演講人：日期:急性腦梗塞救治重要步驟目錄CATALOGUE01初步識(shí)別與響應(yīng)02緊急呼叫與轉(zhuǎn)運(yùn)03醫(yī)院初步評(píng)估04診斷與確認(rèn)05急性治療干預(yù)06后續(xù)護(hù)理管理PART01初步識(shí)別與響應(yīng)通過“Face（面部下垂）”“Arm（手臂無力）”“Speech（言語含糊）”“Time（及時(shí)送醫(yī)）”快速判斷中風(fēng)征兆，準(zhǔn)確率可達(dá)70%以上，需在1分鐘內(nèi)完成評(píng)估。中風(fēng)癥狀快速識(shí)別FAST原則應(yīng)用突發(fā)眩暈、劇烈頭痛、單側(cè)視力喪失或平衡障礙等非典型表現(xiàn)可能提示后循環(huán)梗死，易被誤診但占腦梗死病例的20%-25%。非典型癥狀警惕通過格拉斯哥昏迷量表（GCS）量化患者意識(shí)水平，評(píng)分≤8分提示病情危重，需緊急氣管插管保護(hù)氣道。意識(shí)狀態(tài)評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)初步急救措施體位管理抬高床頭30°以降低顱內(nèi)壓，避免頭頸部過度屈曲導(dǎo)致椎動(dòng)脈血流受限，同時(shí)側(cè)臥防止誤吸，尤其適用于嘔吐患者。禁忌事項(xiàng)明確禁止喂食/水（避免誤吸）、隨意服用阿司匹林（需先排除腦出血）、過度降壓（可能誘發(fā)腦灌注不足）。立即測(cè)量血壓（目標(biāo)維持收縮壓<220mmHg）、心率及血氧飽和度（SpO2<94%需氧療），避免低血壓加重缺血半暗帶損傷。生命體征監(jiān)測(cè)避免延誤行動(dòng)原則黃金時(shí)間窗強(qiáng)調(diào)靜脈溶栓時(shí)間窗為4.5小時(shí)，血管內(nèi)取栓可延長至24小時(shí)（需影像評(píng)估），每延遲1分鐘治療將損失190萬神經(jīng)元。家屬溝通要點(diǎn)明確告知“時(shí)間就是大腦”概念，要求家屬立即簽署知情同意書，避免因決策猶豫錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)。院前-院內(nèi)無縫銜接急救人員需提前通知目標(biāo)醫(yī)院啟動(dòng)卒中綠色通道，并傳輸患者NIHSS評(píng)分及發(fā)病時(shí)間，縮短DNT（入院至溶栓時(shí)間）至<60分鐘。PART02緊急呼叫與轉(zhuǎn)運(yùn)急救電話撥打流程010203快速準(zhǔn)確撥打急救電話立即撥打當(dāng)?shù)丶本入娫挘ㄈ?20），清晰說明患者癥狀（如突發(fā)肢體無力、言語不清、意識(shí)障礙等），避免因描述模糊延誤救治。保持通話狀態(tài)在急救人員到達(dá)前，保持電話暢通，隨時(shí)溝通患者病情變化（如嘔吐、抽搐等），并按照急救人員指導(dǎo)進(jìn)行初步處理（如側(cè)臥位防窒息）。提供關(guān)鍵地理位置詳細(xì)說明患者所在地址（精確到樓層、房間號(hào)或地標(biāo)），若在公共場(chǎng)所需派人在顯眼處引導(dǎo)救護(hù)車，縮短救援時(shí)間。病史與用藥信息明確告知癥狀起始時(shí)間（精確到分鐘），因“時(shí)間窗”是決定靜脈溶栓（4.5小時(shí)內(nèi)）或血管內(nèi)治療（6-24小時(shí)篩選）的核心依據(jù)。癥狀發(fā)生時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)急救措施匯報(bào)已實(shí)施的急救操作（如是否給予阿司匹林、血壓控制情況），避免后續(xù)治療重復(fù)或沖突。向急救人員提供患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、房顫）、近期用藥（如抗凝藥物）及過敏史，這些信息直接影響溶栓或取栓決策。關(guān)鍵信息傳遞要點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估與穩(wěn)定確保患者生命體征（呼吸、血壓、血氧）相對(duì)穩(wěn)定，若出現(xiàn)呼吸衰竭需立即氣管插管，轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧。優(yōu)先選擇卒中中心根據(jù)急救網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃，直接轉(zhuǎn)運(yùn)至具備靜脈溶栓和血管內(nèi)治療能力的卒中中心，避免二次轉(zhuǎn)院耽誤黃金救治時(shí)間。途中醫(yī)療支持救護(hù)車需配備除顫儀、急救藥品及trained醫(yī)護(hù)人員，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能惡化（如瞳孔變化、GCS評(píng)分下降）并干預(yù)。（注后續(xù)章節(jié)擴(kuò)展可繼續(xù)補(bǔ)充如“院內(nèi)評(píng)估與影像學(xué)檢查”“溶栓與取栓適應(yīng)癥”“并發(fā)癥預(yù)防與康復(fù)管理”等內(nèi)容。）安全轉(zhuǎn)運(yùn)安排標(biāo)準(zhǔn)PART03醫(yī)院初步評(píng)估急診分診優(yōu)先級(jí)快速識(shí)別高危癥狀合并癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估NIHSS評(píng)分分級(jí)對(duì)突發(fā)偏癱、失語、意識(shí)障礙等典型卒中癥狀患者立即啟動(dòng)綠色通道，優(yōu)先進(jìn)行影像學(xué)檢查（如CT/MRI），確保黃金時(shí)間窗內(nèi)（4.5小時(shí)內(nèi)）接受靜脈溶栓或血管內(nèi)治療。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度，評(píng)分≥6分或存在大血管閉塞（LVO）征象者需緊急介入治療，分診至卒中中心。對(duì)伴有高血壓危象、心律失常（如房顫）、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥的患者，需多學(xué)科協(xié)作優(yōu)先穩(wěn)定生命體征。神經(jīng)學(xué)評(píng)估方法意識(shí)狀態(tài)與定向力檢查通過Glasgow昏迷量表（GCS）評(píng)估意識(shí)水平，結(jié)合對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力測(cè)試，判斷腦干或廣泛皮層受累情況。運(yùn)動(dòng)與感覺功能測(cè)試采用肌力分級(jí)（0-5級(jí)）評(píng)估肢體癱瘓程度，針刺覺、溫度覺測(cè)試判斷感覺通路損害范圍，明確梗死定位（如大腦中動(dòng)脈區(qū)或腦干）。語言與高級(jí)認(rèn)知功能評(píng)估通過命名、復(fù)述、閱讀等測(cè)試鑒別失語類型（如Broca失語或Wernicke失語），并篩查忽視癥、計(jì)算力障礙等皮層功能異常。生命體征監(jiān)測(cè)內(nèi)容急性期每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓，溶栓患者需維持收縮壓<185mmHg、舒張壓<110mmHg，避免再灌注損傷或低灌注風(fēng)險(xiǎn)。血壓動(dòng)態(tài)管理持續(xù)心電監(jiān)護(hù)識(shí)別房顫、室性心律失常等心源性栓塞因素，維持SpO?≥94%，必要時(shí)給予氧療或機(jī)械通氣支持。心電與血氧飽和度監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)核心體溫（目標(biāo)<37.5℃），避免發(fā)熱加重腦損傷；嚴(yán)格控制血糖在7.8-10mmol/L，預(yù)防高血糖誘導(dǎo)的腦水腫惡化。體溫與血糖控制PART04診斷與確認(rèn)影像學(xué)檢查應(yīng)用頭顱CT平掃01作為急診首選檢查，可快速排除腦出血，早期腦梗塞可能顯示為低密度影或腦溝消失，但對(duì)超早期（<6小時(shí)）缺血灶敏感性較低。磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）02對(duì)急性腦梗塞具有高度特異性，可在發(fā)病后數(shù)分鐘內(nèi)顯示缺血病灶，表現(xiàn)為高信號(hào)，是早期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。CT灌注成像（CTP）或MR灌注成像（PWI）03用于評(píng)估腦組織血流灌注情況，識(shí)別缺血半暗帶（可挽救腦組織），為血管內(nèi)治療提供決策依據(jù)。血管成像（CTA/MRA）04明確責(zé)任血管（如大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等）的閉塞或狹窄程度，指導(dǎo)溶栓或取栓治療。包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），排除出血傾向或凝血障礙，確保溶栓安全性。血常規(guī)與凝血功能評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高與腦梗塞復(fù)發(fā)密切相關(guān)。血脂與同型半胱氨酸高血糖可加重腦缺血損傷，低鈉或高鉀血癥可能影響神經(jīng)功能，需及時(shí)糾正。血糖與電解質(zhì)010302實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目鑒別心源性栓塞（如房顫、心肌梗死）導(dǎo)致的腦梗塞，BNP升高提示心功能不全可能。心肌酶譜與BNP04病因鑒別步驟心源性栓塞篩查通過心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)、心臟超聲（TTE/TEE）排查房顫、卵圓孔未閉（PFO）或心室附壁血栓等心源性病因。大動(dòng)脈粥樣硬化評(píng)估結(jié)合頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）或高分辨率磁共振（HRMRI）檢測(cè)斑塊穩(wěn)定性及血管狹窄程度。小血管病與罕見病因排查包括抗磷脂抗體綜合征、血管炎、遺傳性腦血管?。ㄈ鏑ADASIL）等，需進(jìn)行自身免疫抗體、基因檢測(cè)等專項(xiàng)檢查。血液系統(tǒng)疾病鑒別如真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥等，需完善骨髓穿刺或JAK2基因突變檢測(cè)。PART05急性治療干預(yù)靜脈溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)禁忌癥篩查包括近期卒中史、顱內(nèi)腫瘤、消化道出血病史等，需結(jié)合患者個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)收益比綜合決策。適應(yīng)癥評(píng)估患者需滿足NIHSS評(píng)分≥4分且≤25分，無近期手術(shù)史、活動(dòng)性出血或凝血功能障礙，血壓需控制在<185/110mmHg。時(shí)間窗限制靜脈溶栓需在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（阿替普酶）或6小時(shí)內(nèi)（尿激酶）進(jìn)行，超時(shí)可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)且療效顯著下降。需通過影像學(xué)排除顱內(nèi)出血及大面積梗死。通過CTA或MRA明確頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段等大血管閉塞，且梗死核心體積與缺血半暗帶比例符合DAWN/DEFUSE-3研究標(biāo)準(zhǔn)。大血管閉塞確認(rèn)前循環(huán)取栓可延長至發(fā)病24小時(shí)內(nèi)（需灌注成像證實(shí)存在可挽救腦組織），后循環(huán)取栓時(shí)間窗可個(gè)體化評(píng)估。時(shí)間窗擴(kuò)展要求NIHSS評(píng)分≥6分，術(shù)前mRS評(píng)分≤1分，無嚴(yán)重多器官衰竭或預(yù)期壽命<1年等禁忌證?；颊哌x擇010203機(jī)械取栓適用條件支持性治療措施血壓管理溶栓后24小時(shí)內(nèi)維持血壓<180/105mmHg，非溶栓患者根據(jù)基礎(chǔ)血壓調(diào)整，避免過低導(dǎo)致灌注不足。血糖控制目標(biāo)范圍7.8-10mmol/L，過高或過低均加重腦損傷，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并胰島素干預(yù)。氧療與通氣支持SpO?<94%時(shí)給予氧療，警惕誤吸風(fēng)險(xiǎn)；必要時(shí)氣管插管保護(hù)氣道。體溫調(diào)控發(fā)熱（>37.5℃）需物理或藥物降溫，亞低溫治療（32-34℃）在臨床試驗(yàn)中可能獲益。PART06后續(xù)護(hù)理管理住院監(jiān)護(hù)要求定期進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)和神經(jīng)功能缺損程度。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估

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每2小時(shí)協(xié)助患者翻身，使用氣墊床；對(duì)臥床患者采取彈力襪或藥物抗凝措施，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防壓瘡與深靜脈血栓持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)，尤其關(guān)注血壓波動(dòng)，避免過高或過低導(dǎo)致腦灌注異常。生命體征監(jiān)測(cè)嚴(yán)格控制輸液速度和量，監(jiān)測(cè)血鈉、血鉀等電解質(zhì)水平，預(yù)防腦水腫或脫水導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷。液體管理與電解質(zhì)平衡并發(fā)癥預(yù)防策略對(duì)高?；颊撸ㄈ缂韧鶟儾∈罚┦褂觅|(zhì)子泵抑制劑（PPI），監(jiān)測(cè)大便潛血及血紅蛋白變化。消化道出血預(yù)防癲癇發(fā)作干預(yù)心理支持與抑郁篩查加強(qiáng)氣道管理，對(duì)吞咽困難患者盡早進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，必要時(shí)留置鼻飼管；定期拍背排痰，必要時(shí)使用抗生素預(yù)防感染。對(duì)大面積腦梗死或皮層受累患者預(yù)防性使用抗癲癇藥物（如左乙拉西坦），并備好急救處理預(yù)案。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)估患者情緒狀態(tài)，早期介入心理疏導(dǎo)或藥物治療。肺部感染防控康復(fù)與隨訪計(jì)劃早期康復(fù)介入在生命體征穩(wěn)定后48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)床邊康復(fù)，包括肢體被動(dòng)活動(dòng)、體位擺放及吞咽功能訓(xùn)練，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。