婦科病歷書寫范文一般項目姓名：[患者姓名]性別：女年齡：[X]歲婚姻狀況：[具體狀況，如已婚、未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]籍貫：[具體籍貫]民族：[具體民族]住址：[詳細住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴[主要癥狀及持續(xù)時間]，如“下腹部疼痛伴陰道不規(guī)則流血1周”。現(xiàn)病史患者于[具體時間]，無明顯誘因（或有明確誘因，如勞累、著涼等）出現(xiàn)[主要癥狀]，初始癥狀表現(xiàn)為[描述初始癥狀的特點，如疼痛的部位、性質、程度，流血的量、顏色等]。若為下腹部疼痛，疼痛性質為[如隱痛、脹痛、刺痛等]，程度[如輕度、中度、重度，可適當描述對日常生活的影響]，疼痛部位[具體部位，如左下腹、右下腹等]，疼痛是否有放射，放射至何處[若有放射痛需詳細描述]。疼痛發(fā)作有無規(guī)律，如是否與月經周期、進食、活動等有關。若為陰道流血，流血量[與平時月經量對比，如多于月經量、少于月經量等]，顏色[如鮮紅、暗紅、褐色等]，是否伴有血塊，有無異味。流血是否持續(xù)存在，還是間斷發(fā)作，發(fā)作頻率如何。自發(fā)病以來，患者曾采取過何種治療措施（自行用藥或在其他醫(yī)療機構就診），具體用藥名稱、劑量、用法及治療效果如何。同時，患者是否伴有其他伴隨癥狀，如發(fā)熱（體溫情況，是否有寒戰(zhàn)）、惡心、嘔吐（嘔吐物的性質、量等）、尿頻、尿急、尿痛、白帶異常（白帶的量、顏色、質地、氣味等）、頭暈、乏力等。飲食方面，食欲[如正常、減退、亢進等]，食量[較平時有無變化及變化程度]。睡眠情況，入睡是否困難，睡眠質量如何，是否多夢、易醒等。大便情況，排便次數、性狀（如干結、稀溏等）是否正常。小便情況，尿量、顏色等有無異常。體重[較發(fā)病前有無變化及變化數值]。既往史患者既往身體健康狀況[如良好、一般等]。是否曾患過其他疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病、肝炎、結核等，若有，詳細記錄疾病的診斷時間、治療經過及目前控制情況。是否有手術史，手術名稱、時間、術后恢復情況。是否有外傷史，外傷的原因、部位、治療情況。是否有輸血史，輸血的時間、原因、輸血量及有無輸血反應。是否有藥物過敏史，明確過敏藥物名稱，過敏反應表現(xiàn)（如皮疹、瘙癢、呼吸困難等）。是否有食物過敏史，過敏食物名稱及過敏表現(xiàn)。個人史患者出生于[出生地]，生長于[成長地]，生活環(huán)境[如衛(wèi)生條件、居住環(huán)境等]。是否有疫區(qū)居住史或疫水接觸史，若有，詳細記錄時間及接觸情況。生活習慣方面，是否吸煙，吸煙年限、每日吸煙量。是否飲酒，飲酒年限、酒量（具體的飲酒種類及量）。是否有其他特殊嗜好，如嚼檳榔等。月經史：月經初潮年齡[X]歲，月經周期[X]天，經期[X]天，末次月經日期（LMP）[具體年月日]。月經量[如正常、較多、較少等]，顏色[如鮮紅、暗紅等]，是否伴有痛經（痛經的程度、持續(xù)時間、緩解方式等），白帶情況[如量、色、質、味等]?；橐鍪罚航Y婚年齡[X]歲，配偶健康狀況[如健康、患病及患病情況]。生育史：孕[X]產[X]，詳細記錄每次妊娠、分娩情況，是否有流產、早產、難產等情況，產后恢復情況。是否采取避孕措施，避孕方式[如宮內節(jié)育器、避孕藥、避孕套等]。家族史家族中是否有類似疾病患者，如婦科腫瘤、遺傳性疾病等。是否有其他遺傳性或傳染性疾病家族史，如血友病、白化病、乙肝等，若有，詳細記錄患病親屬與患者的關系、疾病診斷及治療情況。體格檢查1.生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]/[X]mmHg2.一般情況發(fā)育[如正常、不良等]，營養(yǎng)[如良好、中等、不良等]，神志[如清楚、嗜睡、昏迷等]，精神狀態(tài)[如精神萎靡、精神尚可等]，面容[如急性病容、慢性病容等]，體位[如自主體位、被動體位等]，步態(tài)[如正常、蹣跚步態(tài)等]，查體是否合作。3.皮膚黏膜皮膚顏色[如正常、蒼白、潮紅等]，是否有皮疹、出血點、蜘蛛痣等。黏膜是否紅潤，有無蒼白、潰瘍等。4.淋巴結全身淺表淋巴結是否腫大，若有，記錄腫大淋巴結的部位、大小、數目、質地、活動度、有無壓痛等。5.頭部及其器官頭顱：大小、形態(tài)是否正常，有無畸形、壓痛等。眼：眼瞼是否水腫，結膜是否充血，鞏膜是否黃染，瞳孔大小、形態(tài)是否正常，對光反射是否靈敏。耳：聽力是否正常，外耳道有無異常分泌物，乳突有無壓痛。鼻：有無鼻塞、流涕，鼻旁竇有無壓痛。口：口唇顏色[如紅潤、蒼白等]，口腔黏膜是否完整，有無潰瘍，牙齒是否整齊，牙齦是否紅腫，扁桃體是否腫大，咽部是否充血。6.頸部頸部是否對稱，有無抵抗感。頸動脈搏動是否正常，頸靜脈是否怒張。甲狀腺是否腫大，質地、有無結節(jié)、壓痛等。氣管是否居中。7.胸部胸廓：形態(tài)是否正常，有無畸形。肺部：視診呼吸運動是否對稱，呼吸頻率、節(jié)律是否正常。觸診語顫是否正常，有無胸膜摩擦感。叩診肺部叩診音是否正常，有無濁音、實音等異常叩診音。聽診呼吸音是否清晰，有無干、濕性啰音，語音傳導是否正常。心臟：視診心前區(qū)有無隆起，心尖搏動位置、范圍、強度是否正常。觸診心尖搏動位置、有無震顫。叩診心臟相對濁音界是否正常。聽診心率[X]次/分，心律[如整齊、不齊等]，心音[如正常、增強、減弱等]，有無雜音，雜音的部位、性質、強度、傳導方向等。8.腹部視診腹部外形[如平坦、膨隆、凹陷等]，有無腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動波。觸診腹壁緊張度[如柔軟、緊張等]，有無壓痛、反跳痛，壓痛部位，若有反跳痛，明確反跳痛的范圍。肝、脾是否腫大，若腫大，記錄腫大的程度、質地、表面情況、有無壓痛等。腎區(qū)有無叩擊痛。叩診腹部叩診音是否正常，有無移動性濁音。聽診腸鳴音[正常、亢進、減弱等]，腸鳴音頻率[每分鐘次數]。9.脊柱四肢脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛，活動是否正常。四肢關節(jié)有無紅腫、疼痛、畸形，活動是否受限，肌肉有無萎縮。10.神經系統(tǒng)生理反射（如角膜反射、腹壁反射、膝腱反射等）是否正常，病理反射（如巴賓斯基征、凱爾尼格征等）是否引出。婦科檢查1.外陰發(fā)育情況[如正常、幼稚等]，陰毛分布[如正常、稀疏、濃密等]，有無畸形、紅腫、潰瘍、贅生物等。尿道口有無紅腫、分泌物。前庭大腺是否腫大、有無壓痛及異常分泌物。2.陰道通暢情況[如通暢、狹窄等]，黏膜顏色[如淡紅、充血等]，有無潰瘍、贅生物，分泌物情況（量、色、質、氣味）。3.宮頸大小、形態(tài)[如正常、肥大等]，質地[如軟、硬等]，有無糜爛、撕裂、息肉、囊腫等。宮頸外口形狀[如圓形、橫裂形等]，有無舉痛、搖擺痛。4.子宮子宮位置[如前位、后位、中位等]，大小[如正常大小、增大等，若增大，估計增大程度]，質地[如軟、硬、均勻等]，活動度[如好、差等]，有無壓痛。5.附件雙側附件區(qū)有無增厚、壓痛，有無包塊，若有包塊，記錄包塊的大小、位置、質地、邊界、活動度、與周圍組織的關系等。輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數[X]×10?/L，紅細胞計數[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，淋巴細胞百分比[X]%等。尿常規(guī)：尿蛋白[陰性/陽性]，尿糖[陰性/陽性]，尿潛血[陰性/陽性]，白細胞[X]個/HP，紅細胞[X]個/HP等。凝血功能：凝血酶原時間（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）[X]秒，纖維蛋白原（FIB）[X]g/L等。血生化：肝功能（谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素等）、腎功能（肌酐、尿素氮等）、血糖、血脂等各項指標數值。血型：[具體血型，如A型、B型、AB型、O型]，Rh血型[陽性/陰性]。腫瘤標志物：如癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原15-3（CA15-3）等指標數值。性激素六項：促卵泡生成素（FSH）[X]mIU/ml，促黃體生成素（LH）[X]mIU/ml，雌二醇（E?）[X]pg/ml，孕酮（P）[X]ng/ml，睪酮（T）[X]ng/ml，泌乳素（PRL）[X]ng/ml。白帶常規(guī)：清潔度[Ⅰ-Ⅳ度]，滴蟲[陰性/陽性]，霉菌[陰性/陽性]，線索細胞[陰性/陽性]等。宮頸刮片或TCT（薄層液基細胞學檢測）結果描述，如未見上皮內病變及惡性細胞、非典型鱗狀細胞（ASC）等。HPV（人乳頭瘤病毒）檢測結果，是否感染及感染的型別。2.影像學檢查婦科超聲：子宮大小、形態(tài)、肌層回聲情況，內膜厚度、回聲。雙側附件區(qū)有無包塊，包塊的大小、邊界、內部回聲、有無血流信號等。若有盆腔積液，記錄積液的深度、范圍。盆腔CT或MRI檢查結果描述，對病變的定位、定性診斷情況，如腫瘤的大小、位置、與周圍組織的關系等。初步診斷1.[疾病診斷1]，如“子宮肌瘤”診斷依據：結合患者的癥狀（如月經量增多、經期延長等）、婦科檢查（子宮增大、質地硬等）及輔助檢查（超聲提示子宮肌層內低回聲結節(jié)等）。2.[疾病診斷2]，如“陰道炎”診斷依據：患者白帶異常的表現(xiàn)（如白帶增多、色黃、有異味等），婦科檢查陰道黏膜充血、白帶性狀改變，白帶常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)病原體（如滴蟲、霉菌等）。診療計劃1.進一步檢查根據患者的病情及目前檢查情況，提出需要進一步完善的檢查項目。如為明確腫瘤的性質，可能需進行盆腔磁共振成像（MRI）增強掃描；為了解內分泌功能，可能需重復檢測性激素六項等。說明檢查的目的及意義。2.治療方案（1）一般治療：包括休息，建議患者保證充足的睡眠，避免勞累。飲食方面，給予[如清淡、高蛋白、高維生素等]飲食，指導患者合理膳食。心理護理，向患者解釋病情，緩解其緊張、焦慮情緒。（2）藥物治療：根據診斷選擇合適的藥物。如為細菌感染引起的陰道炎，可給予甲硝唑栓陰道上藥，同時口服甲硝唑片，說明藥物的劑量、用法、療程及可能出現(xiàn)的不良反應。如為子宮肌瘤且有月經改變等癥狀，可使用促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a），說明藥物的使用方法、注意事項等。（3）手術治療（若有手術指征）：明確手術方式，如子宮肌瘤剔除術、子宮切除術等。說明手術的適應證、禁忌證、手術風險及術前