精神科病歷書(shū)寫(xiě)的要求及示例精神科病歷書(shū)寫(xiě)在精神科臨床工作中具有至關(guān)重要的地位，它不僅是對(duì)患者病情的詳細(xì)記錄，也是醫(yī)療、教學(xué)、科研以及法律等多方面工作的重要依據(jù)。以下將詳細(xì)闡述精神科病歷書(shū)寫(xiě)的要求，并給出示例。精神科病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求內(nèi)容真實(shí)性病歷所記錄的內(nèi)容必須真實(shí)可靠，這是病歷書(shū)寫(xiě)的首要原則。精神科醫(yī)生要通過(guò)與患者及其家屬的詳細(xì)溝通、全面的精神檢查等多種途徑，獲取準(zhǔn)確的信息。對(duì)于患者的癥狀表現(xiàn)、既往病史、家族史等內(nèi)容，要如實(shí)記錄，不能主觀臆斷或隨意篡改。例如，在記錄患者的幻覺(jué)癥狀時(shí)，要準(zhǔn)確描述幻覺(jué)的類(lèi)型（如幻聽(tīng)、幻視等）、出現(xiàn)的頻率、內(nèi)容等，確保信息的真實(shí)性。格式規(guī)范性精神科病歷有其特定的格式，醫(yī)生需要嚴(yán)格按照格式要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。一般包括一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、精神檢查、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療計(jì)劃等部分。每個(gè)部分都有明確的書(shū)寫(xiě)要求和重點(diǎn)內(nèi)容，醫(yī)生要按照順序依次書(shū)寫(xiě)，確保病歷格式規(guī)范、條理清晰。例如，在現(xiàn)病史部分，要按照時(shí)間順序詳細(xì)記錄患者病情的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，以及治療情況和病情變化等。描述準(zhǔn)確性病歷中的描述要準(zhǔn)確無(wú)誤，使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，避免使用模糊、含混的詞匯。對(duì)于患者的精神癥狀，要準(zhǔn)確地進(jìn)行定義和描述，以便其他醫(yī)生能夠準(zhǔn)確理解患者的病情。例如，在描述患者的思維障礙時(shí)，要準(zhǔn)確判斷是思維奔逸、思維遲緩還是思維破裂等，并詳細(xì)描述其具體表現(xiàn)。同時(shí)，對(duì)于患者的癥狀變化、治療效果等情況，也要準(zhǔn)確記錄，為后續(xù)的治療和研究提供可靠的依據(jù)。書(shū)寫(xiě)完整性病歷內(nèi)容要完整，涵蓋患者的各個(gè)方面信息。不僅要記錄患者的精神癥狀，還要包括患者的一般情況、軀體健康狀況、社會(huì)心理因素等。在現(xiàn)病史中，要詳細(xì)記錄病情的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，以及可能的誘因和影響因素。在個(gè)人史中，要記錄患者的生長(zhǎng)發(fā)育情況、教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、性格特點(diǎn)等。只有保證病歷內(nèi)容的完整性，才能全面了解患者的病情，制定出合理的治療方案。及時(shí)書(shū)寫(xiě)性病歷書(shū)寫(xiě)要及時(shí)，醫(yī)生要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷的書(shū)寫(xiě)。一般要求在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，對(duì)于急危重癥患者，要在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷。及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷可以保證信息的準(zhǔn)確性和完整性，避免因時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致記憶模糊或遺漏重要信息。同時(shí)，及時(shí)的病歷記錄也有助于醫(yī)生及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。精神科病歷示例一般資料患者姓名：[姓名]，性別：[性別]，年齡：[年齡]，婚姻狀況：[婚姻狀況]，民族：[民族]，職業(yè)：[職業(yè)]，籍貫：[籍貫]，文化程度：[文化程度]，住址：[住址]，入院日期：[入院日期]，記錄日期：[記錄日期]，病史提供者：[病史提供者]（與患者關(guān)系：[關(guān)系]），可靠程度：[可靠程度]。主訴反復(fù)情緒低落伴睡眠障礙[X]年，加重[X]月?，F(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)情緒低落，自覺(jué)高興不起來(lái)，對(duì)以往感興趣的事情也提不起興趣。常感乏力，精力減退，做事缺乏動(dòng)力。睡眠障礙明顯，主要表現(xiàn)為入睡困難，每晚需1-2小時(shí)才能入睡，且睡眠淺，易驚醒，多夢(mèng)。食欲也有所減退，體重較前下降約[X]公斤。上述癥狀時(shí)輕時(shí)重，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“抑郁癥”，給予[具體藥物名稱(chēng)]治療，癥狀有一定改善，但仍有反復(fù)。近[X]月來(lái)，患者情緒低落癥狀加重，整日唉聲嘆氣，覺(jué)得生活沒(méi)有意義，有輕生的念頭，但未付諸行動(dòng)。自覺(jué)腦子反應(yīng)遲鈍，記憶力下降，注意力難以集中，工作效率明顯降低。不愿與家人、朋友交流，閉門(mén)不出，生活被動(dòng)，常臥床不起。既往史患者既往體健，否認(rèn)有高血壓、糖尿病、心臟病等軀體疾病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)重大手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史患者出生于[出生地點(diǎn)]，足月順產(chǎn)，生長(zhǎng)發(fā)育正常。自幼性格內(nèi)向，不善言辭，自尊心較強(qiáng)。學(xué)習(xí)成績(jī)中等，畢業(yè)后從事[具體職業(yè)]工作。工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，但人際關(guān)系一般。未婚，無(wú)戀愛(ài)史。平時(shí)生活規(guī)律，無(wú)煙酒等不良嗜好。病前無(wú)明顯精神創(chuàng)傷史。家族史患者家族中無(wú)精神疾病遺傳史，父母身體健康，無(wú)類(lèi)似精神障礙病史。體格檢查體溫：[體溫]℃，脈搏：[脈搏]次/分，呼吸：[呼吸]次/分，血壓：[血壓]mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[瞳孔直徑]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語(yǔ)顫正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[心尖搏動(dòng)位置]肋間鎖骨中線內(nèi)[距離]cm處，心率[心率]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。精神檢查-一般表現(xiàn)：意識(shí)清楚，定向力完整，接觸被動(dòng)，問(wèn)話回答簡(jiǎn)短，多為“是”“不是”等簡(jiǎn)單回應(yīng)。衣著整潔，但不修邊幅，表情愁苦，情緒低落，有明顯的唉聲嘆氣表現(xiàn)。-認(rèn)知活動(dòng)-感知覺(jué)：未引出幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)，但存在內(nèi)感性不適，患者自述全身多處有莫名的不適感，但無(wú)法準(zhǔn)確描述具體部位和性質(zhì)。-思維：思維遲緩，聯(lián)想困難，患者回答問(wèn)題緩慢，語(yǔ)音低沉，內(nèi)容簡(jiǎn)單。存在明顯的自責(zé)自罪觀念，認(rèn)為自己是家人的負(fù)擔(dān)，做什么都做不好，對(duì)未來(lái)感到絕望，有消極觀念，但目前尚無(wú)明確的自殺計(jì)劃。-記憶力：近記憶力和遠(yuǎn)記憶力均有下降，對(duì)近期發(fā)生的事情和過(guò)去的一些重要事件都有遺忘現(xiàn)象。-注意力：注意力難以集中，交談過(guò)程中容易分心，常需醫(yī)生多次提醒才能繼續(xù)回答問(wèn)題。-智能：粗測(cè)智能正常，但由于思維遲緩，計(jì)算力、理解力和判斷力的檢查結(jié)果可能受到一定影響。-情感活動(dòng)：情感低落，情緒抑郁，患者整日愁眉苦臉，對(duì)周?chē)娜撕褪氯狈εd趣，無(wú)明顯的情感反應(yīng)。談及自己的病情和生活時(shí)，容易哭泣，情感反應(yīng)與思維內(nèi)容和周?chē)h(huán)境相協(xié)調(diào)。-意志行為：意志活動(dòng)減退，患者生活被動(dòng)，缺乏主動(dòng)性，不愿參加社交活動(dòng)，常獨(dú)處一室，生活懶散，個(gè)人衛(wèi)生料理差。動(dòng)作遲緩，走路緩慢，少語(yǔ)少動(dòng)，有明顯的精神運(yùn)動(dòng)性抑制表現(xiàn)。-自知力：患者對(duì)自己的病情有一定的認(rèn)識(shí)，知道自己情緒不好，但認(rèn)為無(wú)法改變現(xiàn)狀，自知力部分存在。輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能等檢查結(jié)果均正常。-腦電圖檢查：未見(jiàn)明顯異常。-心理測(cè)評(píng)：漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分[具體分?jǐn)?shù)]分，提示重度抑郁發(fā)作。診斷-主要診斷：復(fù)發(fā)性抑郁障礙，目前為重度發(fā)作（ICD-10編碼：F33.2）。-診斷依據(jù)：患者有反復(fù)情緒低落伴睡眠障礙[X]年的病史，此次病情加重[X]月。存在情緒低落、興趣缺乏、快感缺失、自責(zé)自罪、自殺觀念、思維遲緩、意志活動(dòng)減退、睡眠障礙、食欲減退等典型的抑郁發(fā)作癥狀，且癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)2周。結(jié)合心理測(cè)評(píng)結(jié)果，HAMD評(píng)分提示重度抑郁發(fā)作，故診斷為復(fù)發(fā)性抑郁障礙，目前為重度發(fā)作。鑒別診斷-與精神分裂癥相鑒別：精神分裂癥患者也可出現(xiàn)情緒低落等癥狀，但常伴有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀，且情感反應(yīng)與思維內(nèi)容和周?chē)h(huán)境不協(xié)調(diào)，自知力往往缺失。該患者以抑郁癥狀為主，無(wú)明顯的幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀，情感反應(yīng)與思維內(nèi)容和周?chē)h(huán)境相協(xié)調(diào)，自知力部分存在，故可排除精神分裂癥。-與雙相情感障礙相鑒別：雙相情感障礙患者有典型的躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作交替出現(xiàn)的病史。該患者既往及目前均無(wú)躁狂發(fā)作的表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為反復(fù)的抑郁發(fā)作，故可排除雙相情感障礙。-與軀體疾病所致精神障礙相鑒別：某些軀體疾病如甲狀腺功能減退癥、腦器質(zhì)性疾病等可導(dǎo)致精神障礙，出現(xiàn)抑郁癥狀。但該患者體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的軀體疾病證據(jù)，故可排除軀體疾病所致精神障礙。治療計(jì)劃-藥物治療：給予抗抑郁藥物[具體藥物名稱(chēng)][具體劑量]mg/d，口服，根據(jù)患者的反應(yīng)和耐受性逐漸調(diào)整劑量。同時(shí)，可聯(lián)合使用改善睡眠的藥物[具體藥物名稱(chēng)][具體劑量]mg，每晚睡前口服，以改善患者的睡眠障礙。-心理治療：安排每周[X]次的心理治療，采用支持性心理治療、認(rèn)知行為治療等方法，幫助患者認(rèn)識(shí)自己的疾病，改變不良的認(rèn)知模式和行為方式，提高應(yīng)對(duì)挫折和壓力的能力，增強(qiáng)治療的信心。-護(hù)理措施：加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心患者的情緒變化，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。密切觀察患者的病情變化，防止患者出現(xiàn)自殺、自傷等意外行為。督促患者按時(shí)服藥，保證治療的依從性。協(xié)助患者做好生活護(hù)理，鼓勵(lì)患者適當(dāng)參加活動(dòng)，改善精神運(yùn)動(dòng)性抑制狀態(tài)。-康復(fù)治療：待患者病情穩(wěn)定后，安排適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，如音樂(lè)治療、繪畫(huà)治療、體育鍛煉等，促進(jìn)患者的社會(huì)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。-定期復(fù)查：囑患者定期復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等，以監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)。同時(shí)，根據(jù)患者的病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。精神科病歷相關(guān)題型示例選擇題1.精神科病歷書(shū)寫(xiě)中，以下哪項(xiàng)是首要原則？（）A.格式規(guī)范性B.內(nèi)容真實(shí)性C.描述準(zhǔn)確性D.書(shū)寫(xiě)完整性答案：B。解析：精神科病歷書(shū)寫(xiě)首要原則是內(nèi)容真實(shí)性，只有保證內(nèi)容真實(shí)，才能為后續(xù)的醫(yī)療、科研等工作提供可靠依據(jù)。2.患者入院后，一般要求在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成入院記錄？（）A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.48小時(shí)D.72小時(shí)答案：B。解析：一般要求在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述精神科病歷現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)。答：精神科病歷現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)包括：按時(shí)間順序詳細(xì)記錄病情的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，包括起病的緩急、可能的誘因等；記錄癥狀的具體表現(xiàn)，如精神癥狀（情緒、思維、感知覺(jué)等方面）、軀體癥狀等；記錄病情的演變情況，癥狀的變化、加重或緩解因素；記錄既往的治療情況，包括使用的藥物名稱(chēng)、劑量、療效及不良反應(yīng)等；記錄病情與社會(huì)心理因素的關(guān)系等。2.精神科病歷診斷部分應(yīng)包含哪些內(nèi)容？答：精神科病歷診斷部分應(yīng)包含主要診斷和診斷依據(jù)。主要診斷需明確疾病名稱(chēng)及ICD-10編碼；診斷依據(jù)要結(jié)合患者的癥狀表現(xiàn)、病史、檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合闡述，說(shuō)明為什么做出該診斷。同時(shí)，還應(yīng)列出鑒別診斷，與可能混淆的疾病進(jìn)行區(qū)分，并說(shuō)明鑒別要點(diǎn)。病例分析題給出一份簡(jiǎn)略的精神科病例描述，要求考生按照精神科病歷書(shū)寫(xiě)要求，完善病歷內(nèi)容，包括現(xiàn)病史、精神檢查、診斷、鑒別診斷及治療計(jì)劃等部分。例如：患者，男性，35歲，因“情緒低落、睡眠差1月”入院?；颊呓?/p>