急性輸血反應(yīng)的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，65歲，因“消化道出血伴頭暈、乏力3小時”于2025年6月15日14:00急診入院?；颊呒韧懈斡不∈?年，長期口服“螺內(nèi)酯、呋塞米”控制腹水，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)輸血史。入院時意識清楚，精神萎靡，面色蒼白，查體：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。皮膚黏膜無黃染，無皮疹，鞏膜輕度黃染，腹膨隆，移動性濁音陽性，腸鳴音活躍，約8次/分。（二）入院輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，血紅蛋白62g/L，紅細(xì)胞壓積18.5%，血小板計數(shù)55×10?/L；生化檢查：總膽紅素45μmol/L，直接膽紅素18μmol/L，白蛋白28g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，血尿素氮8.2mmol/L，血肌酐95μmol/L；凝血功能：凝血酶原時間16.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.5，活化部分凝血活酶時間42秒；糞便常規(guī)+潛血：柏油樣便，潛血試驗（++++）。腹部超聲提示：肝硬化，脾大，腹腔積液（中度）。（三）病情評估與輸血指征患者因肝硬化門脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血，出現(xiàn)失血性貧血表現(xiàn)，血紅蛋白62g/L（正常成年男性120-160g/L），紅細(xì)胞壓積18.5%（正常成年男性40%-50%），伴隨頭暈、乏力、心率增快（102次/分）、血壓偏低（95/60mmHg）等休克前期癥狀。根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范，患者存在急性失血性貧血，血紅蛋白＜70g/L，具備緊急輸血指征，需輸注懸浮紅細(xì)胞糾正貧血，改善組織供氧。（四）輸血前準(zhǔn)備與評估輸血前嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度：查血袋標(biāo)簽是否完整清晰，包括供血者姓名、血型、血袋號、血量、有效期、血液成分類型；查血液外觀是否正常，無溶血、凝塊、渾濁等；查輸血器是否在有效期內(nèi)，包裝是否完好。核對患者姓名、性別、年齡、x（已隱去具體號碼）、床號、血型、交叉配血試驗結(jié)果。患者血型為A型Rh陽性，交叉配血試驗無凝集反應(yīng)。同時評估患者靜脈通路情況，選擇右側(cè)肘正中靜脈留置20G靜脈留置針，確保通路通暢，無滲液滲血。向患者及家屬充分告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)及注意事項，簽署輸血治療知情同意書。輸血前30分鐘測量生命體征：T36.7℃，P98次/分，R19次/分，BP98/62mmHg，SpO?97%，記錄于護理單。二、護理計劃與目標(biāo)（一）總目標(biāo)保障患者輸血過程安全，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的急性輸血反應(yīng)，糾正貧血狀態(tài)，改善組織灌注，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，促進患者病情穩(wěn)定。（二）分階段目標(biāo)1.輸血前：完成輸血前各項準(zhǔn)備工作，確保靜脈通路通暢，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，患者及家屬理解輸血相關(guān)事宜并簽署同意書。2.輸血中：密切監(jiān)測患者生命體征及病情變化，及時發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)先兆，確保輸血速度適宜，無不良反應(yīng)發(fā)生或發(fā)生后能立即處理。3.輸血后：患者貧血癥狀改善，血紅蛋白水平提升至80g/L以上，生命體征平穩(wěn)，無輸血相關(guān)并發(fā)癥，掌握出院后自我護理要點。（三）具體護理措施計劃1.病情觀察計劃：輸血前、輸血開始后15分鐘、輸血過程中每30分鐘及輸血結(jié)束后1小時分別測量并記錄生命體征（T、P、R、BP、SpO?）；密切觀察患者意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色、有無皮疹、瘙癢、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸急促、胸悶、腹痛、惡心嘔吐等癥狀；觀察尿色變化，警惕溶血反應(yīng)；觀察靜脈穿刺部位有無滲血、腫脹。2.輸血操作計劃：輸血時采用標(biāo)準(zhǔn)輸血器，先輸注生理鹽水50ml，確認(rèn)通路通暢后再連接血袋；輸血開始速度宜慢，1-2ml/min（約20-30滴/分），觀察15分鐘無異常后，根據(jù)患者病情及年齡調(diào)整速度，一般為4-6ml/min（約40-60滴/分），年老體弱、心功能不全者適當(dāng)減慢；一袋血需在4小時內(nèi)輸完，避免血液保存不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌污染。3.急救準(zhǔn)備計劃：輸血期間備好急救藥品及物品，包括地塞米松、腎上腺素、苯海拉明、多巴胺、生理鹽水、吸痰器、吸氧裝置、心電監(jiān)護儀、除顫儀等，確保急救物品處于備用狀態(tài)。4.健康指導(dǎo)計劃：輸血前向患者及家屬講解輸血的必要性、輸血反應(yīng)的常見癥狀及應(yīng)對方法，告知患者如有不適及時呼叫護士；輸血后指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動，飲食清淡易消化，避免辛辣刺激食物，觀察自身癥狀變化。三、護理過程與干預(yù)措施（一）輸血過程實施2025年6月15日15:30，遵醫(yī)囑為患者輸注A型Rh陽性懸浮紅細(xì)胞2U（血袋號分別為A20250614008、A20250614009，有效期至2025年6月20日）。輸血前先輸注生理鹽水50ml，確認(rèn)靜脈通路通暢后，連接血袋開始輸血，初始速度調(diào)至30滴/分。15:45（輸血15分鐘后）測量生命體征：T36.8℃，P95次/分，R19次/分，BP100/65mmHg，SpO?97%，患者無不適主訴，將輸血速度調(diào)整至50滴/分。（二）急性輸血反應(yīng)發(fā)生與處理16:10（輸血35分鐘后，已輸注約150ml血液），患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)，自述怕冷，隨即測量體溫升至38.9℃，P118次/分，R24次/分，BP88/55mmHg，SpO?94%。護士立即判斷可能發(fā)生急性非溶血性發(fā)熱反應(yīng)，立即采取以下干預(yù)措施：1.立即停止輸血，更換輸血器，改輸生理鹽水維持靜脈通路，保持通路通暢，避免血液成分繼續(xù)輸入體內(nèi)。同時將血袋及輸血器封存，標(biāo)注患者信息、輸血時間、反應(yīng)時間及癥狀，送輸血科進行進一步檢驗。2.給予物理降溫，用溫水擦拭患者額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大動脈處，避免使用酒精擦浴，防止加重皮膚刺激。遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg靜脈推注，苯海拉明20mg肌肉注射，以減輕炎癥反應(yīng)和過敏癥狀。3.加強保暖，為患者加蓋棉被，避免寒戰(zhàn)加重機體耗氧。給予鼻導(dǎo)管吸氧4L/min，監(jiān)測SpO?變化，確保血氧飽和度維持在95%以上。4.密切監(jiān)測生命體征，每10分鐘測量一次并記錄：16:20，T39.1℃，P120次/分，R25次/分，BP85/52mmHg，SpO?93%；16:30，患者寒戰(zhàn)緩解，T38.7℃，P110次/分，R23次/分，BP90/58mmHg，SpO?95%；16:45，T38.2℃，P105次/分，R21次/分，BP95/62mmHg，SpO?96%；17:00，T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP98/65mmHg，SpO?97%。5.遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、生化、凝血功能及尿常規(guī)：血常規(guī)示血紅蛋白70g/L，紅細(xì)胞壓積21%；尿常規(guī)無紅細(xì)胞、蛋白尿；生化及凝血功能較前無明顯變化。輸血科回報血袋及輸血器檢驗結(jié)果：血液無溶血、細(xì)菌培養(yǎng)陰性，交叉配血試驗復(fù)查無異常，排除溶血性輸血反應(yīng)及細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)。（三）后續(xù)護理與病情觀察17:30，患者體溫降至37.3℃，生命體征平穩(wěn)，無寒戰(zhàn)、皮疹、胸悶等不適主訴。醫(yī)生評估患者仍存在貧血，血紅蛋白70g/L，需繼續(xù)輸血糾正貧血，但考慮患者已發(fā)生急性非溶血性發(fā)熱反應(yīng)，決定更換血液成分，改為輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞。18:00，遵醫(yī)囑輸注A型Rh陽性去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2U（血袋號A20250614015、A20250614016），輸血前給予地塞米松5mg靜脈推注預(yù)防反應(yīng)，初始速度30滴/分，觀察15分鐘無異常后調(diào)整至40滴/分。輸血過程中持續(xù)密切監(jiān)測患者生命體征及病情變化，每20分鐘測量一次：18:30，T37.2℃，P92次/分，R19次/分，BP102/68mmHg；19:00，T37.1℃，P90次/分，R18次/分，BP105/70mmHg；19:40，輸血完畢，共輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2U，過程順利，患者無任何不適反應(yīng)。輸血后繼續(xù)輸注生理鹽水50ml沖洗輸血器，避免血液殘留。輸血結(jié)束后1小時（20:40）測量生命體征：T37.0℃，P88次/分，R18次/分，BP108/72mmHg，SpO?98%。患者精神狀態(tài)較前改善，面色較前紅潤，頭暈、乏力癥狀減輕。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白85g/L，紅細(xì)胞壓積25.5%，貧血癥狀得到明顯改善。后續(xù)護理中，繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征，觀察有無遲發(fā)性輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹、黃疸等；指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動；給予高蛋白、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜等，促進機體恢復(fù)；觀察患者糞便顏色變化，監(jiān)測消化道出血情況，遵醫(yī)囑給予抑酸、止血、保肝等藥物治療。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.輸血前嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度，認(rèn)真核對患者與血液成分信息，確保輸血安全的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)落實到位。同時充分的輸血前告知，讓患者及家屬了解輸血相關(guān)知識，提高了患者的配合度。2.輸血過程中密切觀察病情變化，在患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀的第一時間及時發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確判斷為急性非溶血性發(fā)熱反應(yīng)，并迅速采取停止輸血、更換輸血器、輸注生理鹽水、藥物干預(yù)、物理降溫等措施，處理及時果斷，有效控制了反應(yīng)的x，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。3.急救物品準(zhǔn)備充分，在輸血反應(yīng)發(fā)生后，能夠迅速調(diào)用急救藥品和設(shè)備，為及時處理提供了保障。同時，在更換血液成分后，提前給予預(yù)防性用藥，降低了再次發(fā)生輸血反應(yīng)的風(fēng)險。（二）存在不足1.對輸血反應(yīng)的預(yù)見性護理有待加強。雖然患者為首次輸血，但既往有肝硬化病史，機體免疫功能可能存在異常，對輸血反應(yīng)的易感性可能增加，在輸血前未能針對此類高危因素進行更細(xì)致的評估和預(yù)防措施。2.與患者及家屬的溝通在反應(yīng)發(fā)生時不夠充分。輸血反應(yīng)發(fā)生后，護士忙于搶救處理，未能及時向家屬詳細(xì)解釋反應(yīng)的原因、處理措施及預(yù)后，導(dǎo)致家屬出現(xiàn)一定的焦慮情緒。3.輸血反應(yīng)處理后的記錄不夠詳細(xì)。雖然及時記錄了生命體征和處理措施，但對患者的主觀感受變化、癥狀緩解的具體過程記錄不夠全面，不利于后續(xù)對輸血反應(yīng)護理效果的總結(jié)和分析。（三）改進措施1.加強輸血前高危因素評估：對于有基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺斡不?、免疫疾病、多次輸血史等）的患者，輸血前應(yīng)進行更全面的風(fēng)險評估，制定個性化的輸血方案?？商崆芭c輸血科溝通，根據(jù)患者情況選擇合適的血液成分，如去白細(xì)胞血液、洗滌紅細(xì)胞等，降低輸血反應(yīng)的發(fā)生率。同時，加強護士對輸血反應(yīng)高危因素的培訓(xùn)，提高預(yù)見性護理能力。2.優(yōu)化輸血反應(yīng)發(fā)生時的溝通流程：制定輸血反應(yīng)應(yīng)急溝通模板，當(dāng)發(fā)生輸血反應(yīng)時，在進行緊急處理的同時，安排專人負(fù)責(zé)與家屬溝通，簡要說明情況、處理措施及預(yù)期效果，緩解家屬的焦慮情緒。處理結(jié)束后，及時向患者及家屬詳細(xì)解釋反應(yīng)的原因和后續(xù)注意事項，建立良好的護患信任關(guān)系。3.完善輸血反應(yīng)護理記錄：規(guī)范輸血反應(yīng)護理記錄單，詳細(xì)記錄反應(yīng)發(fā)生的時間、具體癥狀、生命體