消化內(nèi)科胰腺炎急性發(fā)作處理流程演講人：日期:目

錄CATALOGUE02診斷流程01初步評(píng)估03急性處理措施04并發(fā)癥管理05藥物治療規(guī)范06隨訪與長(zhǎng)期管理初步評(píng)估01詳細(xì)詢問(wèn)腹痛部位（上腹、左上腹或全腹）、性質(zhì)（持續(xù)性、鈍痛或絞痛）、放射范圍（背部或肩部）及加重緩解因素（進(jìn)食、體位變化）。腹痛特征病史采集要點(diǎn)誘因排查伴隨癥狀重點(diǎn)了解近期高脂飲食、酒精攝入、膽道疾病史、藥物使用（如利尿劑、雌激素）及既往胰腺炎發(fā)作史。記錄惡心、嘔吐（是否膽汁性）、發(fā)熱、黃疸、腹脹及排便異常（如脂肪瀉）等系統(tǒng)性表現(xiàn)。評(píng)估壓痛（尤其是左上腹反跳痛）、肌緊張、腸鳴音減弱或消失，注意有無(wú)Grey-Turner征（腰脅部瘀斑）或Cullen征（臍周瘀斑）。腹部體征監(jiān)測(cè)血壓、心率、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，警惕低血容量性休克表現(xiàn)（如皮膚濕冷、脈壓差縮?。Ｑh(huán)系統(tǒng)評(píng)估排查呼吸急促、肺部濕啰音，警惕急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）早期征象。呼吸系統(tǒng)觀察體格檢查關(guān)鍵指標(biāo)緊急實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目胰腺酶學(xué)檢測(cè)血清淀粉酶和脂肪酶水平（超過(guò)正常值3倍以上具有診斷意義），需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其變化趨勢(shì)。炎癥與代謝指標(biāo)C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）評(píng)估炎癥程度；血糖、血鈣、乳酸脫氫酶（LDH）提示病情嚴(yán)重度。肝腎功能與凝血ALT、AST、膽紅素評(píng)估膽源性因素；肌酐、尿素氮反映腎灌注；PT/APTT排查凝血功能障礙。診斷流程02作為初步篩查手段，可觀察胰腺腫大、周?chē)鷿B出及膽道系統(tǒng)異常，但受腸道氣體干擾可能影響準(zhǔn)確性，需結(jié)合其他檢查綜合判斷。腹部超聲檢查是診斷胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，能清晰顯示胰腺壞死范圍、胰周積液及血管并發(fā)癥（如假性動(dòng)脈瘤），同時(shí)可評(píng)估局部炎癥擴(kuò)散程度。增強(qiáng)CT掃描適用于懷疑膽源性胰腺炎的患者，可無(wú)創(chuàng)評(píng)估膽總管結(jié)石、胰管結(jié)構(gòu)異常及胰腺實(shí)質(zhì)病變，尤其對(duì)碘造影劑過(guò)敏者更具優(yōu)勢(shì)。磁共振胰膽管成像（MRCP）影像學(xué)檢查方法診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床癥狀評(píng)估典型表現(xiàn)為持續(xù)性上腹部劇烈疼痛并向背部放射，伴惡心、嘔吐及腹脹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克或器官功能障礙，需結(jié)合體征（如腹膜刺激征）綜合判斷。影像學(xué)支持證據(jù)通過(guò)超聲、CT或MRI發(fā)現(xiàn)胰腺形態(tài)改變（如水腫、壞死）或胰周滲出等表現(xiàn)，可進(jìn)一步確診并排除其他急腹癥。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析血清淀粉酶或脂肪酶水平超過(guò)正常值上限3倍以上具有診斷意義，同時(shí)需監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）以評(píng)估炎癥嚴(yán)重程度。僅表現(xiàn)為胰腺間質(zhì)水腫，無(wú)器官功能衰竭或局部并發(fā)癥，預(yù)后良好，通常1-2周內(nèi)恢復(fù)，死亡率極低。嚴(yán)重程度分層標(biāo)準(zhǔn)輕癥急性胰腺炎（MAP）存在短暫性器官功能衰竭（48小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)）或局部并發(fā)癥（如胰腺假性囊腫、胰周膿腫），需密切監(jiān)測(cè)并干預(yù)以防止病情惡化。中度重癥急性胰腺炎（MSAP）伴有持續(xù)性器官功能衰竭（超過(guò)48小時(shí)）或廣泛胰腺壞死，易繼發(fā)感染、多器官功能障礙綜合征（MODS），死亡率顯著升高，需轉(zhuǎn)入ICU強(qiáng)化治療。重癥急性胰腺炎（SAP）急性處理措施03液體復(fù)蘇方案晶體液優(yōu)先選擇首選平衡鹽溶液或生理鹽水進(jìn)行快速補(bǔ)液，根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)調(diào)整輸注速度，維持有效循環(huán)血容量。監(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量、中心靜脈壓（CVP）及乳酸水平，結(jié)合血壓和心率變化，避免液體過(guò)負(fù)荷或不足。膠體液輔助應(yīng)用對(duì)于嚴(yán)重低蛋白血癥或持續(xù)性低血壓患者，可聯(lián)合使用白蛋白等膠體液，改善微循環(huán)灌注。階梯式鎮(zhèn)痛方案聯(lián)合神經(jīng)阻滯或硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)，減少阿片類(lèi)藥物用量，降低胃腸道功能抑制風(fēng)險(xiǎn)。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）或數(shù)字評(píng)分法（NRS）動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度，及時(shí)調(diào)整藥物劑量和給藥途徑。首選非甾體抗炎藥（NSAIDs）或?qū)σ阴０被?，中重度疼痛可升?jí)為阿片類(lèi)藥物（如哌替啶），避免使用嗎啡以防Oddi括約肌痙攣。疼痛管理策略營(yíng)養(yǎng)支持原則病情穩(wěn)定后48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)鼻空腸管喂養(yǎng)，選擇低脂、短肽型配方，減少胰腺分泌刺激。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）對(duì)于腸功能衰竭或高輸出性腸瘺患者，需通過(guò)中心靜脈提供全腸外營(yíng)養(yǎng)，逐步過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）過(guò)渡根據(jù)患者靜息能量消耗（REE）及氮平衡結(jié)果，定制蛋白質(zhì)與熱量比例，避免過(guò)度喂養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)不足。個(gè)體化熱量計(jì)算并發(fā)癥管理04密切觀察患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)異常升高，結(jié)合影像學(xué)檢查（如CT）發(fā)現(xiàn)胰腺或周?chē)M織積液、壞死灶伴氣體征象，提示感染可能。早期感染征象監(jiān)測(cè)感染識(shí)別與干預(yù)通過(guò)血培養(yǎng)、穿刺液培養(yǎng)明確病原體，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如碳青霉烯類(lèi)）覆蓋腸道菌群，后續(xù)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整方案。病原學(xué)診斷與抗生素選擇對(duì)于局限性膿腫或壞死組織感染，需在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡下清創(chuàng)，嚴(yán)重者需外科手術(shù)干預(yù)。感染灶引流或清創(chuàng)器官衰竭應(yīng)對(duì)步驟02

03

腎功能保護(hù)與替代治療01

呼吸衰竭支持避免腎毒性藥物，監(jiān)測(cè)尿量及肌酐變化，持續(xù)少尿或無(wú)尿時(shí)啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。循環(huán)衰竭管理快速補(bǔ)液恢復(fù)有效循環(huán)血量，若仍存在低血壓，需使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。評(píng)估氧合指數(shù)（PaO?/FiO?），必要時(shí)給予無(wú)創(chuàng)通氣或氣管插管機(jī)械通氣，維持血氧飽和度＞90%。患者出現(xiàn)黃疸、膽管擴(kuò)張或膽管炎時(shí)，需急診ERCP行膽管引流及取石，以解除梗阻。膽源性胰腺炎合并膽管梗阻ERCP適用指征通過(guò)ERCP放置胰管支架，促進(jìn)胰液引流，減少胰周積液和瘺管持續(xù)滲漏。胰管破裂或瘺管形成對(duì)于包裹性壞死合并感染且無(wú)法經(jīng)皮引流者，可嘗試ERCP引導(dǎo)下內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)（DEN）。難治性胰周積液干預(yù)藥物治療規(guī)范05抗生素使用原則嚴(yán)格指征控制僅用于確診或高度懷疑合并感染的病例，如膽源性胰腺炎伴膽管炎、胰腺壞死組織感染等，需根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇敏感抗生素。廣譜覆蓋與穿透性優(yōu)先選擇能穿透胰腺組織的廣譜抗生素，如碳青霉烯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)或甲硝唑聯(lián)合用藥，確保對(duì)常見(jiàn)腸道菌群有效。療程與劑量調(diào)整根據(jù)患者腎功能、感染嚴(yán)重程度動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量，療程通常持續(xù)至感染控制或手術(shù)干預(yù)后，避免長(zhǎng)期濫用導(dǎo)致耐藥性。酶抑制劑應(yīng)用指南早期足量使用在確診急性胰腺炎后立即靜脈注射生長(zhǎng)抑素或其類(lèi)似物（如奧曲肽），抑制胰酶分泌，減輕胰腺自我消化損傷。持續(xù)輸注方案加用烏司他丁等蛋白酶抑制劑，中和已激活的胰酶，減少炎癥介質(zhì)釋放，改善微循環(huán)障礙。采用微量泵持續(xù)給藥，維持穩(wěn)定血藥濃度，療程至少持續(xù)至腹痛緩解、血淀粉酶下降至正常值2倍以下。聯(lián)合蛋白酶抑制劑輔助藥物選擇03液體復(fù)蘇與電解質(zhì)平衡補(bǔ)充晶體液及膠體液糾正低血容量，監(jiān)測(cè)血鈣、血鎂水平，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。02質(zhì)子泵抑制劑（PPI）常規(guī)靜脈使用奧美拉唑等PPI，抑制胃酸分泌，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及消化道出血。01鎮(zhèn)痛藥物階梯管理首選對(duì)Oddi括約肌影響小的藥物（如對(duì)乙酰氨基酚），中重度疼痛可謹(jǐn)慎使用阿片類(lèi)藥物（如哌替啶），避免嗎啡誘發(fā)痙攣。隨訪與長(zhǎng)期管理06出院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定臨床癥狀顯著改善患者需滿足腹痛完全緩解、無(wú)惡心嘔吐、體溫及生命體征穩(wěn)定等核心指標(biāo)，確保急性炎癥得到有效控制。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正?；跋駥W(xué)評(píng)估穩(wěn)定血淀粉酶、脂肪酶降至正常范圍，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白等炎癥標(biāo)志物恢復(fù)至基線水平，排除持續(xù)感染或壞死風(fēng)險(xiǎn)。腹部CT或超聲顯示胰腺水腫消退、無(wú)新發(fā)積液或壞死灶，胰周滲出吸收良好，無(wú)并發(fā)癥跡象。病因針對(duì)性干預(yù)制定低脂高蛋白飲食方案，限制辛辣刺激食物攝入，建立規(guī)律作息與適度運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，避免暴飲暴食等誘發(fā)因素。生活方式系統(tǒng)調(diào)整藥物預(yù)防性應(yīng)用對(duì)反復(fù)發(fā)作患者可考慮胰酶替代治療，合并代謝綜合征者需持續(xù)控制血糖、血脂，必要時(shí)使用抗氧化劑保護(hù)胰腺細(xì)胞。針對(duì)膽源性胰腺炎患者建議膽囊切除術(shù)，酒精性胰腺炎需嚴(yán)格戒酒并配合心理輔導(dǎo)，高脂血癥患者需長(zhǎng)期降脂治療及飲食管理。復(fù)發(fā)預(yù)防措施定期復(fù)查計(jì)劃影像學(xué)隨訪策略高危患者每3個(gè)月行腹部超聲篩查