手掌三度燒傷的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，45歲，已婚，職業(yè)為機械維修工，于2025年8月15日因“左手掌被高溫機油燙傷后疼痛、皮膚破潰3小時”急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物及食物過敏史。否認吸煙、飲酒史，家族中無遺傳性疾病史。入院時由家屬陪同，神志清楚，精神狀態(tài)尚可，能清晰回答病史及主訴。（二）受傷經過患者當日在工廠維修機床時，不慎被泄漏的高溫機油（溫度約180℃）噴濺至左手掌，當即感左手掌劇烈疼痛，*局部皮膚迅速發(fā)紅、起水皰，隨后水皰破裂，創(chuàng)面暴露，可見基底呈蒼白狀?；颊呤軅罅⒓从昧鲃永渌疀_洗左手掌約15分鐘，疼痛稍有緩解，隨后由同事送至我院急診就診。急診予創(chuàng)面碘伏消毒、無菌紗布覆蓋后，以“左手掌三度燒傷”收入我科。（三）入院評估1.全身評估：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。身高175-，體重70kg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙側呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，右側肢體活動自如，左手掌包扎敷料干燥，未見滲血滲液，未觸及骨擦音及骨擦感。神經系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。2.*局部創(chuàng)面評估：揭開左手掌敷料后，可見創(chuàng)面位于左手掌掌心及掌側2-5指近節(jié)，燒傷面積約3%TBSA。創(chuàng)面基底呈蒼白色，質地較硬，無彈性，可見細小網狀血管栓塞，創(chuàng)面干燥，無滲液，痛覺消失。創(chuàng)面邊緣皮膚輕度紅腫，無明顯水皰。手指末梢血液循環(huán)良好，左手各指末梢皮膚溫度正常，毛細血管充盈時間約2秒，手指感覺存在（未燒傷部位）。3.輔助檢查評估：血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例75%，淋巴細胞比例20%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，電解質（鈉1xmmol/L、鉀3.5mmol/L、氯102mmol/L、鈣2.2mmol/L）均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間12.0秒，活化部分凝血活酶時間35.0秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間15.0秒。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：暫未出結果。胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯實變影，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。4.心理社會評估：患者因突然受傷，擔心手部功能恢復情況及后續(xù)工作能力，表現(xiàn)出焦慮情緒，入院時焦慮自評x（SAS）評分65分，屬于中度焦慮。家屬對患者病情較為關心，能積極配合醫(yī)護人員進行護理，但對燒傷護理知識了解較少，存在擔憂心理?；颊呒彝ソ洕鸂顩r良好，醫(yī)療費用有保障。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有感染的風險：與創(chuàng)面暴露、皮膚屏障功能破壞、機體抵抗力下降有關。2.急性疼痛：與燒傷創(chuàng)面組織損傷、神經末梢刺激有關。3.軀體活動障礙：與燒傷創(chuàng)面疼痛、手部制動、組織損傷有關。4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量的風險，與燒傷后機體高代謝、創(chuàng)面修復消耗增加有關。5.焦慮：與擔心創(chuàng)面愈合情況、手部功能恢復及疾病預后有關。6.知識缺乏：與患者及家屬對燒傷創(chuàng)面護理、功能鍛煉方法、飲食注意事項等知識不了解有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1-7天）：患者創(chuàng)面無感染跡象，創(chuàng)面分泌物減少，創(chuàng)面周圍皮膚無明顯紅腫熱痛?；颊咛弁丛u分控制在3分以下（采用數(shù)字疼痛評分法，NRS）?；颊呤植勘３止δ芪唬闯霈F(xiàn)關節(jié)攣縮傾向?；颊郀I養(yǎng)狀況維持穩(wěn)定，體重無明顯下降，血常規(guī)、血生化指標正常?；颊呓箲]情緒有所緩解，SAS評分降至50分以下?；颊呒凹覍僬莆諢齻麆?chuàng)面基本護理知識及疼痛緩解方法。2.長期目標（入院8-28天）：患者創(chuàng)面順利愈合，無感染、瘢痕增生等并發(fā)癥。患者手部功能逐漸恢復，能完成基本的日常生活活動，如穿衣、進食、洗漱等?；颊郀I養(yǎng)狀況良好，能滿足機體代謝及創(chuàng)面修復需求?；颊呓箲]情緒基本緩解，SAS評分降至正常范圍（50分以下）。患者及家屬熟練掌握手部功能鍛煉方法及出院后自我護理知識。（三）護理措施計劃1.感染預防護理：保持病室環(huán)境清潔，定期通風消毒；嚴格執(zhí)行無菌操作技術，創(chuàng)面換藥時遵守無菌原則；密切觀察創(chuàng)面情況及全身感染征象；根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素；指導患者保持創(chuàng)面清潔干燥，避免污染。2.疼痛護理：評估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評分采取相應的止痛措施，如藥物止痛、物理止痛等；創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激；指導患者采用放松技巧緩解疼痛。3.軀體活動障礙護理：保持手部功能位，使用手墊或支架固定手部；在創(chuàng)面愈合過程中，根據(jù)創(chuàng)面情況逐漸進行手部功能鍛煉，從被動活動到主動活動；指導患者正確的活動方法，避免過度活動影響創(chuàng)面愈合。4.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食；必要時根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測患者營養(yǎng)指標，如體重、血常規(guī)、血生化等。5.心理護理：與患者建立良好的護患關系，加強溝通交流；耐心傾聽患者的訴求，給予心理支持和安慰；向患者介紹疾病的治療過程及預后，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；鼓勵家屬給予患者情感支持。6.健康指導：向患者及家屬講解燒傷創(chuàng)面護理知識，如換藥方法、創(chuàng)面觀察要點等；指導患者進行手部功能鍛煉的方法及注意事項；告知患者飲食注意事項；介紹出院后復查時間及注意事項。三、護理過程與干預措施（一）感染預防護理干預入院第1天，將患者安置在單人病房，病室溫度保持在22-24℃，濕度50-60%。每日定時通風2次，每次30分鐘，通風后用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭桌面、地面等物體表面。創(chuàng)面換藥時，嚴格執(zhí)行無菌操作，戴無菌手套、口罩，鋪無菌換藥盤。先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的壞死組織及分泌物，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，再用無菌紗布吸干創(chuàng)面水分，最后涂抹磺胺嘧啶銀乳膏，覆蓋無菌油紗布及干紗布，妥善固定。換藥頻率為每日1次。入院第3天，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結果回報為“無致病菌生長”。遵醫(yī)囑未使用抗生素，繼續(xù)加強創(chuàng)面護理。密切觀察患者體溫變化，每4小時測量體溫1次，患者體溫均維持在36.5-37.2℃之間。觀察創(chuàng)面情況，創(chuàng)面基底仍為蒼白色，但較前濕潤，無明顯膿性分泌物，創(chuàng)面周圍皮膚紅腫較前減輕。入院第7天，創(chuàng)面開始出現(xiàn)少量肉芽組織生長，呈淡紅色，顆粒均勻。繼續(xù)保持創(chuàng)面清潔干燥，換藥時動作輕柔，避免損傷新生肉芽組織。指導患者及家屬注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免接觸創(chuàng)面?；颊呶闯霈F(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身感染征象，血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)降至8.5×10?/L，中性粒細胞比例降至70%。入院第14天，創(chuàng)面肉芽組織生長良好，創(chuàng)面面積較前縮小約10%。遵醫(yī)囑改為每2天換藥1次，換藥方法同前。繼續(xù)監(jiān)測患者體溫及血常規(guī)指標，均在正常范圍。（二）疼痛護理干預入院時，患者主訴左手掌疼痛劇烈，NRS評分8分。遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg肌內注射，30分鐘后評估疼痛程度，NRS評分降至4分。隨后遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次，作為常規(guī)止痛治療。入院第1天下午，患者NRS評分升至5分，遵醫(yī)囑追加嗎啡注射液2.5mg肌內注射，15分鐘后疼痛評分降至2分。為患者創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，拉上窗簾，減少探視人員，指導患者采用深呼吸、聽輕音樂等放松技巧緩解疼痛。入院第2天，患者疼痛程度明顯減輕，NRS評分維持在2-3分之間。繼續(xù)口服布洛芬緩釋膠囊止痛，同時加強創(chuàng)面護理，換藥時動作輕柔，避免刺激創(chuàng)面加重疼痛?；颊咭归g睡眠良好，未因疼痛醒來。入院第5天，患者NRS評分降至1-2分，遵醫(yī)囑改為口服對乙酰氨基酚片0.5g，每6小時1次。指導患者在疼痛加重時及時告知醫(yī)護人員，避免自行忍受疼痛。入院第10天，患者創(chuàng)面疼痛基本緩解，NRS評分維持在0-1分，遵醫(yī)囑停用口服止痛藥。（三）軀體活動障礙護理干預入院后，立即為患者左手掌佩戴手功能位支架，將腕關節(jié)固定在背伸30°，掌指關節(jié)屈曲70°，指間關節(jié)伸直位，防止關節(jié)攣縮。告知患者手部制動的重要性，避免自行取下支架。入院第3天，在創(chuàng)面疼痛緩解后，開始指導患者進行左手未燒傷手指的主動活動，如拇指的屈伸、內收、外展等動作，每次10-15分鐘，每日3次?；顒訒r注意觀察患者有無不適，避免過度活動。入院第7天，創(chuàng)面開始有肉芽組織生長，指導患者進行左手腕關節(jié)的被動活動，由護士協(xié)助進行腕關節(jié)的屈伸、旋轉動作，每次5-10分鐘，每日2次。動作輕柔緩慢，避免引起創(chuàng)面疼痛。入院第14天，創(chuàng)面肉芽組織生長良好，開始指導患者進行左手掌指關節(jié)的被動活動，協(xié)助患者進行掌指關節(jié)的屈曲、伸展動作，每次10分鐘，每日3次。同時鼓勵患者進行左手未燒傷部位的主動活動，逐漸增加活動強度和時間。入院第21天，創(chuàng)面部分愈合，指導患者進行左手各關節(jié)的主動活動，如腕關節(jié)的屈伸、旋轉，掌指關節(jié)的屈曲、伸展，指間關節(jié)的屈伸等動作，每次15-20分鐘，每日3次。為患者制定個性化的功能鍛煉計劃，根據(jù)患者的恢復情況逐漸調整鍛煉內容和強度。（四）營養(yǎng)支持護理干預入院后，評估患者營養(yǎng)狀況，患者體重70kg，身高175-，BMI為22.86kg/m2，屬于正常范圍。根據(jù)燒傷患者營養(yǎng)需求，計算患者每日所需熱量為35kcal/kg×70kg=2450kcal，蛋白質需求量為1.5-2.0g/kg×70kg=105-140g。為患者制定飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。早餐：牛奶250ml、雞蛋2個、饅頭1個、蔬菜沙拉1份；午餐：米飯150g、清蒸魚150g、炒瘦肉100g、炒時蔬200g；晚餐：面條150g、雞肉100g、豆腐100g、炒青菜200g；加餐：水果（蘋果、香蕉等）200g、酸奶200ml，每日2次。入院第5天，患者食欲良好，能完成每日飲食計劃。復查血常規(guī)：血紅蛋白140g/L，紅細胞計數(shù)4.7×1012/L，血小板計數(shù)225×10?/L；血生化：白蛋白38g/L，血糖5.0mmol/L，各項指標均在正常范圍。入院第10天，患者創(chuàng)面修復需要增加，適當調整飲食計劃，增加蛋白質攝入量，午餐和晚餐中肉類增加至150g，同時增加豆制品的攝入。指導患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，促進新陳代謝。入院第20天，復查體重71kg，較入院時增加1kg，白蛋白40g/L，營養(yǎng)狀況良好，能滿足創(chuàng)面修復及機體代謝需求。（五）心理護理干預入院當天，與患者進行親切交談，耐心傾聽患者的擔憂和顧慮。向患者介紹主管醫(yī)生、護士及病房環(huán)境，讓患者盡快熟悉陌生環(huán)境，減輕緊張情緒。向患者詳細講解左手掌三度燒傷的治療過程、創(chuàng)面愈合時間及手部功能恢復情況，用成功的案例鼓勵患者，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。患者SAS評分65分，屬于中度焦慮，告知患者焦慮情緒對疾病恢復的影響，指導患者采用放松訓練、冥想等方法緩解焦慮。入院第2天，再次與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)。患者表示對治療方案有了一定的了解，但仍擔心手部功能恢復后不能從事原來的工作。針對患者的顧慮，向患者介紹康復治療的重要性，告知患者通過系統(tǒng)的功能鍛煉，手部功能可以得到較好的恢復，即使不能完全恢復到受傷前的狀態(tài)，也可以通過輔助器具等方式滿足日常生活和工作需求。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。入院第7天，患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至55分。與患者一起制定手部功能鍛煉計劃，讓患者參與到治療護理過程中，增強患者的自我管理能力和信心。在患者進行功能鍛煉時，及時給予鼓勵和肯定，讓患者感受到進步和成就感。入院第14天，患者SAS評分降至45分，焦慮情緒基本緩解?；颊吣芊e極配合治療護理工作，主動與醫(yī)護人員溝通交流，對疾病預后充滿信心。（六）健康指導干預入院第1天，向患者及家屬發(fā)放燒傷護理健康宣教手冊，講解燒傷創(chuàng)面護理的重要性、換藥方法及注意事項。告知患者創(chuàng)面保持清潔干燥，避免沾水、污染，不要自行涂抹藥物或挑破水皰。指導患者及家屬觀察創(chuàng)面情況，如出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、疼痛加劇、分泌物增多、發(fā)熱等感染跡象，應及時告知醫(yī)護人員。入院第3天，向患者及家屬講解疼痛管理知識，告知患者疼痛時不要自行忍受，應及時告知醫(yī)護人員，遵醫(yī)囑使用止痛藥。指導患者采用放松技巧緩解疼痛，如深呼吸、聽音樂、聊天等。入院第7天，向患者及家屬詳細講解手部功能鍛煉的方法、時間及注意事項。示范手部各關節(jié)的活動方法，讓患者及家屬掌握正確的鍛煉技巧。告知患者功能鍛煉要循序漸進，不可急于求成，避免過度活動影響創(chuàng)面愈合。入院第14天，向患者及家屬講解飲食注意事項，強調高熱量、高蛋白、高維生素飲食對創(chuàng)面愈合的重要性，告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。入院第21天，向患者及家屬介紹出院后復查時間及注意事項。告知患者出院后繼續(xù)進行手部功能鍛煉，定期復查創(chuàng)面愈合情況及手部功能恢復情況。如有異常，及時就診。四、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點1.感染預防措施到位：在護理過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，保持病室環(huán)境清潔，密切觀察創(chuàng)面及全身感染征象，患者未發(fā)生創(chuàng)面感染及全身感染并發(fā)癥，創(chuàng)面愈合良好。2.疼痛管理有效：根據(jù)患者疼痛評分及時調整止痛措施，采用藥物止痛與非藥物止痛相結合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質量。3.功能鍛煉及時有序：在創(chuàng)面疼痛緩解后，及時開始指導患者進行手部功能鍛煉，從被動活動到主動活動，循序漸進，患者手部功能恢復良好，未出現(xiàn)關節(jié)攣縮等并發(fā)癥。4.營養(yǎng)支持合理：根據(jù)患者的營養(yǎng)需求制定了科學合理的飲食計劃，患者營養(yǎng)狀況良好，為創(chuàng)面愈合提供了充足的營養(yǎng)保障。5.心理護理針對性強：針對患者的焦慮情緒，采取了有效的心理干預措施，與患者及家屬建立了良好的護患關系，患者焦慮情緒逐漸緩解，積極配合治療護理工作。（二）護理過程中存在的不足1.健康指導的深度和廣度不夠：在健康指導過程中，雖然向患者及家屬講解了燒傷護理、功能鍛煉、飲食等方面的知識，但對于一些細節(jié)問題講解不夠深入，如功能鍛煉的具體動作要領、不同階段的鍛煉強度把握等，患者及家屬在實際操作中仍存在一些疑問。2.創(chuàng)面護理的精細化程度有待提高：在創(chuàng)面換藥過程中，雖然嚴格執(zhí)行了無菌操作，但對于創(chuàng)面肉芽組織的保護還可以更加精細，如在使用紗布時可以選擇更柔軟的材質，避免對新生肉芽組織造成損傷。3.心理評估的頻次不足：在護理過程中，雖然對患者進行了心理評估，但評估頻次相對較少，未能及時全面地了解患者心理狀態(tài)的變化，可能會影響心理干預的效果。4.