冠心病中醫(yī)診療方案實(shí)操指南冠心病（冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。僦嗅t(yī)“胸痹”“心痛”“真心痛”范疇，其發(fā)病隱匿、病程纏綿，中醫(yī)診療以辨證施治、整體調(diào)攝為核心，在改善癥狀、延緩病程、提高生活質(zhì)量方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，從病因病機(jī)、辨證分型、特色技術(shù)、方藥化裁及生活調(diào)攝等維度，梳理實(shí)操性強(qiáng)的診療方案，供臨床參考。一、中醫(yī)病因病機(jī)解析冠心病的核心病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”：本虛：以心之氣、血、陰、陽(yáng)虧虛為主，涉及肝、脾、腎三臟失調(diào)（如脾虛失運(yùn)、腎虛失養(yǎng)）?，F(xiàn)代人群因長(zhǎng)期伏案、思慮過(guò)度致心氣耗傷，或飲食厚味、煙酒無(wú)度損及脾胃，日久氣血生化不足，均為本虛之基。標(biāo)實(shí)：以痰濁、血瘀、氣滯、寒凝為要，其中痰瘀互結(jié)是貫穿病程的關(guān)鍵病理因素。過(guò)食肥甘則痰濕內(nèi)生，氣滯日久血行不暢，寒邪侵襲則心脈攣急，最終導(dǎo)致“心脈痹阻”，發(fā)為胸痹心痛。病機(jī)演變：初起多為氣滯、痰濁，漸至血瘀、寒凝；病程日久，由氣及血、由實(shí)轉(zhuǎn)虛，可出現(xiàn)心腎陽(yáng)虛、水飲凌心，甚至陰陽(yáng)離決（真心痛重癥）。二、辨證分型與治法方藥（附實(shí)操要點(diǎn)）臨床需結(jié)合癥狀、舌脈、誘因綜合辨證，以下為常見(jiàn)證型及實(shí)操方案：（一）氣虛血瘀證主癥：胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，動(dòng)則加重，伴神疲乏力、氣短懶言，舌淡紫或有瘀斑、苔薄白，脈細(xì)弱或結(jié)代。治法：益氣活血，通脈止痛。方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯（黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁）化裁。實(shí)操加減：若兼自汗、怕風(fēng)（氣虛衛(wèi)外不固），加防風(fēng)、白術(shù)；若胸痛明顯（血瘀偏重），加乳香、沒(méi)藥；合并心律失常（脈結(jié)代），加苦參、甘松（現(xiàn)代藥理證實(shí)其調(diào)節(jié)心律作用）。煎服要點(diǎn)：黃芪用量宜大（30~60g），先煎以益氣升陽(yáng)；桃仁、紅花打碎入煎，增強(qiáng)活血之力。（二）痰濁閉阻證主癥：胸悶如窒而痛，痛引肩背，形體肥胖，痰多氣短，舌體胖大、苔濁膩，脈滑。治法：通陽(yáng)泄?jié)幔硖敌?。方藥：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯（瓜蔞、薤白、半夏、膽南星、竹茹、人參、茯苓、石菖蒲）。實(shí)操加減：痰熱明顯（苔黃膩、口苦），加黃連、天竺黃；大便溏?。ㄆ⑻摑袷ⅲ?，加炒白術(shù)、炒薏仁；伴血脂偏高，加澤瀉、山楂（現(xiàn)代研究其降脂化痰）。煎服要點(diǎn)：薤白以鮮品為佳（若無(wú)，干品加倍），搗后入煎；半夏宜姜制，降逆止嘔兼減毒。（三）氣滯血瘀證主癥：心胸刺痛，痛有定處，入夜尤甚，伴脅肋脹悶、善太息，舌暗或有瘀斑、苔薄，脈弦澀。治法：疏肝理氣，活血化瘀。方藥：血府逐瘀湯（桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草）。實(shí)操加減：肝郁化火（急躁易怒、口苦），加丹皮、梔子；胸痛劇烈（血瘀重癥），加蒲黃、五靈脂（失笑散）；伴失眠多夢(mèng)，加合歡皮、夜交藤。煎服要點(diǎn)：柴胡輕用（3~6g）疏肝，重用（10g以上）升陽(yáng)，此處取疏肝之意，用量宜小。（四）心腎陰虛證主癥：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰酸膝軟，舌紅少津、苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或促。治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。方藥：天王補(bǔ)心丹合左歸飲（人參、丹參、玄參、天冬、麥冬、當(dāng)歸、五味子、生地、山茱萸、山藥、茯苓）。實(shí)操加減：陰虛火旺（潮熱、舌紅絳），加知母、黃柏；心悸明顯（心率偏快），加炒棗仁、柏子仁；兼頭暈耳鳴（腎虛失養(yǎng)），加枸杞、桑椹。煎服要點(diǎn)：人參易太子參（防溫燥），加用少量黃連（黃連阿膠湯意，交通心腎）。（五）心腎陽(yáng)虛證主癥：心悸而痛，胸悶氣短，形寒肢冷，神倦自汗，舌淡胖、苔白，脈沉細(xì)或遲。治法：溫補(bǔ)陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)。方藥：參附湯合右歸飲（人參、附子、肉桂、熟地、山茱萸、山藥、枸杞、杜仲、炙甘草）。實(shí)操加減：水飲內(nèi)停（下肢浮腫、喘促），加葶藶子、茯苓皮；陽(yáng)虛寒凝（胸痛劇烈、遇寒加重），加細(xì)辛、桂枝；脈遲（心率<60次/分），加麻黃、細(xì)辛（小劑量，仿麻黃附子細(xì)辛湯溫通心陽(yáng)）。煎服要點(diǎn)：附子先煎1小時(shí)（至口嘗無(wú)麻辣感），肉桂后下（保留揮發(fā)油，增強(qiáng)溫陽(yáng)力）。三、特色診療技術(shù)實(shí)操（非藥物療法）（一）針灸療法選穴原則：“以痛為腧”結(jié)合辨證配穴，主穴取內(nèi)關(guān)、膻中、心俞、厥陰俞。操作要點(diǎn)：內(nèi)關(guān)：直刺0.5~1寸，捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法（氣虛、陽(yáng)虛證）或平補(bǔ)平瀉（氣滯、痰濁證）；膻中：平刺0.3~0.5寸，針尖向心，施捻轉(zhuǎn)瀉法（痰濁、氣滯證）或補(bǔ)法（虛證）；心俞、厥陰俞：斜刺0.5~0.8寸，避免直刺傷及內(nèi)臟。頻次：每周3次，10次為一療程；急性發(fā)作時(shí)，強(qiáng)刺激內(nèi)關(guān)、膻中，可快速緩解癥狀。（二）穴位貼敷適用證型：寒凝、陽(yáng)虛、血瘀證（緩解期）。藥物配方：川芎、延胡索、細(xì)辛、冰片（研末），加生姜汁或蜂蜜調(diào)膏。貼敷穴位：膻中、心俞、內(nèi)關(guān)，每次貼4~6小時(shí)，每周2次。注意事項(xiàng)：皮膚過(guò)敏者禁用；貼敷后出現(xiàn)水皰，用消毒針刺破，涂京萬(wàn)紅軟膏。（三）耳穴療法選穴：心、神門(mén)、交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌。操作：王不留行籽貼壓，每日按壓3~5次（每次每穴1分鐘，以酸脹為度），適用于心悸、失眠伴隨癥狀。（四）推拿療法手法：揉按內(nèi)關(guān)、膻中，推揉心前區(qū)（順時(shí)針，3~5分鐘），點(diǎn)按心俞、厥陰俞（力度適中，避免暴力）。適用：緩解期胸悶、脅痛，可配合呼吸吐納（吸氣時(shí)按揉，呼氣時(shí)放松）。四、經(jīng)典方劑臨證化裁思路臨床需打破“一方一證”局限，注重“辨病與辨證結(jié)合”：合并高血壓（肝陽(yáng)上亢）：在辨證方中加天麻、鉤藤、石決明（平肝潛陽(yáng)）；合并糖尿?。怅巸商摚杭狱S芪、生地、葛根（益氣養(yǎng)陰，改善胰島素抵抗）；支架術(shù)后（瘀血?dú)埩簦杭尤?、莪術(shù)（破血消癥，促進(jìn)血管修復(fù)），但需防傷正，中病即止。五、生活調(diào)攝與預(yù)防（三級(jí)預(yù)防）（一）飲食調(diào)護(hù)宜：多食山楂、黑木耳、芹菜（活血通脈），百合、蓮子（養(yǎng)心安神），山藥、茯苓（健脾化痰）；忌：生冷（傷陽(yáng)）、肥甘（生痰）、濃茶（興奮心神）、烈酒（耗氣傷陰）。藥膳推薦：氣虛血瘀者，黃芪山楂粥（黃芪15g、山楂10g、大米50g）；痰濁者，茯苓陳皮粥（茯苓15g、陳皮6g、大米50g）。（二）情志調(diào)攝避免“思慮過(guò)度”（耗傷心氣）、“郁怒傷肝”（氣滯血瘀），可練習(xí)“冥想呼吸法”（閉目靜坐，腹式呼吸，每次10分鐘，每日2次）。（三）運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生緩解期推薦八段錦“雙手攀足固腎腰”“左右開(kāi)弓似射雕”（疏通心脈，強(qiáng)腰固腎），或太極拳（每次30分鐘，每周5次）；急性發(fā)作期絕對(duì)臥床，避免任何運(yùn)動(dòng)。（四）茶飲調(diào)理氣虛血瘀：黃芪5g、丹參3g、山楂3g，開(kāi)水泡服；痰濁內(nèi)阻：陳皮3g、荷葉3g、茯苓5g，代茶飲；心腎陰虛：麥冬5g、枸杞3g、菊花2g，開(kāi)水泡服。六、典型病例解析病例：張某，男，62歲，胸悶痛反復(fù)發(fā)作2年，加重1周。癥見(jiàn)：胸悶如窒，痛引肩背，痰多氣短，形體肥胖，舌胖大、苔白膩，脈滑。既往高脂血癥。辨證：痰濁閉阻證（本虛：脾虛失運(yùn)；標(biāo)實(shí)：痰濁痹阻心脈）。治法：通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰宣痹，兼健脾益氣。方藥：瓜蔞薤白半夏湯合四君子湯化裁：瓜蔞15g、薤白10g、法半夏9g、黨參12g、炒白術(shù)10g、茯苓15g、石菖蒲9g、膽南星6g、炙甘草6g。復(fù)診：服藥7劑后，胸悶減輕，痰量減少。守方去膽南星（防苦寒傷脾），加陳皮6g、炒薏仁15g，繼服14劑，諸癥緩解，血脂復(fù)查改善。結(jié)語(yǔ)冠心病中醫(yī)診療需緊扣“本虛標(biāo)實(shí)”，辨證精準(zhǔn)