房顫抗凝治療患者中的心梗風險研究背景和目的研究背景VKA一直被用于房顫患者預防卒中，近來的卒中預防指南都推薦使用DOACs，其在療效和安全性上都不劣效于VKA。此外有研究觀察到房顫患者發(fā)生心梗的風險高，多達1/3患者會罹患心梗。RCT研究對DOACs相較VKA是否會顯著增加或減少心梗風險并沒有明確的結論，而且風險較高的老年人和體弱患者通常被臨床研究排除在外。此外也缺乏對不同DOACs進行直接比較的療效數(shù)據(jù)。目前關于DOACs和VKA用于預防心梗的療效的循證證據(jù)是相互矛盾的。VKA：維生素K拮抗劑；RCT：隨機對照試驗；DOACs：直接口服抗凝劑；MI：心肌梗死LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-26研究目的旨在評估房顫患者使用阿哌沙班、達比加群、利伐沙班和VKA的相關MI風險。2研究對象回顧性隊列研究，納入丹麥全國醫(yī)療注冊數(shù)據(jù)庫中31,739例房顫患者LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-26DOACs：直接口服抗凝劑瓣膜性房顫年齡<30歲或>100歲5周內(nèi)接受過全髖或全膝關節(jié)置換術慢性腎臟疾?。ㄒ驗槟I小球濾過率<15ml/min（達比加群<30ml/min）是DOACs的禁忌癥）2013.1.1-2016.6.30期間首次住院或門診診斷為房顫，并且首次使用口服抗凝劑的非瓣膜性房顫患者納入標準排除標準3研究設計首次使用口服抗凝劑的房顫患者2013.1.1-2016.6.30n=34,755共排除n=3,016瓣膜性房顫(n=805)年齡<30或>100歲(n=70)全髖或全膝關節(jié)置換術<5周(n=340)慢性腎臟疾病(n=1,801)研究人群n=31,739LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-26VKAn=8,913(28%)阿哌沙班n=8,611(27%)達比加群n=7,377(23%)利伐沙班n=6,838(22%)主要終點：開始口服抗凝藥治療1年內(nèi)首次心梗住院次要終點：心?；蛉蛩劳龅膹秃辖K點VKA：維生素K拮抗劑；4患者的基線特征LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-265VKA

1.56%[1.33%-1.80%]阿哌沙班1.16%[0.94%-1.39%]達比加群1.20%[0.95%-1.47%]利伐沙班1.07%[0.83%-1.32%]1年心梗標準化絕對風險開始口服抗凝治療后時間(月)標準化絕對風險(%)VKA：維生素K拮抗劑；DOACs：直接口服抗凝劑VKA的1年心梗標準化絕對風險最高(1.56%)，DOACs最低（阿哌沙班1.16%,達比加群1.20%,利伐沙班1.07%）LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-26主要終點：心梗風險阿哌沙班達比加群利伐沙班VKA6LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-26VKA：維生素K拮抗劑；DOACs：直接口服抗凝劑；HR：風險比1年標準化絕對風險1年心梗風險的COX回歸分析風險差值[95%CI]1年標準化絕對風險[95%CI]心梗VKA阿哌沙班達比加群利伐沙班達比加群vs.阿哌沙班利伐沙班vs.阿哌沙班利伐沙班vs.達比加群風險差值[95%CI]HR[95%CI]心梗VKA阿哌沙班達比加群利伐沙班達比加群vs.阿哌沙班利伐沙班vs.阿哌沙班利伐沙班vs.達比加群HR[95%CI]主要終點：心梗風險與VKA相比，所有DOACs均顯著降低心梗風險，但DOACs組間無顯著差異7主要終點：心梗風險8LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-26VKA：維生素K拮抗劑開始口服抗凝治療后時間(月)標準化絕對風險(%)1年無心梗生存的標準化絕對風險達比加群的標準化絕對無心梗生存率最高，VKA和利伐沙班最低阿哌沙班達比加群利伐沙班VKA8大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜9次要終點：心?；蛩劳龅膹秃辖K點LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-26心?；蛩劳鯲KA阿哌沙班達比加群利伐沙班達比加群vs.阿哌沙班利伐沙班vs.阿哌沙班利伐沙班vs.達比加群HR[95%CI]HR[95%CI]VKA：維生素K拮抗劑；DOACs：直接口服抗凝劑；HR：風險比1年心梗或全因死亡的COX回歸分析與VKA相比，阿哌沙班、達比加群均顯著降低心梗/死亡風險，利伐沙班與VKA無顯著差異；所有DOACs中，達比加群更優(yōu)10標準化絕對風險(%)LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-26VKA：維生素K拮抗劑次要終點：心血管死亡和心梗的復合終點利伐沙班心血管死亡和心梗的風險較VKA無顯著差異（p=0.512）利伐沙班心血管死亡和心梗的風險顯著高于阿哌沙班和達比加群（p<0.001）11敏感性分析3年隨訪是否ASA治療不同劑量DOACs高/低風險患者LeeCJ,etal.JAmCollCardiol.2018;72(1):17-26隨訪