十二指腸降部糜爛的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，漢族，已婚，職業(yè)為辦公室職員。因“反復(fù)上腹部隱痛伴反酸、噯氣3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，以餐后1-2小時(shí)明顯，伴有反酸、噯氣，偶有惡心，無嘔吐、嘔血及黑便。自行服用“奧美拉唑”后癥狀可暫時(shí)緩解，但停藥后癥狀反復(fù)。1周前上述癥狀加重，疼痛頻率增加，程度較前明顯，影響夜間睡眠，遂來我院就診，門診以“上腹痛查因”收入消化內(nèi)科?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史及輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。吸煙史20年，平均每日10支，飲酒史15年，平均每周飲酒3-4次，每次飲白酒約250ml。無家族性遺傳病史。（二）入院查體體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高175-，體重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：未見異常。糞常規(guī)+潛血：外觀黃色軟便，潛血試驗(yàn)陰性。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素18μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素6μmol/L（參考值0-6μmol/L），間接膽紅素12μmol/L（參考值0-12μmol/L），白蛋白42g/L（參考值35-50g/L）。腎功能：血肌酐75μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L）。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉1xmmol/L（參考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（參考值96-108mmol/L），血鈣2.2mmol/L（參考值2.0-2.75mmol/L）。血糖：空腹血糖5.6mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）。幽門螺桿菌（Hp）檢測(cè)：13C尿素呼氣試驗(yàn)陽性，DOB值12.5（參考值<4）。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張，膽囊大小正常，壁不厚，內(nèi)透聲好，胰腺回聲均勻，胰管無擴(kuò)張，脾臟大小正常，雙腎未見明顯異常。腹部CT：未見明顯異常。3.內(nèi)鏡檢查：胃鏡檢查（2025年3月11日）：食管黏膜光滑，血管紋理清晰，齒狀線清晰，位置正常。胃底黏膜光滑，黏液湖清亮，量中等。胃體黏膜充血水腫，散在糜爛點(diǎn)。胃角形態(tài)正常，黏膜光滑。胃竇黏膜充血水腫，蠕動(dòng)好。十二指腸球部黏膜光滑，球后及降部可見多處點(diǎn)片狀糜爛，直徑約0.2-0.5-，表面覆少許白苔，周圍黏膜充血水腫，活檢2塊送病理。內(nèi)鏡診斷：十二指腸降部糜爛，慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。病理檢查（病理號(hào)：2025-12345）：十二指腸降部黏膜組織示黏膜慢性炎，伴糜爛，未見異型增生。（四）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（反復(fù)上腹部隱痛伴反酸、噯氣，餐后加重）、體征（上腹部壓痛）及輔助檢查（胃鏡示十二指腸降部糜爛、Hp陽性），結(jié)合患者的吸煙、飲酒史，目前診斷為：1.十二指腸降部糜爛；2.慢性非萎縮性胃炎伴糜爛；3.幽門螺桿菌感染?；颊吣壳按嬖诘闹饕o(hù)理問題包括：疼痛（與十二指腸黏膜糜爛刺激有關(guān)）、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)（與腹痛影響進(jìn)食有關(guān)）、知識(shí)缺乏（與對(duì)疾病病因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)）、焦慮（與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)）、潛在并發(fā)癥（上消化道出血、穿孔等）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：上腹部疼痛與十二指腸降部黏膜糜爛、胃酸刺激有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)與腹痛導(dǎo)致進(jìn)食減少、消化吸收功能受影響有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏十二指腸降部糜爛的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)。4.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛癥狀得到緩解或消失，疼痛評(píng)分由入院時(shí)的6分（數(shù)字評(píng)分法）降至2分以下。2.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到維持或改善，體重穩(wěn)定或略有增加，serum白蛋白維持在正常范圍。3.患者及家屬能夠掌握十二指腸降部糜爛的病因、治療方法、護(hù)理措施及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)，能夠正確復(fù)述相關(guān)內(nèi)容。4.患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理。5.患者住院期間無上消化道出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)上述護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施計(jì)劃：1.疼痛護(hù)理：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑給予抑酸、護(hù)胃藥物，指導(dǎo)患者采用放松技巧緩解疼痛，如深呼吸、聽輕音樂等。2.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，避免辛辣、刺激性食物，少食多餐，觀察患者進(jìn)食情況及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化。3.健康教育：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者及家屬介紹疾病的病因、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)，解答患者的疑問。4.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、嘔吐物及糞便的顏色、性質(zhì)和量，若出現(xiàn)嘔血、黑便、劇烈腹痛等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)主訴上腹部疼痛，數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分為6分，呈持續(xù)性隱痛，餐后加重。護(hù)理人員首先向患者詳細(xì)詢問疼痛的具體情況，包括部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及緩解因素，并做好記錄。遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日2次（餐前30分鐘），鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g口服，每日3次（餐后1-2小時(shí)）。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況，于用藥后1小時(shí)再次評(píng)估疼痛評(píng)分，降至4分，患者主訴疼痛有所減輕。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半坐臥位或屈膝臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。同時(shí)，向患者介紹放松技巧，如深呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取平臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，使腹部收縮，重復(fù)進(jìn)行，每次10-15分鐘，每日2次。此外，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，避免噪音刺激，保證患者充足的休息。經(jīng)過3天的護(hù)理干預(yù)，患者疼痛評(píng)分降至2分以下，上腹部隱痛癥狀明顯緩解，夜間睡眠質(zhì)量得到改善。（二）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)入院時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，血清白蛋白42g/L，體重70kg，BMI22.86kg/m2，營(yíng)養(yǎng)中等。但患者因腹痛存在進(jìn)食減少的情況，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的2/3。為保證患者營(yíng)養(yǎng)攝入，護(hù)理人員與營(yíng)養(yǎng)師共同制定了個(gè)性化的飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者遵循“少量多餐、清淡易消化、營(yíng)養(yǎng)均衡”的原則，每日進(jìn)食5-6餐，每餐食量適中。食物選擇上，給予患者米湯、藕粉、蒸蛋羹、軟面條、魚肉泥、豆腐等易消化的食物，避免食用辛辣、油膩、生冷、過酸、過甜及刺激性食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋、醋、巧克力等。同時(shí)，限制患者吸煙和飲酒，向患者說明吸煙和飲酒對(duì)胃腸道黏膜的損害，鼓勵(lì)患者戒煙戒酒。護(hù)理人員每日觀察患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食的種類和量，詢問患者進(jìn)食后的感受，如有無腹痛、腹脹等不適。每周為患者測(cè)量體重1次，監(jiān)測(cè)血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。入院第5天，患者血清白蛋白為43g/L，體重70.5kg，進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)水平，未出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適。（三）健康教育干預(yù)患者及家屬對(duì)十二指腸降部糜爛的相關(guān)知識(shí)了解較少，存在知識(shí)缺乏的問題。護(hù)理人員采用多種方式進(jìn)行健康教育：1.疾病知識(shí)講解：向患者及家屬詳細(xì)介紹十二指腸降部糜爛的病因，如幽門螺桿菌感染、藥物因素（如非甾體抗炎藥）、飲食因素（如辛辣刺激、飲酒）、精神心理因素等；疾病的臨床表現(xiàn)，如腹痛、反酸、噯氣等；以及疾病的治療原則，如根除幽門螺桿菌、抑酸、護(hù)胃等。2.用藥指導(dǎo)：向患者介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。如奧美拉唑腸溶膠囊為抑酸藥，應(yīng)在餐前30分鐘口服，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有頭痛、腹瀉等；鋁碳酸鎂咀嚼片為胃黏膜保護(hù)劑，應(yīng)在餐后1-2小時(shí)咀嚼服用，可能出現(xiàn)的便秘或腹瀉等。告知患者要嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥，以免影響治療效果。3.飲食指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)飲食對(duì)疾病恢復(fù)的重要性，向患者及家屬發(fā)放飲食指導(dǎo)手冊(cè)，詳細(xì)列出宜食和忌食的食物種類，并舉例說明每日的飲食搭配。4.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免熬夜；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑等，增強(qiáng)體質(zhì)；保持心情舒暢，避免精神緊張和焦慮。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后要定期復(fù)查胃鏡，一般在治療結(jié)束后4-8周進(jìn)行，以了解十二指腸黏膜的修復(fù)情況。同時(shí)，告知患者若出現(xiàn)腹痛加重、嘔血、黑便等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。在健康教育過程中，護(hù)理人員采用提問的方式了解患者及家屬的掌握情況，對(duì)于患者提出的疑問耐心解答。入院第7天，對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)掌握情況評(píng)估，患者及家屬能夠正確復(fù)述疾病的病因、治療方法、飲食注意事項(xiàng)等相關(guān)內(nèi)容，知識(shí)掌握良好。（四）心理護(hù)理干預(yù)患者因疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，存在焦慮情緒，入院時(shí)焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)分為58分，屬于輕度焦慮。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，每天抽出一定時(shí)間與患者談心，傾聽患者的訴說，了解患者的內(nèi)心感受。向患者介紹疾病的治療x和成功案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。同時(shí)，指導(dǎo)患者采用轉(zhuǎn)移注意力的方法緩解焦慮情緒，如閱讀、聽音樂、與病友交流等。護(hù)理人員密切觀察患者的情緒變化，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。經(jīng)過5天的心理護(hù)理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分降至45分，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理干預(yù)上消化道出血和穿孔是十二指腸降部糜爛的潛在并發(fā)癥，護(hù)理人員密切觀察患者的病情變化，做好并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：1.生命體征監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)為患者測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，并做好記錄，觀察生命體征的變化趨勢(shì)。2.癥狀觀察：密切觀察患者有無嘔血、黑便、頭暈、心慌、出冷汗等上消化道出血的癥狀；有無突發(fā)劇烈腹痛、腹肌緊張、反跳痛等穿孔的癥狀。若出現(xiàn)上述癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。3.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，避免使用可能損傷胃腸道黏膜的藥物，如非甾體抗炎藥等。4.飲食護(hù)理：避免進(jìn)食過燙、過硬的食物，防止食物刺激胃腸道黏膜，誘發(fā)出血或穿孔?；颊咦≡浩陂g，未出現(xiàn)嘔血、黑便、劇烈腹痛等并發(fā)癥，生命體征平穩(wěn)。（六）幽門螺桿菌根除治療的護(hù)理患者幽門螺桿菌檢測(cè)陽性，遵醫(yī)囑給予四聯(lián)療法根除幽門螺桿菌治療，具體方案為：奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日2次（餐前30分鐘）；阿莫西林膠囊1.0g口服，每日2次（餐后）；克拉霉素緩釋片0.5g口服，每日2次（餐后）；枸櫞酸鉍鉀膠囊0.3g口服，每日4次（餐前30分鐘及睡前），療程14天。護(hù)理人員向患者詳細(xì)介紹四聯(lián)療法的目的、藥物用法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如阿莫西林可能引起過敏反應(yīng)，克拉霉素可能引起胃腸道不適、口苦等，枸櫞酸鉍鉀可能導(dǎo)致大便發(fā)黑、舌苔發(fā)黑等。告知患者大便發(fā)黑、舌苔發(fā)黑為藥物正常反應(yīng)，不必驚慌，停藥后可自行緩解。用藥期間密切觀察患者有無不良反應(yīng)發(fā)生，如出現(xiàn)皮疹、瘙癢等過敏癥狀，或嚴(yán)重的胃腸道不適，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。同時(shí)，告知患者根除治療結(jié)束后4周需復(fù)查13C尿素呼氣試驗(yàn)，以評(píng)估幽門螺桿菌根除效果?；颊咴谥委熯^程中，出現(xiàn)輕微口苦癥狀，無其他不適，能夠堅(jiān)持完成治療。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院14天，經(jīng)過上述護(hù)理干預(yù)后，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)均基本達(dá)成：1.疼痛護(hù)理：患者上腹部疼痛癥狀完全消失，疼痛評(píng)分降至0分，夜間睡眠良好。2.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，血清白蛋白44g/L，體重71kg，BMI23.14kg/m2，進(jìn)食正常，無腹痛、腹脹等不適。3.健康教育：患者及家屬能夠熟練掌握十二指腸降部糜爛的病因、治療方法、護(hù)理措施及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)，能夠正確復(fù)述用藥方法和飲食注意事項(xiàng)。4.心理護(hù)理：患者焦慮情緒完全緩解，SAS評(píng)分降至40分，情緒穩(wěn)定，對(duì)治療效果滿意，能夠積極配合出院后的后續(xù)治療和護(hù)理。5.并發(fā)癥預(yù)防：患者住院期間無上消化道出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生?；颊哂?025年3月24日好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)醫(yī)囑：繼續(xù)口服奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日1次，維持治療4周；注意飲食規(guī)律，戒煙戒酒；4周后復(fù)查13C尿素呼氣試驗(yàn)，8周后復(fù)查胃鏡。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)1.疼痛護(hù)理及時(shí)有效：護(hù)理人員能夠密切觀察患者疼痛變化，遵醫(yī)囑及時(shí)給予藥物治療，并結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松技巧、舒適體位等，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。2.營(yíng)養(yǎng)支持個(gè)性化：護(hù)理人員與營(yíng)養(yǎng)師共同制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，根據(jù)患者的病情和進(jìn)食情況及時(shí)調(diào)整飲食方案，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)了患者的康復(fù)。3.健康教育多樣化：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、提問互動(dòng)等多種方式進(jìn)行健康教育，提高了患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣和知識(shí)掌握程度，為患者出院后的自我護(hù)理奠定了良好的基礎(chǔ)。4.心理護(hù)理到位：護(hù)理人員能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，主動(dòng)與患者溝通交流，給予心理支持和安慰，幫助患者緩解焦慮，樹立信心，促進(jìn)了患者的身心康復(fù)。（三）護(hù)理過程中存在的不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然患者及家屬能夠掌握疾病的基本知識(shí)，但對(duì)于幽門螺桿菌的傳播途徑、如何預(yù)防幽門螺桿菌再次感染等細(xì)節(jié)知識(shí)講解不夠深入，患者及家屬對(duì)這些方面的了解還不夠全面。2.出院隨訪計(jì)劃不夠完善：目前僅告知患者出院后定期復(fù)查，但未制定詳細(xì)的出院隨訪計(jì)劃，如隨訪時(shí)間、隨訪方式、隨訪內(nèi)容等，不利于對(duì)患者出院后的病情變化進(jìn)行及時(shí)了解和