呼吸內(nèi)科病歷示例患者姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]職業(yè)：[患者職業(yè)]婚育狀況：[婚育情況]民族：[患者民族]籍貫：[患者籍貫]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）一、主訴反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣短[X]年，加重[X]天。二、現(xiàn)病史患者于[X]年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咳白色黏痰，量不多，易咳出，伴有活動后氣短，爬[X]層樓梯或步行[X]米左右即感氣促，休息后可緩解。上述癥狀多于秋冬季節(jié)發(fā)作，每年持續(xù)約[X]個(gè)月，未系統(tǒng)診治。近[X]天來，患者因受涼后上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咳黃色膿痰，量約[X]ml/日，不易咳出，氣短明顯，平地步行[X]米即感呼吸困難，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)[X]℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無胸痛、咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸。自服“感冒藥”（具體不詳），癥狀無緩解，遂來我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入院?；疾∫詠?，患者精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。三、既往史既往有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[X]/[X]mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制在[X]/[X]mmHg左右。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍Ｋ?、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，已戒煙[X]年；偶爾飲酒，量不多。五、家族史父母均已故，死因不詳，否認(rèn)家族性遺傳疾病及傳染病史。六、體格檢查1.生命體征體溫：[X]℃，脈搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血壓：[X]/[X]mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。3.皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。4.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇發(fā)紺，伸舌居中，咽充血，扁桃體無腫大。5.頸部頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。6.胸部胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音，以雙下肺為著。7.心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，未觸及震顫，心界叩診無擴(kuò)大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。8.腹部腹部平坦，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。9.脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如，雙下肢無水腫。10.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。七、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白：[X]mg/L。3.降鈣素原：[X]ng/ml。4.動脈血?dú)夥治觯簆H[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，HCO??[X]mmol/L。5.胸部CT：雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，雙下肺可見斑片狀滲出影。八、初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重2.高血壓病九、診斷依據(jù)1.慢性阻塞性肺疾病急性加重-患者有反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣短[X]年病史，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，每年持續(xù)約[X]個(gè)月，符合慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)。-近[X]天因受涼后癥狀加重，咳嗽頻繁，咳黃色膿痰，氣短明顯，伴發(fā)熱，雙肺可聞及散在干濕啰音，結(jié)合血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高，胸部CT示雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，雙下肺可見斑片狀滲出影，考慮為慢性阻塞性肺疾病急性加重。2.高血壓病患者有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[X]/[X]mmHg，規(guī)律服用降壓藥物治療，血壓控制在[X]/[X]mmHg左右，故診斷明確。十、鑒別診斷1.支氣管哮喘支氣管哮喘多有反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，癥狀可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。該患者以咳嗽、咳痰、氣短為主要表現(xiàn)，無明顯喘息發(fā)作，雙肺未聞及廣泛哮鳴音，故可鑒別。2.支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰和（或）咯血，肺部可聞及固定性濕啰音，胸部CT可見支氣管擴(kuò)張改變。該患者無大量膿痰及咯血病史，胸部CT未見支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)，故可排除。3.肺結(jié)核肺結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)2周以上，可伴有咯血。該患者無上述全身癥狀，胸部CT未見典型的結(jié)核病灶，故可鑒別。十一、診療計(jì)劃1.一般治療-臥床休息，給予吸氧，改善氧合。-加強(qiáng)營養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者多飲水，以利于痰液稀釋排出。2.藥物治療-抗感染治療：根據(jù)患者病情及當(dāng)?shù)夭≡植记闆r，選用[具體抗生素名稱]抗感染治療，療程[X]天。-止咳祛痰：給予氨溴索注射液靜脈滴注，以促進(jìn)痰液排出；同時(shí)可口服復(fù)方甘草合劑止咳。-平喘：給予沙丁胺醇?xì)忪F劑及布地奈德福莫特羅粉吸入劑吸入，以緩解氣道痙攣，改善通氣功能。-控制血壓：繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片控制血壓，密切監(jiān)測血壓變化。3.對癥治療-對于發(fā)熱患者，體溫超過38.5℃時(shí)，可給予物理降溫或口服對乙酰氨基酚退熱治療。4.病情觀察-密切觀察患者生命體征、咳嗽、咳痰、氣短等癥狀變化，定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、動脈血?dú)夥治黾靶夭緾T等檢查，評估治療效果。-觀察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。十二、病程記錄[日期1][星期][天氣]患者今日入院，完善相關(guān)檢查。目前診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重、高血壓病。給予吸氧、抗感染、止咳祛痰、平喘及控制血壓等治療?；颊呷杂锌人浴⒖忍?，為黃色膿痰，不易咳出，氣短較前稍緩解，體溫37.8℃。繼續(xù)觀察病情變化。[日期2][星期][天氣]患者咳嗽較前減輕，咳痰量稍減少，仍為黃色膿痰，氣短較前好轉(zhuǎn)，體溫降至正常。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比較前下降。繼續(xù)當(dāng)前治療方案。[日期3][星期][天氣]患者精神、食欲較前改善，咳嗽、咳痰明顯減輕，氣短進(jìn)一步緩解。查體：雙肺干濕啰音較前減少。繼續(xù)給予抗感染、止咳祛痰、平喘等治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。[日期4][星期][天氣]患者病情穩(wěn)定，咳嗽、咳痰明顯減少，活動后氣短不明顯。復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原基本正常，動脈血?dú)夥治鍪狙醴謮杭岸趸挤謮狠^前改善。考慮患者病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減少抗生素用量。[日期5][星期][天氣]患者一般情況良好，無明顯咳嗽、咳痰，氣短癥狀消失。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。今日停用抗生素，繼續(xù)給予吸入藥物維持治療，囑患者出院后注意休息，避免受涼，定期復(fù)查。十三、出院記錄1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷-慢性阻塞性肺疾病急性加重-高血壓病5.出院診斷-慢性阻塞性肺疾病急性加重（緩解期）-高血壓病6.診療經(jīng)過患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷。給予吸氧、抗感染、止咳祛痰、平喘及控制血壓等治療。經(jīng)過治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰、氣短等癥狀明顯緩解，生命體征平穩(wěn)。復(fù)查相關(guān)指標(biāo)基本正常。7.出院情況患者一般情況良好，無明顯