常見(jiàn)疼痛科藥物應(yīng)用指南疼痛作為臨床最常見(jiàn)的癥狀之一，其管理的核心在于精準(zhǔn)、安全、個(gè)體化的藥物應(yīng)用策略。合理的藥物選擇不僅能有效緩解疼痛，更能改善患者生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，梳理疼痛科常用藥物的應(yīng)用要點(diǎn)，為臨床決策與患者自我管理提供參考。一、疼痛類型與對(duì)應(yīng)藥物選擇疼痛的病因、病理機(jī)制存在顯著差異（如神經(jīng)損傷、炎癥反應(yīng)、組織壓迫等），因此需“對(duì)因+對(duì)癥”選擇藥物，避免“一刀切”式用藥。（一）神經(jīng)病理性疼痛（如帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病神經(jīng)病變）核心機(jī)制：神經(jīng)損傷后異常放電、敏化，或神經(jīng)炎癥介導(dǎo)的痛覺(jué)過(guò)敏。首選藥物：加巴噴丁/普瑞巴林：通過(guò)調(diào)節(jié)電壓門控鈣通道，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放。加巴噴丁起始劑量可從每日300mg（或遵醫(yī)囑）逐步滴定，普瑞巴林則以每日150mg為基礎(chǔ)，根據(jù)疼痛緩解度調(diào)整（需注意腎功能不全者需減量）。常見(jiàn)不良反應(yīng)為頭暈、嗜睡，多在用藥1-2周后耐受。三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：如阿米替林，通過(guò)抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。每晚睡前服用12.5-25mg起始，需警惕口干、便秘、心律失常（尤其老年患者）。輔助藥物：局部利多卡因貼劑（用于局限型神經(jīng)痛）、辣椒素乳膏（通過(guò)脫敏降低痛覺(jué)敏感性）。（二）炎性疼痛（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、術(shù)后急性炎癥痛）核心機(jī)制：炎癥介質(zhì)（如前列腺素、白三烯）介導(dǎo)的組織損傷與痛覺(jué)敏化。一線藥物：非甾體抗炎藥（NSAIDs）選擇性COX-2抑制劑（如塞來(lái)昔布、依托考昔）：胃腸道不良反應(yīng)（潰瘍、出血）風(fēng)險(xiǎn)低于傳統(tǒng)NSAIDs，適合消化道不耐受者。塞來(lái)昔布常用劑量為每日____mg，分1-2次服用；依托考昔按需使用（如急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可單次120mg）。傳統(tǒng)NSAIDs（如布洛芬、雙氯芬酸）：價(jià)格親民，鎮(zhèn)痛抗炎作用明確，但需警惕胃腸道、肝腎功能影響。布洛芬每日劑量不超過(guò)1200mg，分3-4次服用。特殊情況：急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，秋水仙堿（小劑量，如首日1mg，后0.5mgbid）可快速抑制炎癥，但需監(jiān)測(cè)腹瀉等胃腸道反應(yīng)；糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）短期用于難治性炎性痛，但避免長(zhǎng)期使用（易致骨質(zhì)疏松、感染風(fēng)險(xiǎn)）。（三）癌性疼痛（如腫瘤浸潤(rùn)、骨轉(zhuǎn)移痛）核心機(jī)制：腫瘤組織壓迫、侵犯神經(jīng)，或治療相關(guān)損傷（如化療性神經(jīng)痛）。階梯用藥原則（WHO三階梯）：輕度疼痛：NSAIDs（如塞來(lái)昔布）±輔助藥物（如加巴噴丁針對(duì)神經(jīng)病理性癌痛）。中度疼痛：弱阿片類（如曲馬多，每日劑量不超過(guò)400mg）或低劑量強(qiáng)阿片類（如羥考酮5-10mgbid）。重度疼痛：強(qiáng)阿片類（如嗎啡即釋片起始5-10mgq4h，或緩釋片30mgq12h；芬太尼透皮貼劑每72小時(shí)更換，需根據(jù)疼痛強(qiáng)度調(diào)整劑量）。輔助藥物：骨轉(zhuǎn)移痛可聯(lián)用雙膦酸鹽（如唑來(lái)膦酸）抑制骨破壞；神經(jīng)病理性癌痛需加用加巴噴丁/普瑞巴林。（四）慢性非特異性疼痛（如慢性腰背痛、纖維肌痛綜合征）核心機(jī)制：多因素介導(dǎo)（肌肉緊張、中樞敏化、心理因素等），疼痛常呈持續(xù)性、波動(dòng)性。藥物選擇：中樞性鎮(zhèn)痛藥：如曲馬多（兼具阿片受體激動(dòng)與5-羥色胺再攝取抑制作用），每日劑量不超過(guò)400mg，分3-4次。肌肉松弛劑：如乙哌立松（50mgtid）、氯唑沙宗（____mgtid），緩解肌肉緊張相關(guān)疼痛?？挂钟?焦慮藥：如度洛西?。?0mgqd）、米那普侖，改善中樞敏化與情緒相關(guān)的疼痛放大效應(yīng)。二、用藥關(guān)鍵注意事項(xiàng)（一）個(gè)體化滴定：“量體裁衣”的疼痛管理疼痛強(qiáng)度（如數(shù)字評(píng)分法NRS0-10分）、患者基礎(chǔ)疾病（如肝腎功能、心血管病史）、藥物耐受性是調(diào)整劑量的核心依據(jù)。例如：老年患者（尤其≥75歲）使用阿片類藥物時(shí)，起始劑量需減半（如嗎啡緩釋片15mgq12h），避免呼吸抑制；腎功能不全者（eGFR<30ml/min），普瑞巴林需減量至每日75mg，加巴噴丁需調(diào)整為正常劑量的1/3-1/2。（二）不良反應(yīng)的“防”與“治”胃腸道反應(yīng)（NSAIDs最常見(jiàn)）：可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）或胃黏膜保護(hù)劑（如鋁碳酸鎂）；高風(fēng)險(xiǎn)人群（如胃潰瘍史、高齡）優(yōu)先選擇COX-2抑制劑。便秘（阿片類藥物核心不良反應(yīng)）：預(yù)防性使用緩瀉劑（如乳果糖、聚乙二醇），鼓勵(lì)患者多飲水、適度運(yùn)動(dòng)；嚴(yán)重便秘可聯(lián)用外周阿片受體拮抗劑（如甲基納曲酮）。呼吸抑制（阿片類嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)）：僅見(jiàn)于過(guò)量用藥或與苯二氮?類聯(lián)用，需密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率（<12次/分需警惕），備用納洛酮急救。（三）避免“濫用”與“恐懼”的平衡阿片類藥物合理使用成癮風(fēng)險(xiǎn)極低（<1%），癌痛、慢性非癌痛患者無(wú)需因“成癮性”拒絕用藥；但需嚴(yán)格遵醫(yī)囑，避免自行增減劑量（如突然停藥可能誘發(fā)戒斷反應(yīng)）。NSAIDs避免長(zhǎng)期大劑量使用，尤其合并高血壓、心衰者，可能加重水鈉潴留、升高血壓，需定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)。三、特殊人群用藥要點(diǎn)（一）兒童與青少年神經(jīng)病理性疼痛（如腦癱相關(guān)痛）：謹(jǐn)慎使用加巴噴?。ㄐ韪鶕?jù)體重調(diào)整劑量，如5mg/kg起始），避免TCAs（心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)）。炎性疼痛（如幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎）：布洛芬（每日20mg/kg，分3-4次）為首選，避免阿司匹林（Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)）。癌痛：弱阿片類（如可待因，需根據(jù)年齡、體重計(jì)算劑量）或低劑量強(qiáng)阿片類（如羥考酮，0.2-0.5mg/kg/d），需在專科醫(yī)師指導(dǎo)下使用。（二）老年患者優(yōu)先選擇半衰期短、代謝穩(wěn)定的藥物：如普瑞巴林（避免長(zhǎng)效苯二氮?類）、對(duì)乙酰氨基酚（每日劑量不超過(guò)3g，避免肝損傷）。多重用藥風(fēng)險(xiǎn)：老年患者常合并高血壓、糖尿病，需警惕NSAIDs與降壓藥（如ACEI）聯(lián)用導(dǎo)致的降壓效果減弱，或與抗凝藥（如華法林）聯(lián)用的出血風(fēng)險(xiǎn)。（三）妊娠期與哺乳期妊娠期：避免致畸風(fēng)險(xiǎn)藥物（如TCAs、阿片類長(zhǎng)期使用可能致胎兒依賴），短期炎性痛可選擇對(duì)乙酰氨基酚（每日≤4g），神經(jīng)痛可嘗試物理治療或局部用藥（如利多卡因貼劑）。哺乳期：阿片類藥物（如嗎啡、羥考酮）可少量分泌至乳汁，需權(quán)衡鎮(zhèn)痛需求與嬰兒風(fēng)險(xiǎn)；NSAIDs中布洛芬相對(duì)安全（哺乳期分級(jí)L1），可短期使用。四、藥物聯(lián)用與禁忌（一）協(xié)同增效的“黃金搭檔”神經(jīng)病理性疼痛：加巴噴丁+阿米替林（夜間服用阿米替林改善睡眠，加巴噴丁控制日間痛）。癌性骨痛：阿片類+雙膦酸鹽（如唑來(lái)膦酸抑制骨破壞，減少疼痛復(fù)發(fā)）。慢性腰背痛：NSAIDs+肌肉松弛劑（如布洛芬+乙哌立松，緩解炎癥與肌肉緊張的雙重機(jī)制）。（二）需警惕的“風(fēng)險(xiǎn)組合”NSAIDs+抗凝藥（如華法林、阿司匹林）：出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，需監(jiān)測(cè)INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）。阿片類+苯二氮?類（如地西泮）：呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)疊加，僅在嚴(yán)格評(píng)估后短程聯(lián)用（如癌痛合并焦慮）。加巴噴丁/普瑞巴林+中樞抑制劑（如酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥）：嗜睡、頭暈風(fēng)險(xiǎn)倍增，需避免同服。五、總結(jié)：疼痛管理的“動(dòng)態(tài)平衡”疼痛藥物治療的核心是“精準(zhǔn)診斷-分層選藥-動(dòng)態(tài)調(diào)整”：既要依據(jù)疼痛類型（神經(jīng)病理性、炎性、癌性等）選擇針對(duì)性藥物，又要兼顧患者個(gè)體差異（年齡、基礎(chǔ)病、耐受性）；既要重視鎮(zhèn)痛效果，又要警惕不良反應(yīng)與