患者基本信息姓名：________性別：________年齡：________住院號(hào)：________床號(hào)：________診斷：________一、診療項(xiàng)目說明胃管插入術(shù)是通過經(jīng)鼻（或經(jīng)口）途徑將醫(yī)用胃管（柔軟導(dǎo)管）置入胃內(nèi)的侵入性操作，由具備資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員遵循規(guī)范流程實(shí)施。操作前會(huì)評(píng)估鼻腔、咽喉及食管解剖結(jié)構(gòu)，以優(yōu)化操作安全性。二、操作目的結(jié)合您的病情，本次操作目的為以下第____項(xiàng)（可多選/補(bǔ)充）：1.胃腸減壓：引出胃內(nèi)積氣、積液/物，緩解腹脹、腹痛，為胃腸道疾病/手術(shù)創(chuàng)造條件；2.營養(yǎng)支持：經(jīng)胃管輸注營養(yǎng)液、水分及電解質(zhì)（適用于吞咽困難、無法經(jīng)口進(jìn)食者）；3.給藥：通過胃管注入藥物（如無法經(jīng)口服藥時(shí)）；4.病情監(jiān)測：抽取胃液行實(shí)驗(yàn)室檢查，協(xié)助判斷胃腸道功能、出血情況等；5.其他：________________（醫(yī)師補(bǔ)充說明）。三、可能的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥雖醫(yī)護(hù)人員會(huì)嚴(yán)格防控風(fēng)險(xiǎn)，但因個(gè)體差異、操作侵入性等因素，仍可能出現(xiàn)以下情況（非全部列舉）：1.局部黏膜損傷：插入時(shí)可能刺激鼻、咽、食管或胃黏膜，引發(fā)輕微疼痛、少量出血（罕見大量出血需特殊處理）；2.誤吸/窒息：若胃管誤入氣管或操作中劇烈嗆咳、嘔吐，可能引發(fā)誤吸（醫(yī)護(hù)人員會(huì)通過回抽胃液、聽診氣過水聲等驗(yàn)證胃管位置，降低風(fēng)險(xiǎn)）；3.導(dǎo)管相關(guān)問題：胃管可能堵塞（因營養(yǎng)液/藥物殘留、胃內(nèi)容物凝結(jié)）、脫出（因躁動(dòng)、活動(dòng)不當(dāng)），需重新置管或調(diào)整護(hù)理；4.感染：長期留置胃管可能增加口腔、呼吸道或胃腸道感染風(fēng)險(xiǎn)（醫(yī)護(hù)人員會(huì)指導(dǎo)做好口腔護(hù)理、定期換管預(yù)防）；5.其他：如迷走神經(jīng)反射（操作刺激引發(fā)惡心、心率減慢，多可自行緩解）、食管痙攣、胃管誤入其他部位（罕見，需緊急處理）等。四、您的權(quán)利與選擇1.充分知情：您有權(quán)了解操作必要性、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案（如“經(jīng)皮胃造瘺術(shù)”，需結(jié)合病情評(píng)估可行性），醫(yī)護(hù)人員會(huì)通俗答疑；2.自主決定：您可在知情后選擇是否接受操作，若拒絕，醫(yī)護(hù)人員會(huì)尊重并探討其他診療策略（但拒絕可能影響治療效果）；3.隱私保護(hù)：操作時(shí)會(huì)采取遮擋措施，保護(hù)身體隱私；4.中途中止：操作中若極度不適或出現(xiàn)緊急情況，可要求暫停，醫(yī)護(hù)人員會(huì)立即評(píng)估處理。五、知情同意聲明我（患者/授權(quán)委托人）已充分了解胃管插入術(shù)的目的、風(fēng)險(xiǎn)及自身權(quán)利，醫(yī)護(hù)人員也已解答所有疑問。我理解操作存在不可完全避免的風(fēng)險(xiǎn)，且可能出現(xiàn)未預(yù)期情況。我自愿接受胃管插入術(shù)，并配合后續(xù)操作及護(hù)理。患者簽字：________日期：________年____月____日授權(quán)委托人簽字（患者無法簽字時(shí)）：________與患者關(guān)系：________醫(yī)師簽字：________日期：________年____月____日說明