——基于臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)的規(guī)范化診療路徑引言頭暈與眩暈是臨床最常見的癥狀之一，其中血管源性病因約占中樞性頭暈眩暈病因的30%~50%，常與缺血性或出血性腦血管事件相關(guān)。若延誤診治，可能導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損甚至危及生命。然而，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易與耳源性、精神性等病因混淆，臨床誤診率較高。為此，國(guó)內(nèi)神經(jīng)科、耳鼻喉科、影像科等多學(xué)科專家基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定本共識(shí)，旨在規(guī)范血管源性頭暈眩暈的診療流程，提高臨床識(shí)別與干預(yù)效率。一、流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制（一）流行病學(xué)特征血管源性頭暈眩暈在成人頭暈眩暈病因譜中占比約15%~25%，其中后循環(huán)缺血（PCI）是最常見的缺血性病因，約占缺血性卒中的20%~25%，且隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率升高（≥60歲人群年發(fā)病率約50~70/10萬(wàn)）。出血性病因（如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）所致頭暈眩暈相對(duì)少見，但起病更急驟，致殘致死率更高。此外，高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)等血管危險(xiǎn)因素人群中，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。（二）發(fā)病機(jī)制1.缺血性機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)障礙：椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)因動(dòng)脈粥樣硬化、頸椎退變（如椎動(dòng)脈型頸椎病）等導(dǎo)致管腔狹窄，或因體位性低血壓、心輸出量下降（如心律失常、心衰）引發(fā)腦灌注不足，前庭中樞（腦干前庭核、小腦絨球小結(jié)葉等）或外周（迷路動(dòng)脈供血不足致內(nèi)耳缺血）因缺血出現(xiàn)功能障礙，表現(xiàn)為頭暈眩暈。栓塞性事件：心源性栓子（如房顫附壁血栓）、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞（如主動(dòng)脈弓、鎖骨下動(dòng)脈斑塊脫落）阻塞椎基底動(dòng)脈分支（如小腦后下動(dòng)脈、迷路動(dòng)脈），導(dǎo)致局部腦組織或內(nèi)耳急性缺血，常伴隨局灶神經(jīng)功能缺損。小血管病變：高血壓性小動(dòng)脈硬化、糖尿病性微血管病變等累及腦干、小腦的穿支動(dòng)脈，引發(fā)腔隙性梗死或缺血灶，影響前庭傳導(dǎo)通路。2.出血性機(jī)制腦出血：腦干、小腦或丘腦等部位出血直接壓迫或破壞前庭中樞結(jié)構(gòu)，或因血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙、顱內(nèi)壓升高，引發(fā)頭暈眩暈，常伴隨頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙。蛛網(wǎng)膜下腔出血：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后，血性腦脊液刺激腦膜，或因腦血管痙攣導(dǎo)致腦缺血，影響前庭系統(tǒng)血供，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛伴眩暈、畏光等。二、臨床特征與分型（一）缺血性血管源性頭暈眩暈1.后循環(huán)缺血（PCI）起病形式：多為急性或亞急性起病，部分慢性腦供血不足患者可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性頭暈，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，可伴隨短暫性神經(jīng)功能缺損（如復(fù)視、構(gòu)音障礙、肢體麻木無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)）。眩暈特點(diǎn)：多為真性眩暈（視物旋轉(zhuǎn)或自身傾倒感），可伴隨惡心、嘔吐，與頭位變化的相關(guān)性較弱（區(qū)別于耳石癥），但體位性低血壓所致者可因體位改變誘發(fā)或加重。伴隨癥狀：腦干受累可出現(xiàn)交叉性感覺運(yùn)動(dòng)障礙（如同側(cè)面部麻木+對(duì)側(cè)肢體無(wú)力）、Horner征；小腦受累可出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、眼震（水平或旋轉(zhuǎn)性，向病灶側(cè)凝視時(shí)加重）；枕葉受累可出現(xiàn)視力模糊、視野缺損。2.內(nèi)耳缺血（迷路動(dòng)脈供血不足）起病形式：常為急性或反復(fù)發(fā)作性，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，可因勞累、情緒激動(dòng)、血壓波動(dòng)誘發(fā)。眩暈特點(diǎn)：多為真性眩暈，程度較重，伴隨耳鳴、聽力下降（可單側(cè)或雙側(cè)），癥狀與頭位變化無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，或因內(nèi)耳缺血導(dǎo)致膜迷路積水（類似梅尼埃病，但無(wú)波動(dòng)性聽力下降特征）。伴隨癥狀：可出現(xiàn)耳悶脹感，無(wú)中樞神經(jīng)受累體征（如肢體無(wú)力、病理征陰性）。（二）出血性血管源性頭暈眩暈1.腦出血（腦干、小腦為主）起病形式：多為突然起病，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)癥狀達(dá)高峰，常伴隨劇烈頭痛（枕部或全頭痛）、嘔吐（噴射性多見）、意識(shí)障礙（從嗜睡到昏迷不等）。眩暈特點(diǎn)：真性眩暈，程度劇烈，可伴隨眼球震顫（粗大、垂直或旋轉(zhuǎn)性）、平衡障礙（站立不穩(wěn)、向一側(cè)傾倒）。伴隨癥狀：腦干出血可出現(xiàn)針尖樣瞳孔、呼吸節(jié)律改變、交叉性癱瘓；小腦出血可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、眼球震顫（向病灶側(cè)）、肢體共濟(jì)失調(diào)。2.蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）起病形式：突發(fā)劇烈頭痛（“炸裂樣”或“一生中最嚴(yán)重的頭痛”），可伴隨短暫意識(shí)喪失，數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)頭暈眩暈。眩暈特點(diǎn)：多為頭暈（非真性眩暈或程度較輕），伴隨畏光、頸項(xiàng)強(qiáng)直、惡心嘔吐，部分患者因腦血管痙攣導(dǎo)致腦缺血，可出現(xiàn)真性眩暈及局灶神經(jīng)癥狀。三、診斷流程（一）詳細(xì)病史采集1.起病特征：記錄起病速度（急性/亞急性/慢性）、持續(xù)時(shí)間（數(shù)秒/數(shù)分/數(shù)小時(shí)/數(shù)天）、發(fā)作頻率（單次/反復(fù)發(fā)作）。2.癥狀特點(diǎn)：區(qū)分頭暈（頭重腳輕、昏沉感）與眩暈（視物旋轉(zhuǎn)/自身運(yùn)動(dòng)感），伴隨癥狀（頭痛、耳鳴、聽力下降、肢體麻木無(wú)力、言語(yǔ)障礙、意識(shí)改變等）。3.誘因與緩解因素：有無(wú)體位改變、勞累、情緒激動(dòng)、血壓波動(dòng)、外傷等誘因；休息、藥物（如改善循環(huán)藥物）是否緩解。4.既往史：高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、卒中史、頸椎病、偏頭痛等病史，以及吸煙、酗酒等危險(xiǎn)因素。（二）體格檢查1.神經(jīng)系統(tǒng)查體：重點(diǎn)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、眼球運(yùn)動(dòng)（眼震方向、類型）、瞳孔大小及對(duì)光反射、肢體肌力/肌張力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)（指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、閉目難立征）、病理征（Babinski征等）、感覺障礙（面部及肢體）、顱神經(jīng)（如復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難提示腦干受累）。2.耳鼻喉科查體：外耳道、鼓膜檢查（排除中耳炎等），聽力粗測(cè)（音叉試驗(yàn)或純音測(cè)聽），變位試驗(yàn)（Dix-Hallpike試驗(yàn)排除耳石癥）。3.生命體征：血壓（尤其體位性血壓變化，臥位→立位血壓差≥20/10mmHg提示體位性低血壓）、心率、呼吸。（三）輔助檢查1.影像學(xué)檢查頭顱MRI+DWI：首選檢查，可早期識(shí)別急性腦梗死（DWI高信號(hào)）、腦出血（T1/T2信號(hào)改變），并明確病變部位（腦干、小腦、丘腦等）。對(duì)于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的超急性卒中，MRI對(duì)缺血灶的敏感度優(yōu)于CT。頭顱CT：用于快速排查腦出血（發(fā)病超急性期即可顯影），但對(duì)后循環(huán)小梗死灶或超急性期缺血灶敏感度低。腦血管成像：CTA/MRA/DSA可評(píng)估椎基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈等大血管的狹窄、閉塞、動(dòng)脈瘤、血管畸形等病變，DSA為腦血管病變?cè)\斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬有創(chuàng)檢查，需嚴(yán)格掌握指征。頸部血管超聲：評(píng)估頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊、狹窄程度及血流動(dòng)力學(xué)，篩查顱外段血管病變。2.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血功能：排查貧血、凝血障礙（如口服抗凝藥患者）。血糖、血脂、肝腎功能：評(píng)估代謝危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)二級(jí)預(yù)防。同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白：輔助評(píng)估血管炎癥及卒中風(fēng)險(xiǎn)。心肌標(biāo)志物、心電圖：排查心源性栓塞（如心梗、房顫）。（四）鑒別診斷1.耳源性眩暈：耳石癥（變位試驗(yàn)陽(yáng)性，眩暈持續(xù)數(shù)秒，與頭位相關(guān)）、梅尼埃?。ú▌?dòng)性聽力下降、耳鳴、耳悶，眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)，伴隨膜迷路積水）、前庭神經(jīng)炎（上感后突發(fā)眩暈，無(wú)聽力下降，病程數(shù)天至數(shù)周）。2.精神性頭暈：慢性主觀性頭暈，無(wú)器質(zhì)性病變，伴隨焦慮抑郁情緒，癥狀波動(dòng)與情緒相關(guān)。3.偏頭痛性眩暈：有偏頭痛病史，眩暈發(fā)作與偏頭痛相關(guān)，可伴隨畏光、畏聲、視覺先兆。4.其他：低血糖（血糖＜3.0mmol/L，補(bǔ)充糖分后緩解）、低血壓、藥物不良反應(yīng)（如降壓藥、鎮(zhèn)靜藥）。四、治療策略（一）急性期治療1.缺血性血管源性頭暈眩暈超急性期（發(fā)病4.5~6小時(shí)內(nèi)）：符合溶栓指征（無(wú)禁忌證、NIHSS評(píng)分適宜）者，盡早靜脈溶栓（rt-PA或尿激酶）；發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的大血管閉塞患者，可評(píng)估后行機(jī)械取栓。急性期（發(fā)病24小時(shí)后）：抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷等，根據(jù)卒中類型選擇單藥或雙聯(lián)），他汀類調(diào)脂（強(qiáng)化降脂，LDL-C目標(biāo)值＜1.8mmol/L或較基線下降≥50%），改善腦循環(huán)（丁苯酞、尤瑞克林等），對(duì)癥止暈（倍他司汀、異丙嗪等，注意避免影響意識(shí)評(píng)估）。血流動(dòng)力學(xué)障礙型：擴(kuò)容（羥乙基淀粉、生理鹽水）、升壓（去甲腎上腺素等，維持腦灌注壓），避免過(guò)度降壓。2.出血性血管源性頭暈眩暈?zāi)X出血：控制血壓（收縮壓目標(biāo)值140~180mmHg，根據(jù)病情個(gè)體化），降低顱內(nèi)壓（甘露醇、甘油果糖、呋塞米等，必要時(shí)行腦室外引流或血腫清除術(shù)），防治并發(fā)癥（肺部感染、消化道出血等）。蛛網(wǎng)膜下腔出血：絕對(duì)臥床，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，抗血管痙攣（尼莫地平），糾正低血容量（擴(kuò)容），動(dòng)脈瘤患者盡早行介入栓塞或外科夾閉。（二）慢性期管理（二級(jí)預(yù)防）1.危險(xiǎn)因素控制高血壓：目標(biāo)血壓＜140/90mmHg（合并糖尿病或腎病者＜130/80mmHg），選擇長(zhǎng)效降壓藥（如氨氯地平、纈沙坦）。糖尿?。禾腔t蛋白（HbA1c）＜7.0%，使用胰島素或口服降糖藥嚴(yán)格控糖。血脂異常：LDL-C＜1.8mmol/L（極高?；颊撸走x他汀類，必要時(shí)聯(lián)合依折麥布。房顫：CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2分者，口服抗凝藥（新型口服抗凝藥如達(dá)比加群、利伐沙班，或華法林）。生活方式干預(yù)：戒煙限酒，低鹽低脂飲食，規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)），控制體重（BMI18.5~23.9kg/m2）。2.抗栓治療非心源性缺血性卒中：長(zhǎng)期單藥抗血小板（阿司匹林75~150mg/d或氯吡格雷75mg/d）。心源性栓塞：長(zhǎng)期口服抗凝藥（根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡）。3.康復(fù)治療前庭康復(fù)訓(xùn)練：適用于慢性頭暈眩暈伴平衡障礙者，包括凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練、習(xí)服訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練（如閉目站立、直線行走），可結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)或器械輔助。肢體康復(fù)：針對(duì)卒中后肢體無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)，進(jìn)行物理治療、作業(yè)治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。五、預(yù)后與管理（一）預(yù)后評(píng)估1.缺血性病因：后循環(huán)梗死的預(yù)后與梗死部位、范圍及救治時(shí)機(jī)相關(guān)，腦干梗死（尤其延髓、腦橋基底部）預(yù)后較差，可遺留肢體癱瘓、吞咽困難、呼吸障礙；小腦梗死若及時(shí)減壓，預(yù)后相對(duì)較好，但易遺留平衡障礙。內(nèi)耳缺血經(jīng)改善循環(huán)治療后，多數(shù)患者癥狀可緩解，但部分可進(jìn)展為梅尼埃病或永久性聽力下降。2.出血性病因：腦干出血（出血量＞5ml）、小腦出血（出血量＞15ml）死亡率較高，幸存者常遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損；蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后與動(dòng)脈瘤是否破裂、腦血管痙攣程度相關(guān)，約30%患者遺留認(rèn)知障礙或神經(jīng)功能障礙。（二）長(zhǎng)期管理1.定期隨訪：每3~6個(gè)月復(fù)查血壓、血糖、血脂，每年復(fù)查頸部血管超聲、頭顱MRI（必要時(shí)），評(píng)估血管病變進(jìn)展及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2.多學(xué)科協(xié)作：神經(jīng)科、耳鼻喉科、康復(fù)科、心理科聯(lián)合管理，針對(duì)頭暈眩暈、肢體障礙、心理問題（如卒中后抑郁）進(jìn)行綜合干預(yù)。3.患者教育：指導(dǎo)患者識(shí)別卒中預(yù)警癥狀（如“BEFAST”：平衡障礙、視力模糊、面部麻木、肢體無(wú)力、言語(yǔ)障礙、時(shí)間緊迫），掌握體位性低血壓的預(yù)防方法（緩慢起身、穿彈力襪），堅(jiān)持服藥與康復(fù)訓(xùn)練。六、專家共識(shí)要點(diǎn)1.診斷核心：血管源性頭暈眩暈的診斷需結(jié)合“血管危險(xiǎn)因素+急性/反復(fù)發(fā)作性頭暈眩暈+局灶神經(jīng)體征/血管影像學(xué)異常”，警惕后循環(huán)缺血/出血的“不典型”表現(xiàn)（如孤立性眩暈、輕微頭痛）。2.鑒別關(guān)鍵：與耳源性、精神性眩暈的鑒別要點(diǎn)在于有無(wú)中樞神經(jīng)體征、血管危險(xiǎn)因素及影像學(xué)證據(jù)，變位試驗(yàn)、聽力檢查、頭顱MRI是重要鑒別工具。3.治療原則：缺血性卒中強(qiáng)調(diào)“時(shí)間窗內(nèi)再灌注”（溶栓/取栓），出血性卒中強(qiáng)調(diào)“控制出血、降低顱壓”，慢性期以“