老年人能力評(píng)估2019-08-15實(shí)施2019-08-15實(shí)施天津市市場(chǎng)監(jiān)督管理委員會(huì)發(fā)布I II III1范圍 12術(shù)語(yǔ)與定義 1 14評(píng)估結(jié)果 15評(píng)估實(shí)施 3附錄A(規(guī)范性附錄)老年人能力評(píng)估基本信息表 4附錄B(規(guī)范性附錄)老年人能力評(píng)估表 6附錄C(規(guī)范性附錄)老年人能力評(píng)估報(bào)告 9 本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由天津市民政局提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：天津市河?xùn)|區(qū)明澤養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估中心、天津市民政局、中南大學(xué)、河?xùn)|區(qū)民政局、北京有心科技有限公司。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：丁俊全、孫兆元、馮輝、夏夢(mèng)涵、胡恒瑜、張孟喜、楊云霞、唐四元、虞仁和、于芳、王進(jìn)。1能力ability修飾、穿衣、大小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等日?；顒?dòng)的基本2.33.1一級(jí)指標(biāo)共3個(gè)，二級(jí)指標(biāo)共18個(gè)，具體指標(biāo)見表1。日常生活自理能力視聽與溝通能力視力、聽力、溝通交流能力(3)認(rèn)知能力定向力、記憶力、常識(shí)、計(jì)算、識(shí)記(5)3.2老年人基本信息見附錄A,各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見附錄B.2分級(jí)分級(jí)名稱0能力完好總分為100分1總分為65~95分2中度依賴總分為45～60分3總分為≤40分4.1.2視聽與溝通能力是通過對(duì)3個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將其得分相加得到總分，等級(jí)劃分見表3。分級(jí)分級(jí)名稱0能力完好總分為13~18分1輕度受損總分為7～12分2中度受損總分為3~6分3重度受損總分為0～2分4.1.3認(rèn)知能力是通過對(duì)5個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將其得分相加得到總分，等級(jí)劃分見表4。分級(jí)0能力完好總分為31~32.5分1輕度異常期總分為22～30.5分2中度異常期總分10.5~21.5分3重度異常期總分≤10分注：當(dāng)認(rèn)知功能評(píng)定為重度異常期時(shí)，宜請(qǐng)相關(guān)專業(yè)人員對(duì)認(rèn)知狀況進(jìn)行進(jìn)一步的?？迫粘Ｉ钭岳砟芰谀芰ν旰?分□輕度失能6.9分□中度失能13.7分□重度失能20.6分視聽與溝通能力口能力完好0分□輕度受損0分□中度受損3.4分□重度受損5.2分認(rèn)知能力□中度異常期2.8分□重度異常期4.3分34.2.2將3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的評(píng)估分值相加得到老年人能力等級(jí)評(píng)分，然后依據(jù)見表6,得到老年人最終能力等級(jí)能力等級(jí)評(píng)分0能力完好12.1～10分2中度失能10.1～20分3等級(jí)變更依據(jù)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為癡呆、精神疾病者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)5評(píng)估實(shí)施5.1評(píng)估環(huán)境評(píng)估環(huán)境應(yīng)安全、安靜、光線明亮，空氣清新、溫度適宜，適應(yīng)評(píng)估的需要。5.2評(píng)估員5.2.2評(píng)估員上崗前應(yīng)參加專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后持證上崗。5.3.1每次評(píng)估由2名及以上評(píng)估員進(jìn)行，同時(shí)應(yīng)有至少1名被評(píng)估者家屬或照護(hù)人員在場(chǎng)協(xié)助。5.3.2評(píng)估員通過詢問被評(píng)估者或直接照顧者，按附錄A填寫《老年人能力評(píng)估基本信息表》。5.3.3評(píng)估員通過詢問被評(píng)估者或直接照顧者，按附錄B《老年人能力評(píng)估表》進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估，填寫5.3.4評(píng)估員根據(jù)一級(jí)指標(biāo)評(píng)估等級(jí)，結(jié)合相關(guān)疾病，參照等級(jí)數(shù)值表和老年人能力等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，得到老年人最終的能力等級(jí)結(jié)果，并按附錄C完成《老年人能力評(píng)估報(bào)告》。4(規(guī)范性附錄)老年人能力評(píng)估基本信息表評(píng)估基本信息見表A.1。表A.1評(píng)估基本信息表(省直轄市號(hào))-(市號(hào))-(區(qū)縣)-(街鎮(zhèn)號(hào))-評(píng)估原因1接受服務(wù)前初評(píng)3狀況變化后的即時(shí)評(píng)估本次評(píng)估日期□□□口年□□月□□日被評(píng)估者的基本信息見表A.2。表A.2被評(píng)估者的基本信息表姓名(照片)性別出生年月□□口年□□月□□日身份證號(hào)碼社?？ㄌ?hào)民族1漢族2少數(shù)民族(請(qǐng)具體說(shuō)明)□籍貫文化程度1與配偶或子女同住2與親戚朋友同住3與非親屬關(guān)系的人同住4獨(dú)自居住5入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□收入來(lái)源1退休金/養(yǎng)老金2子女補(bǔ)貼3個(gè)人儲(chǔ)蓄4親友資助5其他補(bǔ)貼□/□/□/□1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保4疾病救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他：□1無(wú)子女2有子女□1本人2代理人3本人與代理人口5代理人信息見表A.3。表A.3代理人信息表代理人姓名與老人的關(guān)系注：若評(píng)估信息來(lái)源中包括代理人，請(qǐng)完善代理人信息6(規(guī)范性附錄)表B.1日常生活自理能力評(píng)估表(主要參數(shù))進(jìn)食：咽等過程?！醴?0分，可獨(dú)立進(jìn)食(在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物)5分，需部分幫助(進(jìn)食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具)0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營(yíng)養(yǎng)管□分5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程0分，在洗澡過程中需他人幫助修飾：□分5分，可自己獨(dú)立完成0分，需他人幫助穿衣：□分10分，可獨(dú)立完成0分，需極大幫助或完全依賴他人大便控制□分10分，可控制大便0分，完全失控小便控制□分10分，可控制小便0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管如廁：□分10分，可獨(dú)立完成5分，需部分幫助(需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等)0分，需極大幫助或完全依賴他人口分15分，可獨(dú)立完成10分，需部分幫助(需他人攙扶或使用拐杖)5分，需極大幫助(較大程度上依賴他人攙扶和幫助)70分，完全依賴他人□分15分，可獨(dú)立在平地上行走45m程度上需他人地?cái)v扶或使用拐杖、助行器等輔助用具)程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動(dòng))0分，完全依賴他人□分10分，可獨(dú)立上下樓梯(連續(xù)上下10-15個(gè)臺(tái)階)5分，需部分幫助(需扶著樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等)0分，需極大幫助或完全依賴他人口分上述10個(gè)項(xiàng)目得分之和1級(jí)輕度受損：總分為65-95分3級(jí)重度受損：總分為≤40分視聽與溝通能力評(píng)估見表B.2。表B.2視聽與溝通能力評(píng)估表(主要參數(shù))視力□分12分，視力正常，能看清書報(bào)上的普通印刷字體0分，喪失視力聽力□分的環(huán)境中才能聽到時(shí)所說(shuō)的話聽起來(lái)像喃喃自語(yǔ)0分，喪失聽力溝通能力力□分2分，能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話，但1分，表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)8口分0級(jí)能力完好：總分為13～18分1級(jí)輕度受損：總分為7～12分2級(jí)中度受損：總分為3～6分3級(jí)重度受損：總分為0～2分認(rèn)知能力評(píng)估見表B.3。表B.3認(rèn)知能力評(píng)估表(主要參數(shù))定向力口分1.今天是哪年哪月?(或者星期幾?)03□分2.這是什么地方?0記憶力口分3.您多大歲數(shù)了?(+3年正確)02口分4.最近發(fā)生的事情(需要事先詢問周圍人)0□分5.你是在什么地方出生的?02□分6.中華人民共和國(guó)(新中國(guó))何時(shí)成立的?0常識(shí)□分7.一年有幾個(gè)月?(或一小時(shí)有多少分鐘?)0□分8.國(guó)家現(xiàn)任主席(或總理)是誰(shuí)?03□分9.計(jì)算：100-7=?再減7=?(答對(duì)一個(gè)給2分)024口分10.倒背數(shù)字：6-8-23-5-2-9(答對(duì)一個(gè)給2分)024□分評(píng)分：回憶完全正確3.5分□分上述11個(gè)項(xiàng)目得分之和1級(jí)輕度異常期：總分為30.5～22分9(規(guī)范性附錄)老年人能力評(píng)估報(bào)告老年人能力評(píng)估報(bào)告見表C.1。表C.1老年人能力評(píng)估報(bào)告一級(jí)指標(biāo)分級(jí)與分值(主要參數(shù))C.1.1日常生活自理能力口分口能力完好0分□輕度失能6.9分□中度失能13.7分口重度失能20.6分C.1.2視聽與溝通能力□分□能力完好0分□輕度受損0分口中度受損3.4分口重度受損5.2分C.1.3認(rèn)知能力分級(jí)□分口能力完好0分□輕度異常期0分口中度異常期2.8分口重度異常期4.3分分值相加)老年人能力等級(jí)初步□級(jí)0級(jí)能力完好10.1~20分相關(guān)疾病(背景參數(shù))等級(jí)變更依據(jù)1經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為癡呆、精神疾病者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)結(jié)果0級(jí)能力完好1級(jí)輕度失能2級(jí)中度失能3級(jí)重度失能□級(jí)評(píng)估員簽名、