病歷書寫規(guī)范及管理制度培訓試卷[含答案]1.病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范的原則。2.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）、持續(xù)時間，根據(jù)主訴能產生第一診斷。4.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。5.首次病程記錄，是指患者入院后由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。6.出院主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。7.住院病歷保存時間不少于30年。8.病歷書寫過程中，如遇特殊情況需修改，應由修改人簽名并注明修改時間。9.病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，避免使用口語化表達。10.病歷書寫過程中，如遇病情變化，應及時記錄并注明時間。二、選擇題（每題2分，共20分）1.下列哪項不屬于病歷書寫規(guī)范的要求？（）A.病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范B.病歷書寫過程中，如遇特殊情況需修改，應由修改人簽名并注明修改時間C.病歷書寫過程中，如遇病情變化，應及時記錄并注明時間D.病歷書寫過程中，可使用口語化表達2.下列哪項不屬于病歷書寫規(guī)范的內容？（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.手術記錄3.下列哪項不屬于病歷書寫規(guī)范的要求？（）A.病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語B.病歷書寫過程中，如遇特殊情況需修改，應由修改人簽名并注明修改時間C.病歷書寫過程中，如遇病情變化，應及時記錄并注明時間D.病歷書寫過程中，可使用口語化表達4.下列哪項不屬于病歷書寫規(guī)范的要求？（）A.病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范B.病歷書寫過程中，如遇特殊情況需修改，應由修改人簽名并注明修改時間C.病歷書寫過程中，如遇病情變化，應及時記錄并注明時間D.病歷書寫過程中，可使用口語化表達5.下列哪項不屬于病歷書寫規(guī)范的要求？（）A.病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范B.病歷書寫過程中，如遇特殊情況需修改，應由修改人簽名并注明修改時間C.病歷書寫過程中，如遇病情變化，應及時記錄并注明時間D.病歷書寫過程中，可使用口語化表達6.下列哪項不屬于病歷書寫規(guī)范的要求？（）A.病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范B.病歷書寫過程中，如遇特殊情況需修改，應由修改人簽名并注明修改時間C.病歷書寫過程中，如遇病情變化，應及時記錄并注明時間D.病歷書寫過程中，可使用口語化表達7.下列哪項不屬于病歷書寫規(guī)范的要求？（）A.病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范B.病歷書寫過程中，如遇特殊情況需修改，應由修改人簽名并注明修改時間C.病歷書寫過程中，如遇病情變化，應及時記錄并注明時間D.病歷書寫過程中，可使用口語化表達8.下列哪項不屬于病歷書寫規(guī)范的要求？（）A.病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范B.病歷書寫過程中，如遇特殊情況需修改，應由修改人簽名并注明修改時間C.病歷書寫過程中，如遇病情變化，應及時記錄并注明時間D.病歷書寫過程中，可使用口語化表達9.下列哪項不屬于病歷書寫規(guī)范的要求？（）A.病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范B.病歷書寫過程中，如遇特殊情況需修改，應由修改人簽名并注明修改時間C.病歷書寫過程中，如遇病情變化，應及時記錄并注明時間D.病歷書寫過程中，可使用口語化表達10.下列哪項不屬于病歷書寫規(guī)范的要求？（）A.病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范B.病歷書寫過程中，如遇特殊情況需修改，應由修改人簽名并注明修改時間C.病歷書寫過程中，如遇病情變化，應及時記錄并注明時間D.病歷書寫過程中，可使用口語化表達三、判斷題（每題2分，共10分）1.病歷書寫過程中，如遇特殊情況需修改，應由修改人簽名并注明修改時間。（）2.病歷書寫過程中，如遇病情變化，應及時記錄并注明時間。（）3.病歷書寫過程中，可使用口語化表達。（）4.病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語。（）5.病歷書寫過程中，如遇特殊情況需修改，應由修改人簽名并注明修改時間。（）6.病歷書寫過程中，如遇病情變化，應及時記錄并注明時間。（）7.病歷書寫過程中，可使用口語化表達。（）8.病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語。（）9.病歷書寫過程中，如遇特殊情況需修改，應由修改人簽名并注明修改時間。（）10.病歷書寫過程中，如遇病情變化，應及時記錄并注明時間。（）四、簡答題（每題5分，共10分）1.簡述病歷書寫規(guī)范的要求。2.簡述病歷書寫規(guī)范的內容。五、論述題（10分）論述病歷書寫規(guī)范及管理制度的重要性。答案：一、填空題1.客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范2.刮、粘、涂、描3.主要癥狀（或體征）4.按時間順序5.執(zhí)業(yè)醫(yī)師6.住院時間最長7.30年8.修改人簽名、修改時間9.醫(yī)學術語10.時間二、選擇題1.D2.D3.D4.D5.D6.D7.D8.D9.D10.D三、判斷題1.√2.√3.×4.√5.√6.√7.×8.√9.√10.√四、簡答題1.病歷書寫規(guī)范的要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2.病歷書寫規(guī)范的內容：主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護理等。五、論述題病歷書寫規(guī)范及管理制度的重要性體現(xiàn)在以下幾個方面：1.保證病歷的真實性、完整性，為患者提供準確的診療信息。2.為醫(yī)療糾紛提供證據(jù)，維護患者