腱鞘囊腫基本病歷一、患者基本信息患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況，如已婚、未婚等]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現住址：[詳細地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴右腕背側腫物伴疼痛[X]月。三、現病史患者于[具體時間]前無明顯誘因發(fā)現右腕背側出現一腫物，約黃豆大小，質地較硬，表面光滑，無明顯壓痛，未予重視及特殊處理。此后腫物逐漸增大，約[具體時間]前開始出現局部疼痛，呈間歇性隱痛，勞累后疼痛加重，休息后可緩解。疼痛程度一般，未向他處放射，不影響關節(jié)活動。期間患者自行外用膏藥（具體名稱不詳），癥狀無明顯改善。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“右腕背側腱鞘囊腫”收入院。自發(fā)病以來，患者精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常，體重無明顯變化。四、既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認重大外傷、手術史，否認輸血史，否認食物及藥物過敏史。預防接種史隨社會進行。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質、毒物接觸史。生活規(guī)律，無煙酒等不良嗜好。六、婚育史適齡結婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性及傳染性疾病家族史。八、體格檢查1.一般情況-體溫：36.5℃-脈搏：72次/分-呼吸：18次/分-血壓：120/80mmHg-發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。2.胸部-胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。-心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm處，無震顫，心界不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。3.腹部-腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。4.脊柱四肢-脊柱生理彎曲存在，無畸形及壓痛，活動自如。-右腕背側可見一腫物，大小約[X]cm×[X]cm，質地中等，表面光滑，邊界清晰，與周圍組織無明顯粘連，可推動，有輕度壓痛。腕關節(jié)活動無明顯受限，各手指感覺、運動及血運正常。左上肢及雙下肢未見明顯異常。5.神經系統-生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查1.實驗室檢查-血常規(guī)：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞百分比65%，淋巴細胞百分比30%，紅細胞計數4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數200×10?/L。各項指標均在正常范圍內，提示患者目前無明顯感染及血液系統疾病。-凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血功能正常，為后續(xù)可能的手術治療提供了安全保障。-肝腎功能：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，血清白蛋白40g/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，提示肝腎功能正常，患者身體代謝及排泄功能良好。-傳染病四項：乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體均為陰性，排除了常見傳染病的感染。2.影像學檢查-右腕關節(jié)X線片：右腕關節(jié)諸骨骨質結構完整，關節(jié)間隙正常，未見明顯骨質破壞及增生等異常改變，可排除骨骼本身的病變。-右腕關節(jié)超聲檢查：右腕背側皮下可見一橢圓形無回聲區(qū)，邊界清晰，后方回聲增強，大小約[X]cm×[X]cm，考慮為腱鞘囊腫。超聲檢查清晰地顯示了囊腫的位置、大小及形態(tài)，為診斷提供了重要依據。十、初步診斷右腕背側腱鞘囊腫十一、診斷依據1.患者右腕背側腫物伴疼痛[X]月的病史。2.體格檢查發(fā)現右腕背側腫物，質地中等，表面光滑，邊界清晰，可推動，有輕度壓痛。3.右腕關節(jié)超聲檢查提示右腕背側皮下橢圓形無回聲區(qū)，符合腱鞘囊腫的表現。十二、鑒別診斷1.脂肪瘤-脂肪瘤通常質地較軟，邊界相對不如腱鞘囊腫清晰，活動度一般較好，但部分較大的脂肪瘤活動度可能受限。超聲表現多為低回聲或等回聲區(qū)，內部回聲不均勻，與腱鞘囊腫的無回聲區(qū)表現不同。該患者腫物質地中等，超聲為無回聲區(qū)，故可基本排除脂肪瘤。2.腱鞘巨細胞瘤-腱鞘巨細胞瘤多發(fā)生于手指和手部，通常生長相對緩慢，但也可逐漸增大。其質地較硬，與周圍組織有一定粘連，活動度相對較差。X線片有時可見鄰近骨質的侵蝕性改變，而該患者X線片未見骨質異常，且腫物活動度較好，故可暫不考慮腱鞘巨細胞瘤。3.表皮樣囊腫-表皮樣囊腫多由外傷等因素導致表皮細胞植入皮下形成，一般位于皮膚淺層，與皮膚粘連較緊密，表面皮膚有時可見小孔。而該患者腫物位于腕背側皮下深層，與皮膚無明顯粘連，故可排除表皮樣囊腫。十三、診療計劃1.非手術治療-首先考慮采用保守治療方法，給予局部制動，使用護腕固定右腕關節(jié)，減少腕關節(jié)的活動，以減輕囊腫的壓力，促進囊腫的吸收。-進行局部熱敷，每天3-4次，每次15-20分鐘，以促進局部血液循環(huán)，緩解疼痛癥狀。-觀察1-2周，若囊腫縮小，疼痛減輕，則繼續(xù)保守治療；若保守治療效果不佳，則考慮手術治療。2.手術治療-若保守治療無效，患者疼痛癥狀持續(xù)不緩解或囊腫繼續(xù)增大影響關節(jié)功能，則行手術治療。手術方式為右腕背側腱鞘囊腫切除術，在臂叢神經阻滯麻醉下進行。-術前完善各項準備工作，包括備皮、簽署手術知情同意書等。術中仔細分離囊腫，完整切除囊腫及其蒂部，避免殘留導致復發(fā)。術后對切除的標本進行病理檢查，以明確病變性質。-術后給予傷口換藥，保持傷口清潔干燥，預防感染。指導患者進行適當的腕關節(jié)功能鍛煉，促進關節(jié)功能恢復。十四、病程記錄[具體日期1]首次病程記錄今日患者因右腕背側腫物伴疼痛[X]月入院。詳細詢問病史，進行全面體格檢查及相關輔助檢查。目前診斷為右腕背側腱鞘囊腫，診斷依據明確。鑒別診斷已排除脂肪瘤、腱鞘巨細胞瘤、表皮樣囊腫等疾病。制定了先保守治療后考慮手術治療的診療計劃。已向患者及家屬詳細解釋病情及治療方案，患者表示理解并同意先進行保守治療。[具體日期2]患者入院后給予右腕關節(jié)護腕固定及局部熱敷治療。今日查房，患者訴右腕部疼痛較前稍有減輕，檢查發(fā)現囊腫大小無明顯變化。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。[具體日期3]經過1周的保守治療，患者右腕部疼痛進一步緩解，但囊腫大小仍無明顯改變。再次與患者及家屬溝通，告知保守治療效果有限，建議行手術治療?；颊呒凹覍俳涍^考慮后，同意手術治療。完善術前相關檢查，包括心電圖、胸部X線等，結果均未見明顯異常。擬于明日在臂叢神經阻滯麻醉下行右腕背側腱鞘囊腫切除術。[具體日期4]手術記錄患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用臂叢神經阻滯麻醉，麻醉效果滿意。于右腕背側腫物表面做一縱行切口，長約[X]cm，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露囊腫。見囊腫呈橢圓形，大小約[X]cm×[X]cm，與周圍腱鞘組織有一定粘連。仔細分離囊腫及其蒂部，完整切除囊腫。徹底止血，用生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。手術過程順利，術中出血約[X]ml，患者安返病房。切除標本送病理檢查。[具體日期5]術后第一天患者術后生命體征平穩(wěn)，右腕部傷口敷料干燥，無滲血滲液。訴傷口有輕微疼痛，可忍受。給予傷口換藥，觀察傷口情況良好。囑患者抬高右上肢，以減輕腫脹。繼續(xù)給予抗生素預防感染。[具體日期6]患者右腕部傷口疼痛較前減輕，腫脹稍有消退。查看病理檢查結果回報為腱鞘囊腫，排除了其他病變可能。指導患者開始進行右腕關節(jié)的輕度屈伸活動，以防止關節(jié)粘連。[具體日期7]患者右腕部傷口愈合良好，無紅腫及滲出。拆除傷口縫線，傷口甲級愈合。告知患者出院后注意休息，避免右腕部過度勞累，繼續(xù)進行腕關節(jié)功能鍛煉。定期復查，如有不適及時就診。十五、出院記錄1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數：[X]天4.入院情況：患者因右腕背側腫物伴疼痛[X]月入院，體格檢查及輔助檢查診斷為右腕背側腱鞘囊腫。5.診療經過：入院后先給予保守治療，包括局部制動、熱敷等，效果不佳后行右腕背側腱鞘囊腫切除