，減少了鎮(zhèn)痛藥物的用量，降低了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.造口護(hù)理方面：術(shù)后早期密切觀察造口血供情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理造口周圍皮膚問題，指導(dǎo)患者及家屬掌握造口護(hù)理技能。通過造口治療師的專業(yè)指導(dǎo)和同病種患者的經(jīng)驗(yàn)交流，幫助患者盡快適應(yīng)造口生活，提高了患者的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。3.心理護(hù)理方面：針對患者不同階段的心理狀態(tài)，采取個性化的心理干預(yù)措施，從術(shù)前的焦慮緩解到術(shù)后的自我形象紊亂調(diào)適，給予患者充分的情感支持和心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)了患者治療的信心和積極性，促進(jìn)了患者的身心康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前腸道準(zhǔn)備過程中，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適癥狀，雖然及時給予對癥處理，但影響了患者的舒適度。分析原因可能是口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散的速度過快，劑量較大，患者耐受度差。2.術(shù)后患者在早期活動時，因切口疼痛存在抵觸情緒，活動量不足，影響了腸道功能的恢復(fù)和深靜脈血栓的預(yù)防。護(hù)理人員對患者的活動指導(dǎo)不夠具體，缺乏有效的激勵措施。3.患者及家屬對造口護(hù)理知識的掌握程度仍有待提高，在出院前的考核中，患者家屬更換造口袋的操作不夠熟練，對造口并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)掌握不全面。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化術(shù)前腸道準(zhǔn)備方案：對