急性支氣管炎病歷模板一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現住址：[詳細住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴反復咳嗽、咳痰[X]天，加重伴發(fā)熱[X]天。現病史患者于[具體日期]無明顯誘因下出現咳嗽，呈陣發(fā)性連聲咳，咳少量白色黏痰，不易咳出，無咯血、胸痛、呼吸困難等不適，未予重視及診治。此后咳嗽癥狀持續(xù)存在，咳痰量逐漸增多，約[X]ml/日。于[具體日期]，患者咳嗽癥狀加重，咳黃色膿痰，量約[X]ml/日，伴有發(fā)熱，體溫最高達[X]℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無盜汗。自行服用“感冒藥”（具體藥物不詳），癥狀無明顯緩解。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“急性支氣管炎”收入院。自起病以來，患者精神、睡眠欠佳，食欲減退，大小便正常，體重無明顯變化。既往史既往體健，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，預防接種史按計劃進行。個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，偶爾飲酒?；橛愤m齡結婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。家族史父母健在，家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查1.生命體征-體溫：[X]℃-脈搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血壓：[X]/[X]mmHg2.一般情況-發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。3.皮膚黏膜-全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，彈性正常，無肝掌、蜘蛛痣。4.淋巴結-全身淺表淋巴結未觸及腫大。5.頭部及其器官-頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽充血，雙側扁桃體無腫大。6.頸部-頸軟，無抵抗，雙側頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。7.胸部-胸廓：胸廓對稱，無畸形，肋間隙無增寬或變窄。-肺部：雙側呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音，以雙下肺明顯，未聞及胸膜摩擦音。-心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第[X]肋間鎖骨中線內[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。8.腹部-腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。9.脊柱四肢-脊柱無畸形，四肢關節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如，雙下肢無水腫。10.神經系統(tǒng)-生理反射存在，病理反射未引出。實驗室及輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，淋巴細胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數[X]×10?/L。2.C反應蛋白：[X]mg/L。3.降鈣素原：[X]ng/ml。4.痰涂片：可見大量中性粒細胞，革蘭染色可見陽性球菌。5.痰培養(yǎng)：待結果回報。6.胸部X線：雙肺紋理增粗、紊亂，以雙下肺明顯，未見實質性病變。7.心電圖：竇性心律，正常心電圖。初步診斷急性支氣管炎診斷依據1.癥狀：反復咳嗽、咳痰[X]天，加重伴發(fā)熱[X]天，咳黃色膿痰。2.體征：雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音，以雙下肺明顯。3.實驗室及輔助檢查：血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞升高，C反應蛋白升高，胸部X線示雙肺紋理增粗、紊亂。鑒別診斷1.流行性感冒：起病急驟，全身癥狀明顯，如高熱、頭痛、乏力、全身酸痛等，上呼吸道卡他癥狀相對較輕。而該患者以咳嗽、咳痰為主，全身癥狀相對不典型，且無明顯的流行性發(fā)病特點，故可與之鑒別。2.肺炎：肺炎患者咳嗽、咳痰癥狀也較為明顯，但多伴有高熱、胸痛、呼吸困難等癥狀，胸部X線可見肺部片狀陰影。該患者胸部X線未見實質性病變，故可排除肺炎。3.咳嗽變異性哮喘：主要表現為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間及凌晨咳嗽明顯，一般無發(fā)熱、咳痰等癥狀。支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗陽性有助于診斷。該患者有咳痰、發(fā)熱表現，故可與之鑒別。診療計劃1.一般治療-休息，多飲水，避免勞累及著涼，給予營養(yǎng)豐富、易消化的飲食。2.對癥治療-止咳祛痰：給予氨溴索注射液[X]mg加入生理鹽水[X]ml中靜脈滴注，每日[X]次，以促進痰液排出；復方甘草口服液[X]ml口服，每日[X]次，緩解咳嗽癥狀。-退熱：體溫超過38.5℃時，給予對乙酰氨基酚片[X]g口服，必要時使用。3.抗感染治療-根據痰培養(yǎng)及藥敏試驗結果選用敏感抗生素。在結果未回報前，經驗性給予頭孢呋辛鈉注射液[X]g加入生理鹽水[X]ml中靜脈滴注，每日[X]次。4.病情觀察-密切觀察患者咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀的變化，監(jiān)測生命體征，觀察藥物不良反應。5.健康教育-向患者及家屬講解急性支氣管炎的相關知識，包括病因、治療方法、預防措施等，提高患者的自我保健意識。指導患者戒煙，避免吸入有害氣體和過敏原。病程記錄[具體日期首次病程記錄]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復咳嗽、咳痰[X]天，加重伴發(fā)熱[X]天”入院?；颊咂鸩∫詠?，精神、睡眠欠佳，食欲減退。既往體健，無特殊個人史及家族史。體格檢查：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。神志清楚，精神欠佳，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音，以雙下肺明顯。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，C反應蛋白[X]mg/L，胸部X線示雙肺紋理增粗、紊亂。初步診斷：急性支氣管炎。診斷依據：患者有咳嗽、咳痰、發(fā)熱癥狀，雙肺可聞及干濕啰音，結合血常規(guī)及胸部X線檢查結果，符合急性支氣管炎的診斷。鑒別診斷：已排除流行性感冒、肺炎、咳嗽變異性哮喘等疾病。診療計劃：給予一般治療、對癥治療及抗感染治療，密切觀察病情變化，待痰培養(yǎng)及藥敏試驗結果回報后調整抗生素。[具體日期]患者今日仍有咳嗽、咳痰，痰量較前減少，為黃色黏痰，體溫波動在37.5-38℃之間。查體：雙肺呼吸音粗，干濕啰音較前稍減少。痰培養(yǎng)結果未回報，繼續(xù)目前治療方案。囑患者多飲水，注意休息。[具體日期]患者咳嗽癥狀明顯減輕，咳痰量進一步減少，體溫恢復正常。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。痰培養(yǎng)回報示肺炎鏈球菌生長，但對目前使用的頭孢呋辛鈉敏感，繼續(xù)使用原抗生素治療。加強營養(yǎng)支持，鼓勵患者適當活動。[具體日期]患者一般情況良好，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清。復查血常規(guī)、C反應蛋白均正常。考慮患者病情好轉，可停用抗生素，繼續(xù)給予止咳祛痰藥物鞏固治療2-3天。[具體日期出院記錄]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復咳嗽、咳痰[X]天，加重伴發(fā)熱[X]天”入院。入院后完善相關檢查，診斷為急性支氣管炎。給予一般治療、對癥治療及抗感染治療后，患者癥狀明顯改善，體溫恢復正常，咳嗽、咳痰癥狀消失。復查血常規(guī)、C反應蛋白正常，胸部X線較前好轉。出院診斷：急性支氣管炎。出院醫(yī)囑：1.注意休息，避免勞累及著涼，加強營養(yǎng)，增強體質。2.繼續(xù)口服止咳祛痰藥物[具體藥物][X]天。3.戒煙，避免吸入有害氣體和過敏原。4.如有不適，及時復診。護理記錄[具體日期入院護理評估]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復咳嗽、咳痰[X]天，加重伴發(fā)熱[X]天”入院。患者精神欠佳，睡眠、食欲差。體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音。護理診斷：1.清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力有關。2.體溫過高與肺部感染有關。3.舒適的改變與咳嗽、咳痰、發(fā)熱有關。4.知識缺乏缺乏急性支氣管炎的相關知識。護理措施：1.保持病房空氣清新，溫度、濕度適宜。2.指導患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。3.給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，體溫超過38.5℃時遵醫(yī)囑給予退熱藥物，并觀察用藥效果。4.關心患者，緩解患者的焦慮情緒，提供安靜、舒適的休息環(huán)境。5.向患者及家屬講解急性支氣管炎的相關知識，包括治療方法、飲食注意事項等。[具體日期]患者今日體溫有所下降，波動在37.2-37.8℃之間，咳嗽、咳痰癥狀較前減輕。協(xié)助患者進行呼吸功能鍛煉，指導患者正確使用霧化吸入裝置。觀察患者痰液的顏色、量及性質，做好記錄。[具體日期]患者體溫恢復正常，咳嗽、咳痰明顯好轉。鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，以增強機體抵抗力。繼續(xù)觀察患者病情變化，做好基礎護理。[具體日期