十二指腸憩室梗阻性黃疸綜合征的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，62歲，因“反復(fù)右上腹疼痛伴皮膚、鞏膜黃染1月余，加重3天”于2025年3月10日收入我院消化內(nèi)科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgqd”，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物及食物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性，伴皮膚、鞏膜輕度黃染，無發(fā)熱、惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，未予重視。自行服用“消炎利膽片”后癥狀無明顯緩解。3天前上述腹痛癥狀加重，呈絞痛樣，向右肩背部放射，皮膚、鞏膜黃染明顯加深，伴尿色加深如濃茶樣，大便顏色變淺呈陶土色，同時出現(xiàn)惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無咖啡樣物質(zhì)。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診查肝功能：總膽紅素128.6μmol/L，直接膽紅素89.3μmol/L，間接膽紅素39.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶235U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶186U/L，堿性磷酸酶356U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶420U/L；腹部B超提示：膽囊增大，壁增厚，腔內(nèi)可見數(shù)個強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大直徑約0.8-，后方伴聲影，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，胰頭區(qū)顯示不清。門診以“梗阻性黃疸原因待查”收入院。（三）入院查體T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：145/85mmHg，SPO?：98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，皮膚、鞏膜重度黃染，全身皮膚黏膜無出血點及皮疹。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹壓痛明顯，伴肌緊張，無反跳痛，Murphy征陽性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72.3%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2s。肝功能：總膽紅素135.2μmol/L，直接膽紅素92.6μmol/L，間接膽紅素42.6μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶256U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶203U/L，堿性磷酸酶380U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶450U/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白28.3g/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。血糖：5.6mmol/L。淀粉酶：血淀粉酶58U/L，尿淀粉酶120U/L。2.影像學(xué)檢查：腹部增強(qiáng)CT：膽囊增大，壁增厚，腔內(nèi)多發(fā)結(jié)石；肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管直徑約1.2-，膽總管直徑約1.5-，胰管未見擴(kuò)張；十二指腸降段可見一囊袋狀突起，大小約2.5-×3.0-，囊壁光滑，內(nèi)可見少量氣體及液體密度影，憩室頸部狹窄，壓迫膽總管下段，考慮十二指腸憩室并梗阻。磁共振胰膽管成像（MRCP）：肝內(nèi)外膽管顯著擴(kuò)張，膽總管下段受外壓性狹窄，十二指腸降段憩室形成，憩室頸部與膽總管下段關(guān)系密切，考慮十二指腸憩室梗阻性黃疸綜合征（Lemmel綜合征）。3.胃鏡檢查：十二指腸降段可見一巨大憩室，開口約0.8-，黏膜充血水腫，憩室內(nèi)可見食物殘渣殘留，膽總管開口處黏膜充血，膽汁排泄不暢。（五）診斷與病情分析根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（右上腹疼痛、梗阻性黃疸、尿色加深、大便陶土色）、輔助檢查（肝功能提示梗阻性黃疸，腹部增強(qiáng)CT及MRCP提示十二指腸憩室壓迫膽總管下段），結(jié)合胃鏡檢查結(jié)果，明確診斷為：1.十二指腸憩室梗阻性黃疸綜合征（Lemmel綜合征）；2.慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石；3.高血壓病2級（很高危組）。病情分析：患者十二指腸降段憩室因頸部狹窄，腔內(nèi)食物殘渣及分泌物潴留，導(dǎo)致憩室膨脹，壓迫鄰近的膽總管下段，引起膽道梗阻，出現(xiàn)梗阻性黃疸。長期膽道梗阻可導(dǎo)致肝功能損害，若梗阻持續(xù)不解除，可能引發(fā)膽汁淤積性肝硬化、膽道感染、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前患者黃疸癥狀明顯，肝功能異常，需及時解除膽道梗阻，改善肝功能，同時做好對癥護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與十二指腸憩室壓迫膽總管及膽囊結(jié)石刺激有關(guān)。2.體液不足：與惡心、嘔吐及攝入減少有關(guān)。3.皮膚完整性受損的風(fēng)險：與黃疸導(dǎo)致皮膚瘙癢及膽鹽沉積有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與膽道梗阻導(dǎo)致膽汁排泄不暢、消化吸收功能下降有關(guān)。5.焦慮：與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：肝功能衰竭、膽道感染、胰腺炎、電解質(zhì)紊亂等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛癥狀得到緩解，疼痛評分降至3分以下。2.患者體液平衡得以維持，尿量正常（每日1500-2000ml），皮膚彈性良好，無脫水征。3.患者皮膚瘙癢癥狀減輕，無皮膚抓痕及破損。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平恢復(fù)正常。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測密切觀察患者的生命體征變化，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并記錄于體溫單上。重點觀察患者黃疸的變化情況，每日在自然光線下觀察皮膚、鞏膜黃染的程度，記錄尿色、大便顏色的變化。定期復(fù)查肝功能、膽紅素、電解質(zhì)等實驗室指標(biāo)，觀察肝功能恢復(fù)情況及有無電解質(zhì)紊亂。監(jiān)測患者腹痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間，使用疼痛數(shù)字評分法（NRS）每2小時評估一次疼痛評分，若疼痛評分≥4分，及時報告醫(yī)生處理。觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等癥狀，警惕膽道感染、胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）疼痛護(hù)理1.休息與體位：指導(dǎo)患者臥床休息，采取舒適的體位，如屈膝臥位或半坐臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。避免劇烈活動及體位突然改變。2.飲食護(hù)理：急性期給予禁食禁飲，減少胃腸道刺激，減輕膽囊收縮，緩解疼痛。禁食期間通過靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充營養(yǎng)及水分。待疼痛緩解后，逐漸過渡到清淡、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，避免食用油膩、辛辣、刺激性食物及產(chǎn)氣食物。3.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如硫酸阿托品注射液0.5mg肌內(nèi)注射，或山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如口干、面紅、視物模糊等。若疼痛劇烈，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射，但需注意與解痙藥物聯(lián)合使用，避免單獨使用鎮(zhèn)痛藥物掩蓋病情。4.非藥物鎮(zhèn)痛：采用分散注意力的方法，如聽音樂、與家屬聊天等，緩解患者的疼痛感受。給予腹部熱敷（溫度適宜，避免燙傷），促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。（三）體液不足的護(hù)理1.靜脈補(bǔ)液：根據(jù)患者的脫水程度、尿量及實驗室檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑制定合理的補(bǔ)液計劃，補(bǔ)充晶體液（如生理鹽水、5%葡萄糖注射液）及膠體液（如白蛋白），糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。嚴(yán)格控制輸液速度，避免過快導(dǎo)致心力衰竭。2.病情觀察：密切觀察患者的皮膚彈性、黏膜濕潤度、尿量等情況，評估脫水程度。記錄24小時出入量，包括飲水量、靜脈輸液量、尿量、嘔吐量等。定期復(fù)查電解質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正電解質(zhì)紊亂。3.口腔護(hù)理：禁食期間每日給予口腔護(hù)理2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。（四）皮膚護(hù)理1.皮膚清潔：每日用溫水為患者擦浴，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品。擦浴時動作輕柔，避免用力摩擦皮膚，防止皮膚破損。2.止癢措施：遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂，緩解皮膚瘙癢癥狀。指導(dǎo)患者避免抓撓皮膚，必要時為患者戴上手套，防止皮膚抓痕及感染?？山o予冷敷的方法減輕瘙癢感，但需注意避免凍傷。3.皮膚保護(hù)：選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿著化纖、羊毛等刺激性衣物。保持床單平整、干燥、清潔，避免皮膚受到摩擦。4.病情觀察：觀察皮膚有無抓痕、破損、感染等情況，若出現(xiàn)皮膚破損，及時給予消毒處理，涂抹抗生素軟膏，預(yù)防感染。（五）營養(yǎng)支持護(hù)理1.禁食期間的營養(yǎng)支持：禁食期間遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、維生素、礦物質(zhì)等，滿足患者機(jī)體的營養(yǎng)需求。定期監(jiān)測患者的血常規(guī)、肝功能、白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況。2.飲食過渡：待患者腹痛緩解、黃疸減輕、肝功能改善后，逐漸過渡到飲食。首先給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉、菜湯等，觀察患者有無腹脹、腹痛等不適。若無不適，再過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋羹等，最后過渡到軟食。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用油膩、辛辣、刺激性食物，如油炸食品、辣椒、花椒等；避免食用高膽固醇食物，如動物內(nèi)臟、蛋黃等；避免食用產(chǎn)氣食物，如豆類、洋蔥、紅薯等。少食多餐，避免暴飲暴食。（六）心理護(hù)理1.溝通與交流：主動與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴及擔(dān)憂，給予心理支持。向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者對疾病有充分的了解，減輕焦慮情緒。2.情緒疏導(dǎo)：鼓勵患者表達(dá)自己的情緒，對于患者的焦慮、恐懼等情緒，給予理解和安慰。向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖，增強(qiáng)患者的心理承受能力。（七）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1.肝功能衰竭的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者的意識狀態(tài)、精神狀況、黃疸變化及肝功能指標(biāo)。遵醫(yī)囑給予保肝藥物，如還原型谷胱甘肽注射液、多烯磷脂酰膽堿注射液等，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。避免使用對肝臟有損害的藥物。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免飲酒。2.膽道感染的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者的體溫變化，有無寒戰(zhàn)、腹痛加重等癥狀。遵醫(yī)囑給予抗生素治療，如頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液2.0g靜脈滴注q12h，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。保持膽道通暢，必要時遵醫(yī)囑行鼻膽管引流術(shù)，做好引流管的護(hù)理。3.胰腺炎的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無上腹部疼痛加劇、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，監(jiān)測血、尿淀粉酶水平。避免進(jìn)食油膩食物，防止膽囊收縮，誘發(fā)胰腺炎。遵醫(yī)囑給予抑制胰酶分泌的藥物，如生長抑素注射液3mg加入5%葡萄糖注射液500ml中持續(xù)靜脈泵入。4.電解質(zhì)紊亂的預(yù)防與護(hù)理：定期復(fù)查電解質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正低鉀血癥、低鈉血癥等。根據(jù)電解質(zhì)檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑補(bǔ)充氯化鉀、氯化鈉等。鼓勵患者在能進(jìn)食后，通過飲食補(bǔ)充電解質(zhì)。（八）手術(shù)前后的護(hù)理患者經(jīng)保守治療1周后，黃疸癥狀無明顯緩解，肝功能指標(biāo)仍異常，MRCP提示十二指腸憩室壓迫膽總管下段明顯，醫(yī)生決定行“腹腔鏡下十二指腸憩室切除術(shù)+膽囊切除術(shù)”。1.術(shù)前護(hù)理：（1）心理護(hù)理：向患者及家屬介紹手術(shù)的目的、方法、手術(shù)時間、麻醉方式及術(shù)后注意事項，減輕患者的緊張、恐懼情緒。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，評估患者的手術(shù)耐受性。術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲。術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道。術(shù)區(qū)備皮，更換手術(shù)衣。遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如苯巴比妥鈉注射液0.1g肌內(nèi)注射、阿托品注射液0.5mg肌內(nèi)注射。2.術(shù)后護(hù)理：（1）生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SPO?等生命體征，每30分鐘測量一次，平穩(wěn)后改為每1小時測量一次，直至生命體征穩(wěn)定。（2）切口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。若切口敷料有滲濕，及時更換。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、咳痰，防止切口裂開。（3）引流管護(hù)理：患者術(shù)后留置胃管、腹腔引流管各一根。妥善固定引流管，標(biāo)明引流管的名稱、留置時間，避免引流管扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并記錄于引流管護(hù)理單上。胃管護(hù)理：保持胃管通暢，每日用生理鹽水沖洗胃管2次，觀察有無堵塞。術(shù)后待胃腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后，可拔除胃管。腹腔引流管護(hù)理：若引流液逐漸減少，顏色變淡，一般術(shù)后3-5天可拔除腹腔引流管。（4）疼痛護(hù)理：術(shù)后患者會出現(xiàn)手術(shù)切口疼痛，使用NRS評分法評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注q12h。指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽，減輕疼痛。（5）飲食護(hù)理：術(shù)后禁食禁飲，待胃腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后，拔除胃管，開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。飲食宜清淡、易消化，避免油膩、辛辣、刺激性食物。（6）活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時協(xié)助患者床上翻身，術(shù)后第1天鼓勵患者下床活動，逐漸增加活動量，促進(jìn)胃腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價患者經(jīng)過21天的治療與護(hù)理后，病情明顯好轉(zhuǎn)。出院時，患者右上腹疼痛癥狀消失，疼痛評分降至0分；皮膚、鞏膜黃染消退，肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常：總膽紅素23.5μmol/L，直接膽紅素8.6μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L；皮膚無瘙癢，無抓痕及破損；營養(yǎng)狀況良好，體重較入院時增加1kg，白蛋白42g/L；患者情緒穩(wěn)定，焦慮情緒緩解，能積極配合出院后的康復(fù)指導(dǎo)；未發(fā)生肝功能衰竭、膽道感染、胰腺炎等并發(fā)癥。手術(shù)切口愈合良好，已拆線。（二）護(hù)理過程中的亮點1.病情觀察細(xì)致：在護(hù)理過程中，密切觀察患者的黃疸變化、腹痛情況及實驗室指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，患者入院第3天出現(xiàn)體溫升高至38.5℃，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，避免了膽道感染的進(jìn)一步加重。2.疼痛護(hù)理個性化：根據(jù)患者的疼痛程度，采取了藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛癥狀。同時，密切觀察鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，確保用藥安全。3.皮膚護(hù)理到位：針對患者黃疸導(dǎo)致的皮膚瘙癢，采取了一系列皮膚護(hù)理措施，如溫水擦浴、爐甘石洗劑外涂、避免抓撓等，保持了皮膚的完整性，未發(fā)生皮膚感染。4.心理護(hù)理有效：通過與患者及家屬的溝通交流，了解患者的心理需求，給予心理支持和情緒疏導(dǎo)，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的治療依從性。（三）護(hù)理過程中存在的問題1.對疾病的認(rèn)知不足：在患者入院初期，由于對十二指腸憩室梗阻性黃疸綜合征的認(rèn)識不夠深入，對患者的病情評估不夠全面，在制