輸液反應(yīng)的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴胸悶氣促5年，加重3天”于2025年10月15日入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史10年，高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid）控制血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)輸血史。（二）入院病情評估入院時體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）92%（未吸氧狀態(tài)）?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，端坐位，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音及濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，淋巴細(xì)胞百分比15%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L；降鈣素原（PCT）0.5ng/ml；動脈血氣分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??26mmol/L；胸部CT示雙肺紋理增粗、紊亂，雙肺下葉可見斑片狀模糊影，考慮慢性支氣管炎急性發(fā)作伴肺部感染；心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等檢查未見明顯異常。入院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺部感染、高血壓病2級（很高危組）。（三）輸液反應(yīng)發(fā)生情況患者入院后，遵醫(yī)囑給予抗感染、平喘、祛痰、吸氧等治療。10月16日10:00，遵醫(yī)囑為患者靜脈輸注注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（4.5g+0.9%氯化鈉注射液100ml），輸液速度為40滴/分。輸液約15分鐘后，患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)，自述怕冷，隨即體溫開始升高。護理人員立即前往床旁，發(fā)現(xiàn)患者面色潮紅，四肢溫暖，測體溫38.9℃，脈搏110次/分，呼吸25次/分，血壓145/90mmHg，SpO?90%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）?；颊咧髟V頭痛、全身肌肉酸痛，無皮疹、瘙癢，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促加重。（四）輸液反應(yīng)評估1.生命體征評估：體溫38.9℃（驟升），脈搏110次/分（較前增快22次/分），呼吸25次/分（較前增快3次/分），血壓145/90mmHg（較前升高10/5mmHg），SpO?90%（較前下降2%）。2.癥狀體征評估：患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、全身肌肉酸痛，無過敏反應(yīng)典型表現(xiàn)（如皮疹、瘙癢、喉頭水腫、呼吸困難等），排除過敏性休克。3.輸液相關(guān)評估：檢查輸液器無破損，穿刺部位無紅腫、滲液，輸液速度符合醫(yī)囑。查看注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉批hao為20250815，有效期至2026年8月，藥液澄清透明，無渾濁、沉淀。同時輸注的其他藥物（如氨茶堿注射液）無配伍禁忌。4.實驗室檢查評估：急查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%；CRP50mg/L；PCT0.6ng/ml；血培養(yǎng)標(biāo)本已采集（結(jié)果待回報）。綜合評估，考慮患者為輸液反應(yīng)中的熱原反應(yīng)。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.體溫過高與輸入含有致熱原的藥液有關(guān)，表現(xiàn)為體溫38.9℃，寒戰(zhàn)、頭痛、全身肌肉酸痛。2.舒適受損與高熱、頭痛、肌肉酸痛有關(guān)，表現(xiàn)為患者主訴不適，精神狀態(tài)差。3.有體液不足的風(fēng)險與高熱導(dǎo)致出汗增多有關(guān)。4.焦慮與突然出現(xiàn)的不適癥狀及對病情的擔(dān)憂有關(guān)。5.有病情加重的風(fēng)險與輸液反應(yīng)可能誘發(fā)COPD急性加重有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者體溫在2小時內(nèi)降至38℃以下，24小時內(nèi)恢復(fù)正常范圍（36.0-37.2℃），寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛癥狀緩解。2.患者舒適感得到改善，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。患者體液平衡得以維持，無脫水征象（如皮膚彈性好、尿量正常等）。4.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療護理。5.患者COPD病情未加重，呼吸功能穩(wěn)定，SpO?維持在92%以上。（三）護理措施計劃1.體溫過高的護理措施：立即停止輸注可疑藥液，更換輸液器，保留剩余藥液及輸液器以備檢驗；給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷前額及腋下）；遵醫(yī)囑給予藥物降溫（如布洛芬混懸液口服或復(fù)方氨林巴比妥注射液肌內(nèi)注射）；每15-30分鐘測量體溫一次，直至體溫降至38℃以下，之后每1-2小時測量一次，并記錄體溫變化。2.舒適受損的護理措施：協(xié)助患者取舒適臥位，減少活動；保持病室安靜、整潔，溫度適宜（22-24℃），濕度50-60%；給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵患者多飲水；針對頭痛、肌肉酸痛，可適當(dāng)按摩緩解不適。3.預(yù)防體液不足的護理措施：鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml（根據(jù)患者心功能情況調(diào)整）；觀察患者皮膚彈性、尿量、口唇黏膜濕潤度等，評估脫水情況；遵醫(yī)囑必要時給予靜脈補液。4.焦慮情緒的護理措施：及時與患者及家屬溝通，解釋輸液反應(yīng)的原因、處理措施及預(yù)后，減輕其擔(dān)憂；多關(guān)心患者，耐心傾聽其主訴，給予心理支持；操作時動作輕柔、熟練，增加患者信任感。5.預(yù)防病情加重的護理措施：密切監(jiān)測患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化，觀察有無胸悶、氣促加重；保持呼吸道通暢，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入；遵醫(yī)囑繼續(xù)抗感染、平喘等治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。三、護理過程與干預(yù)措施（一）輸液反應(yīng)發(fā)生時的緊急處理10:15，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸液反應(yīng)后，護理人員立即采取以下緊急措施：①立即停止輸注注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，更換一次性輸液器，改輸0.9%氯化鈉注射液維持靜脈通路，速度調(diào)至20滴/分；②將剩余藥液及輸液器封存，標(biāo)記患者信息、日期、時間后送藥劑科檢驗；③協(xié)助患者取半坐臥位，給予吸氧（鼻導(dǎo)管吸氧濃度調(diào)至4L/min），密切觀察呼吸情況；④立即通知醫(yī)生，報告患者輸液反應(yīng)的表現(xiàn)及生命體征。醫(yī)生到場后，查看患者情況，結(jié)合評估結(jié)果，診斷為輸液熱原反應(yīng)，醫(yī)囑：①復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射；②鹽酸異丙嗪注射液25mg肌內(nèi)注射；③急查血常規(guī)、CRP、PCT、血培養(yǎng)；④密切監(jiān)測生命體征變化。護理人員嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行，10:20完成肌內(nèi)注射，10:25采集血培養(yǎng)及其他實驗室檢查標(biāo)本并送檢。（二）高熱期的護理干預(yù)10:30，測體溫39.2℃，患者仍有寒戰(zhàn)，主訴頭痛加劇。護理人員給予溫水擦浴（水溫32-34℃），擦浴部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管處，每個部位擦浴3-5分鐘，擦浴過程中注意保暖，避免受涼。同時，在患者前額放置冰袋（用毛巾包裹，避免凍傷皮膚），每15分鐘更換一次冰袋位置。10:45，患者寒戰(zhàn)停止，開始出汗，測體溫38.7℃，脈搏105次/分，呼吸24次/分，血壓140/88mmHg，SpO?92%。護理人員協(xié)助患者擦干汗液，更換干燥衣物及床單，保持皮膚清潔干燥。鼓勵患者飲用溫開水，告知患者出汗是體溫下降的表現(xiàn)，不必過于擔(dān)心。11:00，測體溫38.2℃，患者頭痛癥狀減輕，精神狀態(tài)略有好轉(zhuǎn)。遵醫(yī)囑減少吸氧濃度至3L/min，繼續(xù)密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次體溫，記錄于體溫單上。同時，觀察患者穿刺部位有無異常，靜脈通路通暢。11:30，測體溫37.8℃，患者無明顯不適主訴，食欲略有改善。給予患者小米粥少量食用，鼓勵其少量多次進食。護理人員與患者溝通，解釋目前病情穩(wěn)定，輸液反應(yīng)已得到控制，減輕其焦慮情緒。（三）病情穩(wěn)定期的護理干預(yù)12:00，測體溫37.5℃，生命體征平穩(wěn)（脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，SpO?93%）。遵醫(yī)囑停止物理降溫，改為每1小時測量一次體溫。繼續(xù)給予0.9%氯化鈉注射液靜脈輸注，速度維持在30滴/分。14:00，患者體溫降至37.1℃，恢復(fù)正常范圍。實驗室檢查回報：血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)13.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比83%；CRP48mg/L；PCT0.55ng/ml。醫(yī)生查看結(jié)果后，考慮感染仍存在，更換抗生素為注射用頭孢曲松鈉（2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml）靜脈輸注，每日一次，輸液速度30滴/分。護理人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，在輸注前向患者及家屬解釋更換抗生素的原因，告知頭孢曲松鈉的使用注意事項。在輸注頭孢曲松鈉過程中，護理人員加強巡視，每10分鐘查看患者一次，觀察有無再次出現(xiàn)輸液反應(yīng)或過敏反應(yīng)?；颊咻斪⑦^程順利，無不適表現(xiàn)。同時，護理人員協(xié)助患者進行有效咳嗽、咳痰，指導(dǎo)患者深呼吸后用力咳嗽，將痰液咳出。給予霧化吸入（生理鹽水20ml+沙丁胺醇溶液5mg+布地奈德混懸液2mg），每日兩次，每次15分鐘，以稀釋痰液，緩解氣道痙攣。16:00，患者主訴口渴，護理人員鼓勵其飲用溫開水，每次100-150ml，避免一次性大量飲水。觀察患者尿量約500ml（12:00-16:00），皮膚彈性良好，口唇黏膜濕潤，無脫水征象。18:00，測體溫36.8℃，生命體征平穩(wěn)?；颊呔駹顟B(tài)明顯好轉(zhuǎn)，可在床上進行輕微活動。給予患者易消化的晚餐（軟米飯、清蒸魚、炒青菜），鼓勵其進食，保證營養(yǎng)攝入。護理人員再次與患者及家屬溝通，告知輸液反應(yīng)已完全控制，目前病情穩(wěn)定，讓其放心。（四）后續(xù)護理及病情觀察10月17日，患者體溫持續(xù)維持在36.5-37.0℃之間，生命體征平穩(wěn)，無輸液反應(yīng)再次發(fā)生。咳嗽、咳痰癥狀較前減輕，雙肺哮鳴音及濕性啰音減少。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予頭孢曲松鈉抗感染、霧化吸入平喘祛痰等治療。護理人員協(xié)助患者下床適當(dāng)活動，如在病房內(nèi)散步，促進痰液排出，增強機體抵抗力。10月18日，血培養(yǎng)結(jié)果回報為陰性，排除敗血癥?；颊哐Ｒ?guī)示白細(xì)胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75%，CRP20mg/L，各項指標(biāo)較前明顯好轉(zhuǎn)。護理人員指導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸，以改善肺功能。同時，對患者及家屬進行健康宣教，告知輸液反應(yīng)的常見原因、預(yù)防措施及發(fā)生時的應(yīng)對方法，提高其自我保護意識。在后續(xù)護理過程中，護理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，在配制藥液時，嚴(yán)格遵守“三查七對”制度，確保藥液質(zhì)量；輸液前認(rèn)真檢查輸液器及藥液，避免使用過期或變質(zhì)的藥品及器具；根據(jù)患者的年齡、病情及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，避免過快輸注。同時，加強巡視，密切觀察患者輸液過程中的反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)并處理問題。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.輸液反應(yīng)發(fā)現(xiàn)及時：護理人員在患者輸液過程中加強巡視，每15分鐘查看一次患者情況，及時發(fā)現(xiàn)了患者出現(xiàn)的寒戰(zhàn)、體溫升高等輸液反應(yīng)癥狀，為后續(xù)的緊急處理爭取了時間。2.緊急處理措施得當(dāng)：發(fā)現(xiàn)輸液反應(yīng)后，護理人員立即停止輸注可疑藥液，更換輸液器，維持靜脈通路，給予吸氧、物理降溫等措施，并及時通知醫(yī)生，嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行藥物治療，操作規(guī)范、熟練，有效地控制了病情的發(fā)展。3.病情觀察細(xì)致：在整個護理過程中，護理人員密切監(jiān)測患者的生命體征、癥狀體征變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)措施。同時，對實驗室檢查結(jié)果進行動態(tài)觀察，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。4.心理護理到位：護理人員及時與患者及家屬溝通，解釋病情及治療措施，給予心理支持，減輕了患者的焦慮情緒，使其能夠積極配合治療護理。（二）護理不足1.輸液前評估不夠全面：在輸注哌拉西林鈉他唑巴坦鈉前，雖然檢查了藥物的批hao、有效期及藥液外觀，但對患者的過敏史及既往輸液反應(yīng)史詢問不夠詳細(xì)，雖然患者否認(rèn)過敏史，但未進一步確認(rèn)是否有類似輸液反應(yīng)經(jīng)歷。2.健康宣教不夠提前：在患者入院后，未及時對其進行輸液反應(yīng)相關(guān)的健康宣教，導(dǎo)致患者在出現(xiàn)輸液反應(yīng)時感到緊張、焦慮，不能很好地配合護理。3.應(yīng)急演練不足：護理人員在處理輸液反應(yīng)時，雖然措施得當(dāng)，但在緊張情況下，部分操作略顯倉促，如在封存剩余藥液及輸液器時，標(biāo)簽填寫不夠及時準(zhǔn)確，后續(xù)進行了補充完善。（三）改進措施1.加強輸液前評估：在為患者進行靜脈輸液前，除了常規(guī)檢查藥物及輸液器具外，要詳細(xì)詢問患者的過敏史、既往輸液反應(yīng)史，對有過敏史或既往發(fā)生過輸液反應(yīng)的患者，要更加謹(jǐn)慎，嚴(yán)格遵醫(yī)囑進行皮試（如需要），并選擇合適的藥物及輸液速度。2.提前開展健康宣教：患者入院后，在進行治療護理的同時，及時對患者及家屬進行輸液反應(yīng)相關(guān)的健康宣教，包括輸液反應(yīng)的常見癥狀、發(fā)生原因、預(yù)防措施及應(yīng)對方法，讓患者及家屬對輸液反應(yīng)有充分的認(rèn)識，在出現(xiàn)異常情況時能夠及時告知醫(yī)護人員，并積極配合處理。3.定期進行應(yīng)急演練：科室定期組織護理人員進行輸液反應(yīng)等常見急癥的應(yīng)急演練，模擬各種緊急情況，提高護理人員的應(yīng)急處理能力和協(xié)作能