輸luan管傘部妊娠的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，28歲，已婚，未育，因“停經(jīng)42天，陰道不規(guī)則流血3天，下腹部疼痛2小時”于2025年5月10日14:30急診入院?；颊吣┐卧陆?jīng)為2025年3月29日，平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史。孕1產(chǎn)0，既往無異位妊娠病史。配偶健康狀況良好，夫妻關(guān)系和睦，家庭經(jīng)濟條件中等，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。（二）主訴與現(xiàn)病史患者停經(jīng)39天時自行用早孕試紙檢測提示陽性，無明顯惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。3天前無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量不規(guī)則流血，色暗紅，量約5-10ml/日，無血塊，未予重視。2小時前突然出現(xiàn)下腹部撕裂樣疼痛，以右側(cè)下腹部為主，呈持續(xù)性加重，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無暈厥、頭暈、心慌等癥狀。家屬急送我院急診，急診查尿HCG陽性，血β-HCG8560U/L，血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例78.5%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。急診超聲檢查提示：子宮大小正常，內(nèi)膜厚1.2-，宮內(nèi)未見妊娠囊；右側(cè)附件區(qū)可見一大小約2.5-×2.0-的混合性包塊，邊界欠清，內(nèi)可見少許胎芽組織，未見原始心管搏動，包塊周邊可見少量液性暗區(qū)；陶氏腔可見深度約3.0-的液性暗區(qū)。急診以“異位妊娠（右側(cè)輸luan管傘部妊娠）、腹腔內(nèi)出血？”收入我科。（三）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓115/75mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：神志清楚，精神緊張，急性病容，痛苦面容，步入病房，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.腹部檢查：腹平軟，右側(cè)下腹部壓痛明顯，反跳痛陽性，輕度肌緊張，移動性濁音可疑陽性。腸鳴音正常，約4次/分。4.婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道通暢，黏膜光滑，內(nèi)可見少量暗紅色血液；宮頸光滑，著色，舉痛、搖擺痛陽性；子宮前位，大小正常，質(zhì)軟，活動可，無壓痛；右側(cè)附件區(qū)可觸及一約3-×2-的包塊，壓痛明顯，左側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。5.心理社會評估：患者因突然出現(xiàn)下腹部劇烈疼痛及陰道流血，擔(dān)心自身生命安全及未來生育問題，表現(xiàn)為焦慮、緊張，頻繁詢問病情及治療方案。家屬情緒同樣緊張，對疾病認知不足，希望得到及時有效的治療和護理。6.輔助檢查結(jié)果：①血β-HCG8560U/L（參考值：非孕女性＜5U/L，孕4-5周1000-50000U/L）；②血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例78.5%（參考值50%-70%），血紅蛋白125g/L（參考值115-150g/L），血小板230×10?/L（參考值100-300×10?/L）；③凝血功能：凝血酶原時間11.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間35.2秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原3.2g/L（參考值2-4g/L）；④肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍內(nèi)；⑤超聲檢查：子宮大小約5.0-×4.5-×4.0-，內(nèi)膜厚1.2-，宮內(nèi)未見妊娠囊回聲；右側(cè)輸luan管傘部可見一大小約2.5-×2.0-的混合性回聲包塊，內(nèi)可見直徑約0.3-的胎芽組織，未見原始心管搏動，包塊周邊可見范圍約1.5-×1.0-的液性暗區(qū)；陶氏腔可見深度約3.0-的液性暗區(qū)，透聲可。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性疼痛：與輸luan管妊娠破裂或流產(chǎn)引起的腹腔內(nèi)出血刺激腹膜有關(guān)。2.有體液不足的風(fēng)險：與輸luan管妊娠破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及未來生育能力有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏異位妊娠的相關(guān)疾病知識及術(shù)后康復(fù)知識。5.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、陰道流血及機體抵抗力下降有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者疼痛程度明顯減輕或消失，疼痛評分≤3分（采用數(shù)字評分法NRS）。2.患者體液平衡得到維持，生命體征穩(wěn)定，血紅蛋白水平無明顯下降，尿量≥30ml/h。3.患者焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療與護理，情緒穩(wěn)定。4.患者及家屬掌握異位妊娠的相關(guān)知識、術(shù)后康復(fù)注意事項及避孕方法。5.患者術(shù)后無感染發(fā)生，體溫正常，傷口愈合良好，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：密切觀察患者疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，采取舒適體位，分散患者注意力。2.病情觀察與體液管理：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、陰道流血量及腹痛情況，建立靜脈通路，做好輸血、輸液準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑補充液體及電解質(zhì)，觀察尿量變化。3.心理護理：主動與患者及家屬溝通，耐心解答疑問，講解疾病治療方案及預(yù)后，給予心理支持，緩解焦慮情緒。4.健康教育：向患者及家屬講解異位妊娠的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、術(shù)后康復(fù)要點及避孕知識，指導(dǎo)患者定期復(fù)查血β-HCG。5.感染預(yù)防：保持外陰清潔，遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察傷口有無紅腫、滲液，監(jiān)測體溫及感染指標(biāo)變化。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.病情觀察與急救準(zhǔn)備：患者入院后立即安置于搶救室，臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免活動。密切監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜色澤及濕度。專人觀察陰道流血量，使用會陰墊并記錄出血量及性質(zhì)。持續(xù)觀察腹痛情況，準(zhǔn)確記錄腹痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，若患者出現(xiàn)腹痛加劇、血壓下降、脈搏增快、面色蒼白等休克前期表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。2.靜脈通路建立與液體管理：立即建立兩條靜脈通路，一條選用18G靜脈留置針，用于快速補液及輸血，另一條用于常規(guī)用藥。遵醫(yī)囑快速輸入平衡鹽溶液500ml，同時準(zhǔn)備好濃縮紅細胞及血漿，做好輸血前的交叉配血試驗。密切觀察輸液部位有無腫脹、滲漏，確保輸液通暢。記錄24小時出入量，重點觀察尿量，維持尿量≥30ml/h，以評估組織灌注情況。3.疼痛護理：患者入院時疼痛評分7分，表現(xiàn)為煩躁不安。護士主動陪伴患者，給予心理安慰，告知患者疼痛的原因及緩解方法。遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50mg，注射后30分鐘評估疼痛評分降至3分，患者情緒逐漸穩(wěn)定。指導(dǎo)患者采取屈膝臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。4.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成術(shù)前相關(guān)檢查，如心電圖、胸片等。做好手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，范圍為上至劍突下，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線，包括會陰部皮膚。更換手術(shù)衣，取下患者身上的首飾、義齒等物品。插導(dǎo)尿管，排空膀胱，防止手術(shù)中損傷膀胱。遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g及阿托品0.5mg，以鎮(zhèn)靜、抑制腺體分泌。向患者及家屬詳細講解手術(shù)方式、手術(shù)過程及注意事項，簽署手術(shù)知情同意書。5.心理護理：患者因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后生育問題，焦慮情緒明顯。護士耐心傾聽患者的訴說，給予共情與理解，向患者介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平及成功案例，告知患者手術(shù)的必要性及安全性，讓患者了解術(shù)后通過合理護理及康復(fù)，對未來生育影響較小。同時與家屬溝通，鼓勵家屬給予患者情感支持，共同緩解患者的焦慮情緒。經(jīng)過溝通后，患者焦慮評分從8分（采用焦慮自評xSAS）降至4分，愿意積極配合手術(shù)治療。（二）術(shù)中配合（此處為護士術(shù)中護理要點）患者于2025年5月10日16:00在全麻下行腹腔鏡下右側(cè)輸luan管傘部妊娠病灶清除術(shù)+右側(cè)輸luan管修補術(shù)。護士提前準(zhǔn)備好手術(shù)所需器械、物品及藥品，檢查腹腔鏡設(shè)備性能良好。患者入室后，協(xié)助麻醉醫(yī)生進行全麻誘導(dǎo)，建立動脈通路，監(jiān)測有創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖等生命體征。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，尤其是血壓及心率，若出現(xiàn)血壓下降、心率增快，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。準(zhǔn)確記錄術(shù)中出血量、輸液量及尿量，遵醫(yī)囑及時補充液體及血液制品。保持手術(shù)視野清晰，協(xié)助醫(yī)生進行手術(shù)操作，傳遞器械準(zhǔn)確、迅速。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血量約200ml，輸入平衡鹽溶液1000ml，濃縮紅細胞2U。術(shù)畢協(xié)助醫(yī)生包扎傷口，將患者安全送回病房。（三）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測：患者術(shù)后返回病房，安置于監(jiān)護室，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。給予低流量吸氧（2L/min），持續(xù)監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)后改為每1-2小時測量一次。術(shù)后1小時患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)：體溫36.9℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg，血氧飽和度99%。術(shù)后6小時改為半臥位，以利于腹腔引流及呼吸。2.傷口護理：觀察手術(shù)傷口有無滲血、滲液，傷口敷料是否干燥、整潔?；颊咝g(shù)后傷口敷料干燥，無滲血滲液。告知患者保持傷口清潔干燥，避免沾水，防止感染。術(shù)后第3天更換傷口敷料，傷口愈合良好，無紅腫、硬結(jié)及滲液。3.腹腔引流管護理（若有）：本例患者術(shù)中未放置腹腔引流管，故無需此項護理。若患者放置引流管，需妥善固定引流管，標(biāo)明引流管名稱及留置時間，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，準(zhǔn)確記錄。引流液顏色由暗紅色逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，量逐漸減少，術(shù)后24-48小時根據(jù)引流情況遵醫(yī)囑拔除引流管。4.疼痛護理：術(shù)后患者訴傷口疼痛，評分4分。護士向患者解釋術(shù)后疼痛的原因，指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽時用手按壓傷口，以減輕疼痛。遵醫(yī)囑給予靜脈注射氟比洛芬酯50mg，注射后20分鐘疼痛評分降至2分。鼓勵患者早期床上活動，促進腸蠕動恢復(fù)，減少因腹脹引起的疼痛。術(shù)后第2天患者疼痛基本消失，無需再使用鎮(zhèn)痛藥物。5.飲食護理：術(shù)后6小時禁食禁水，6小時后可給予少量溫開水，若無惡心、嘔吐等不適，可逐漸過渡到流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等。術(shù)后第1天給予半流質(zhì)飲食，如面條、蒸蛋等，術(shù)后第2天改為普通飲食。指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜水果等，避免食用辛辣、油膩、生冷刺激性食物，以促進傷口愈合及身體恢復(fù)。6.活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時協(xié)助患者在床上進行翻身、四肢活動，預(yù)防壓瘡及下肢靜脈血栓形成。術(shù)后第1天鼓勵患者下床活動，先在床邊坐起，無頭暈、乏力等不適后再在病房內(nèi)緩慢行走，逐漸增加活動量。告知患者活動時動作要輕柔，避免劇烈運動及過度勞累。術(shù)后第3天患者可自主在病區(qū)內(nèi)活動，無明顯不適。7.并發(fā)癥觀察與護理：①出血：密切觀察患者陰道流血量、傷口滲血情況及有無腹痛加劇，監(jiān)測血紅蛋白水平變化。術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白118g/L，較術(shù)前略有下降，考慮為手術(shù)創(chuàng)傷所致，無活動性出血跡象。②感染：監(jiān)測體溫變化，每天測量4次體溫，觀察有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀。遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2g+0.9%氯化鈉注射液100ml，每日1次，共3天。術(shù)后患者體溫均在36.5-37.2℃之間，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白均在正常范圍內(nèi)，無感染發(fā)生。③下肢靜脈血栓：觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及足背動脈搏動情況，指導(dǎo)患者進行踝泵運動，促進下肢血液循環(huán)。術(shù)后患者未出現(xiàn)下肢靜脈血栓癥狀。8.用藥護理：遵醫(yī)囑給予止血、抗感染、補液等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。使用頭孢曲松鈉前詢問患者過敏史，做好皮試，皮試陰性后方可使用。輸液過程中觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)，本例患者用藥過程順利，無不良反應(yīng)發(fā)生。9.心理護理：術(shù)后患者仍擔(dān)心手術(shù)效果及生育問題，護士及時向患者及家屬告知手術(shù)情況，告知患者手術(shù)成功，病灶已清除，輸luan管修補良好，對未來生育影響較小。鼓勵患者保持樂觀心態(tài)，積極配合術(shù)后康復(fù)。患者情緒逐漸穩(wěn)定，能夠主動與護士溝通交流。10.血β-HCG監(jiān)測：術(shù)后第1天復(fù)查血β-HCG3250U/L，術(shù)后第3天降至1120U/L，術(shù)后第5天降至350U/L，呈逐漸下降趨勢，提示手術(shù)治療效果良好。告知患者出院后每周復(fù)查血β-HCG直至降至正常范圍，若出現(xiàn)血β-HCG下降緩慢或升高，需及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察及時準(zhǔn)確：患者入院后，護士密切監(jiān)測生命體征、腹痛及陰道流血情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生診斷和治療提供了有力依據(jù)。在術(shù)前準(zhǔn)備過程中，快速建立靜脈通路，做好輸血輸液準(zhǔn)備，為手術(shù)順利進行爭取了時間。2.疼痛管理有效：針對患者術(shù)前術(shù)后的疼痛，護士采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時評估疼痛程度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，并指導(dǎo)患者采取舒適體位、深呼吸等方法緩解疼痛，有效減輕了患者的痛苦。3.心理護理到位：護士充分理解患者及家屬的焦慮情緒，主動與他們溝通交流，耐心解答疑問，給予心理支持和安慰，幫助患者緩解焦慮，樹立信心，積極配合治療與護理。4.健康教育全面：在患者住院期間，護士分階段向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、手術(shù)注意事項、術(shù)后康復(fù)要點及避孕知識，確保患者及家屬掌握必要的健康知識，為患者出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)細節(jié)不夠完善：在術(shù)后活動指導(dǎo)方面，雖然鼓勵患者早期下床活動，但對于不同活動量的具體時間節(jié)點和活動強度沒有給予更詳細的個性化指導(dǎo)，部分患者在活動時仍存在顧慮。2.對患者生育需求的關(guān)注深度不足：患者為未育女性，對術(shù)后生育能力極為關(guān)注，雖然在護理過程中給予了一定的解釋和安慰，但沒有邀請婦科醫(yī)生或生殖科醫(yī)生進行更專業(yè)的生育評估和指導(dǎo)，患者對未來生育仍存在一定的擔(dān)憂。3.出院隨訪計劃不夠具體：雖然告知患者出院后每周復(fù)查血β-HCG，但沒有制定詳細的出院隨訪計劃表，也沒有明確隨訪過程中出現(xiàn)異常情況的具體處理措施，可能導(dǎo)致患者在隨訪過程中出現(xiàn)問題時不知如何應(yīng)對。（三）改進措施1.完善術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)方案：制定個性化的術(shù)后活動計劃，根據(jù)患者的恢復(fù)