DB44/T2747—2025慢性心力衰竭患者中西醫(yī)結(jié)合慢病管理2026-01-14實(shí)施2026-01-14實(shí)施I 1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語(yǔ)和定義 14基本要求 15慢病管理流程 16慢病管理內(nèi)容 27效果評(píng)價(jià) 5附錄A(規(guī)范性)慢性心力衰竭患者中醫(yī)證候 6附錄B(資料性)心力衰竭特異性微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表 7 8附錄D(資料性)慢性心衰中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表 9附錄E(資料性)明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷 附錄F(資料性)患者滿意度測(cè)評(píng)表 參考文獻(xiàn) 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由廣東省中醫(yī)藥局提出并組織實(shí)施。本文件由廣東省中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)(GD/TC31)歸口。本文件起草單位：廣東省中醫(yī)院(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)本文件主要起草人：陳日宇、趙經(jīng)營(yíng)、陳靜薇、林小麗、張廣清、呂渭輝、許文靜、曾雨、范云香、林麗霞、朱琿瑩、蕭蕙、滕中華、謝秀麗、陳笑銀、庾浩堅(jiān)、詹敏淇。12規(guī)范性引用文件僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本各種原因造成心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常改變，使心臟收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙，從而引4.1各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合慢病管理所需的基本設(shè)備和條件，包括設(shè)置中醫(yī)臨床科室及配備中醫(yī)常用的診療設(shè)備。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜利用信息化手段開(kāi)展慢性心力4.2宜建立中西醫(yī)結(jié)合慢病管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，應(yīng)包括心內(nèi)科、中醫(yī)科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、藥師、心理師等，從事慢病管理工作的人員應(yīng)為接受過(guò)慢性心力衰竭慢4.3應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)和隨訪，并及時(shí)記錄相關(guān)信息，納入慢病管理健康檔5.3運(yùn)用中醫(yī)理論方法進(jìn)行證候辨識(shí)。5.4從服藥、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、情緒、戒煙限酒等方面進(jìn)行健康指導(dǎo)，傳授居家中醫(yī)適宜技術(shù)。5.5根據(jù)病情定期給予隨訪并記錄。26.3.1應(yīng)講解藥名、劑量、時(shí)間、頻次、用藥目的和注意事項(xiàng)，重點(diǎn)講解藥物治療作用、不良反應(yīng)及6.3.2宜為患者提供用藥時(shí)間表，指導(dǎo)家屬對(duì)患者用藥依從性的監(jiān)督管理。6.3.3應(yīng)指導(dǎo)患者遵循每日用藥方案，按時(shí)服藥，避免漏服，勿擅自停藥。6.3.4中藥湯劑宜濃煎，可分上下午溫服。6.4.1.1可使用心力衰竭特異性微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表(MiniNutritionalAssessment-HeartFailure,MNA-HF)來(lái)評(píng)估心衰患者營(yíng)養(yǎng)狀況，見(jiàn)附錄B。6.4.1.2應(yīng)指導(dǎo)患者低脂飲食，以植物性食物(水果、蔬菜、堅(jiān)果、豆類、全谷物)為主，盡量減少遵循循序漸進(jìn)的原則，通常每周減0.5kg～1.0kg,在6個(gè)月內(nèi)減輕當(dāng)前體重的5%～15%為宜。d)氣虛血瘀證：宜食甘，補(bǔ)氣活血之品，如山楂、山藥、三七等，忌油膩辛辣6.4.2.1對(duì)于心功能I級(jí)~Ⅲ級(jí)生命體征平穩(wěn)的慢性心力衰竭患者應(yīng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)康復(fù)。6.4.2.2可通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、6min步行試6.4.2.4運(yùn)動(dòng)種類應(yīng)以有氧運(yùn)動(dòng)為主，輔助抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)、平衡運(yùn)動(dòng)以及呼吸肌訓(xùn)煉，柔韌6.4.2.5運(yùn)動(dòng)處方的制定應(yīng)包括運(yùn)36.4.3.1應(yīng)指導(dǎo)患者晨起空腹、排便后，使用刻度清晰、易讀數(shù)、易“歸零”的秤(例如電子秤)測(cè)6.4.3.2應(yīng)評(píng)估患者的生命體征、判斷液體潴留的嚴(yán)重程度，宜詢問(wèn)患者有無(wú)近期體重增加、頸靜脈6.4.3.3應(yīng)教會(huì)患者宜每天記錄出入量，入量即進(jìn)入體內(nèi)的所有液體，包6.4.3.4應(yīng)根據(jù)病情指導(dǎo)患者是否需要6.4.4.1.2指導(dǎo)患者宜按照深呼吸、縮唇呼吸、縮唇-腹式呼吸進(jìn)行訓(xùn)練。6.4.4.2.1應(yīng)教會(huì)患者學(xué)會(huì)水腫識(shí)別，如3d內(nèi)體重突然增加2kg以上，提示出現(xiàn)水腫或水腫加重，6.4.4.2.2應(yīng)指導(dǎo)無(wú)明顯低血容量因素(如脫水嚴(yán)重、大量出汗等)患者，24h攝入液體量一般宜在6.4.4.2.3應(yīng)指導(dǎo)穩(wěn)6.4.4.2.4應(yīng)指導(dǎo)患者保持皮膚、床鋪清潔干燥，臥床患者應(yīng)定時(shí)變換體位以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。6.4.4.3.2指導(dǎo)患者宜進(jìn)食祛濕健脾養(yǎng)胃之品，如茯苓蓮子瘦肉湯6.4.4.3.3指導(dǎo)患者宜腹部按摩：用大魚(yú)際肌及掌根，從右下腹開(kāi)始，按照順時(shí)針?lè)较颦h(huán)形按摩下腹部，由輕到重，時(shí)間小于10min;穴位按摩：用拇指按揉法，取雙足三里穴、雙陰陵泉穴、雙豐隆穴、中脘穴，定位參照GB/T12346執(zhí)行，每個(gè)穴按摩1min～2min。6.4.5.2對(duì)焦慮患者可進(jìn)行放松療法并結(jié)合舒緩音樂(lè)干預(yù)。6.4.5.4對(duì)焦慮、抑郁的患者可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合認(rèn)知行為療法干預(yù)。6.4.5.6指導(dǎo)家屬應(yīng)給予患者充分的關(guān)愛(ài)和支持，主動(dòng)與患者溝通交流，了解患者心理狀況，以減輕46.4.6常用中醫(yī)保健療法6.4.6.1穴位按摩：宜選合谷穴、神門(mén)穴、內(nèi)關(guān)穴等穴位，定位參照GB/T12346執(zhí)行，每日1次，每6.4.6.2耳穴壓豆：耳廓應(yīng)先用75%乙醇消毒，將耳穴貼貼在穴位敏感點(diǎn)，宜選心穴、肺穴等，定位按照GB/T13734執(zhí)行，每穴宜用拇、食指對(duì)捏，以中等力量和速度按壓，至患者有脹、酸感或微感刺痛及耳廓發(fā)熱為宜。每日3次～5次，每次每穴位按壓1min～2min,兩耳穴交替貼壓，每隔2天～3天一換。6.4.6.3八段錦：動(dòng)作要領(lǐng)可參考相關(guān)專著、規(guī)范、視頻等資料(如國(guó)家體育總局編制的《健身氣功·八段錦演練視頻》)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間20min～30min,每天1次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度宜參考Borg主觀疲勞程度量表(BorgRatingofPerceivedExertion,RPE:疲勞程度為“比較輕”),見(jiàn)附錄C,運(yùn)動(dòng)頻率為每天1次。6.4.7戒煙限酒6.4.7.1應(yīng)對(duì)吸煙患者進(jìn)行持續(xù)吸煙的風(fēng)險(xiǎn)教育，告知其二手煙對(duì)健康的危害及戒煙的重要性。6.4.7.2應(yīng)介紹尼古丁戒斷癥狀，告知患者主要癥狀的表現(xiàn)以及如何應(yīng)對(duì)。6.4.7.3應(yīng)為患者提供多途徑咨詢途徑，包括面對(duì)面咨詢(戒煙小組或戒煙門(mén)診)、戒煙熱線、短信、網(wǎng)絡(luò)干預(yù)和手機(jī)應(yīng)用程序。6.4.7.4中藥治療，可推薦代茶飲，如鐵觀音、藿香、魚(yú)腥草、薄荷、甘草水煎飲。6.4.7.5應(yīng)指導(dǎo)患者限制酒精攝入，當(dāng)病因與酒精有關(guān)時(shí)，應(yīng)告知患者停止飲酒。6.5隨訪管理6.5.1隨訪原則6.5.1.1個(gè)體化：應(yīng)個(gè)體化評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整慢病管理方案，實(shí)現(xiàn)心率、血壓、體重、血脂等維持在目標(biāo)水平。6.5.1.2連續(xù)性：出院2個(gè)~3個(gè)月內(nèi)應(yīng)為每1周～2周隨訪1次，病情穩(wěn)定后為每3個(gè)～6個(gè)月隨訪1次，每次隨訪間隔時(shí)間不可超過(guò)6個(gè)月。6.5.2隨訪管理內(nèi)容6.5.2.1應(yīng)根據(jù)患者病情，制定飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、情志等隨訪管理計(jì)劃。6.5.2.2應(yīng)督促定期檢測(cè)腦利鈉肽(BNP)或N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)、血常規(guī)、凝血、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、心臟彩超。6.5.3隨訪管理方式6.5.3.1電話、微信隨訪：應(yīng)定期向患者進(jìn)行電話、微信隨訪，了解患者康復(fù)現(xiàn)狀及出院慢病管理計(jì)劃落實(shí)情況。6.5.3.2門(mén)診隨訪：根據(jù)患者病情及心衰醫(yī)療門(mén)診、護(hù)理專科門(mén)診和心臟康復(fù)門(mén)診時(shí)間，應(yīng)定期為患者預(yù)約門(mén)診隨訪。6.5.3.3遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)：可利用現(xiàn)代科技，如遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備、手機(jī)應(yīng)用程序等，監(jiān)測(cè)患者的生命體征和癥狀變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并采取相應(yīng)的措施。57.1.1患者中醫(yī)癥狀評(píng)分：宜采用慢性心衰中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表，見(jiàn)附錄D。7.1.2患者再次住院率：宜采用公式(特定時(shí)間段內(nèi)因心力衰竭再次住院的患者數(shù)÷同期心力衰竭患者隨訪總數(shù))×100%。7.2.2患者滿意度：宜采用患者滿意度測(cè)評(píng)表，見(jiàn)附錄F。6(規(guī)范性)慢性心力衰竭患者中醫(yī)證候表A.1提供了心力衰竭中醫(yī)證候辨識(shí)的依據(jù)。表A.1慢性心力衰竭患者中醫(yī)證候中醫(yī)證型次癥心肺氣虛證心悸，氣短，乏力，活動(dòng)后加重神?？却嫔n白心悸，氣短，疲乏，動(dòng)則汗出，自汗或盜汗心腎陽(yáng)虛證心悸，短氣乏力，動(dòng)則氣喘，身心悸氣短，胸脅作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊，下肢浮腫7(資料性)心力衰竭特異性微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表表B.1給出心力衰竭特異性微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表。表B.1心力衰竭特異性微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表(mini-nutritionassessmentspecialforheartfailure,MNA-HF)內(nèi)容1.人體測(cè)量上臂圍<21小腿圍<31最近體重下降>3kg(近3個(gè)月)自感壓力或急性疾病活動(dòng)能力(臥床或坐椅子)進(jìn)食情況(需要幫助進(jìn)食)自評(píng)重度營(yíng)養(yǎng)不良自評(píng)健康狀態(tài)不良8(資料性)表C.1給出Borg主觀疲勞程度量表。表C.1Borg主觀疲勞程度量表(BorgR6789比較輕有點(diǎn)用力用力很用力極用力9(資料性)慢性心衰中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表表D.1給出慢性心衰中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表。表D.1慢性心衰中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表輕中重心悸正?；顒?dòng)時(shí)稍感心悸，不影響日常生活工作緩解，可勉強(qiáng)堅(jiān)持日?；顒?dòng)引起心悸，不能進(jìn)行日?；顒?dòng)疲倦乏力日常工作及活動(dòng)日常活動(dòng)精神氣力嚴(yán)重疲乏，難以堅(jiān)持日?；顒?dòng)面肢浮腫晨起晚間輕微浮腫指陷性浮腫++以下自汗胸悶(痛)口干口干少津，時(shí)欲飲水?？诟呻y忍，頻頻飲水。氣喘喘息偶發(fā)，程度輕，不影響休息或活動(dòng)喘息較頻繁，但不影響睡眠喘息明顯，不能平臥，影響睡眠或活動(dòng)咳嗽間斷咳嗽，程度輕微咳痰少量，晝夜咳痰10ml~50ml,或夜間及清晨咳痰5ml～25ml有痰，晝夜咳痰51mL～100mL,尿少四肢發(fā)冷，需加衣被心煩不寧，或夜寐欠安焦躁不安，不能克制注：根據(jù)患者輕、中、重分別賦值為1分、2分、3分，得分越高癥狀越(資料性)明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷表E.1給出明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷。表E.1明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷(MinnesotaHeartFailureQualityofLifeScale,MLHFQ)這些問(wèn)題涉及你的心臟情況在最近一個(gè)月期間對(duì)你生活的影響。下列各項(xiàng)依據(jù)各人受影響如果你能肯定某一項(xiàng)對(duì)你不適合或與你的心力衰竭無(wú)關(guān)，則圈0(否),然后看下一項(xiàng)。如果你影響的程度不同圈出分級(jí)數(shù)目。切記只考慮最近一個(gè)月的情況。最近一個(gè)月期間心力衰竭妨礙你按你所需要的生活方式生活嗎?具體項(xiàng)目如否1.踝、腿部等浮腫?0123457.難于與朋友或家人談話或做事?10.性生活困難?11.喜歡吃的食物吃得少了?12.氣喘?13.疲勞、乏力或精力下降?14.住院?15.為醫(yī)療花錢(qián)?16.因用藥而出現(xiàn)副作用?17.感到自已是家庭或朋友的負(fù)擔(dān)?18.感到失去了生活的自我控制能力?19.焦慮擔(dān)憂?(資料性)患者滿意度測(cè)評(píng)表表F.1給出患者滿意度測(cè)評(píng)表。表F.1患者滿意度測(cè)評(píng)表評(píng)價(jià)項(xiàng)目很滿意不滿意很不滿意12345越高，表明患者越滿意。優(yōu)秀：滿意率≥90%;良好：滿意率≥80%且<90%;合格：滿意率≥60[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)醫(yī)委員會(huì)，等.中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2024[J].中華心血管病雜志，2024,52(3):235-275.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，等.中國(guó)心力衰竭基層診療與管理指南(2024年)[J].中華全科醫(yī)師雜志，2024,23(6):549-577.[3]McDonaghTA,MetraM,AdamoMtreatmentofacuteandchronicheartfailure30(08):561-572.[5]中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì).慢性心力衰竭心臟康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2020,59(12):942-952.[6]湖北省心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心，武漢醫(yī)學(xué)會(huì)心