水痘肝炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女，6歲，因“發(fā)熱伴皮疹3天，腹痛1天”于2025年3月15日收入我院感染科?；純合祵W(xué)齡兒童，無(wú)過(guò)敏史，按國(guó)家計(jì)劃免疫程序接種疫苗（水痘疫苗未接種），平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史。入院時(shí)由家長(zhǎng)陪同，精神萎靡，神志清楚，查體合作。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，呈持續(xù)性發(fā)熱，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，伴頭痛、乏力。2天前顏面及軀干出現(xiàn)散在紅色斑丘疹，迅速發(fā)展為皰疹，皰疹內(nèi)液體清亮，周圍有紅暈，部分皰疹已破潰結(jié)痂。1天前出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，無(wú)放射痛，伴食欲減退、惡心，無(wú)嘔吐、腹瀉。家長(zhǎng)自行給予“布洛芬混懸液”退熱，效果欠佳，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。門診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例38%，淋巴細(xì)胞比例55%；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）235U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）186U/L，總膽紅素（TBil）28.5μmol/L；水痘-帶狀皰疹病毒IgM抗體陽(yáng)性。門診以“水痘合并肝炎”收入院。（三）既往史與個(gè)人史既往無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)慢性病史。個(gè)人史：第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒相符，按時(shí)進(jìn)行健康體檢，此次發(fā)病前2周曾與水痘患兒密切接觸。家族史：父母均體健，無(wú)傳染病及遺傳性疾病史。（四）體格檢查體溫38.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，體重20kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜可見(jiàn)散在斑丘疹、皰疹及結(jié)痂，以顏面、軀干為主，四肢較少，部分皰疹破潰，有少量滲液。鞏膜輕度黃染，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕度壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝肋下2-，質(zhì)軟，邊緣鈍，有輕壓痛，脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-03-15）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例38%，淋巴細(xì)胞比例55%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。肝功能（2025-03-15）：ALT235U/L（參考值0-40U/L），AST186U/L（參考值0-40U/L），TBil28.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素（DBil）12.3μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素（IBil）16.2μmol/L（參考值1.7-10.2μmol/L），白蛋白40g/L（參考值35-50g/L），球蛋白25g/L（參考值20-30g/L）。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原（FIB）2.5g/L（參考值2-4g/L）。水痘-帶狀皰疹病毒抗體：IgM陽(yáng)性，IgG陰性。甲型肝炎病毒抗體、乙型肝炎病毒標(biāo)志物、丙型肝炎病毒抗體、丁型肝炎病毒抗體、戊型肝炎病毒抗體均陰性。電解質(zhì)、腎功能、血糖均正常。2.影像學(xué)檢查：腹部B超（2025-03-15）：肝臟形態(tài)飽滿，肝實(shí)質(zhì)回聲稍增粗，分布欠均勻，肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張，膽囊壁毛糙，膽囊內(nèi)透聲可，脾臟大小正常，胰腺未見(jiàn)明顯異常，腹腔內(nèi)未見(jiàn)積液。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸片：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯實(shí)變影。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過(guò)高與水痘-帶狀皰疹病毒感染有關(guān)。2.皮膚完整性受損與水痘病毒引起的皰疹及搔抓有關(guān)。3.疼痛與肝臟腫大牽拉包膜及皮膚皰疹有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、惡心及肝臟代謝功能異常有關(guān)。5.焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情較重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與家長(zhǎng)對(duì)水痘肝炎的疾病知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：肝功能衰竭、皮膚感染、腦炎等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.急性期（入院1-3天）：患兒體溫控制在38.5℃以下，皮膚皰疹無(wú)新發(fā)，原有皰疹無(wú)破潰感染，腹痛癥狀減輕，家長(zhǎng)焦慮情緒有所緩解，掌握基本的皮膚護(hù)理方法。2.恢復(fù)期（入院4-7天）：患兒體溫恢復(fù)正常，皮膚皰疹逐漸結(jié)痂，肝功能指標(biāo)（ALT、AST、TBil）較入院時(shí)下降50%以上，食欲改善，能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，家長(zhǎng)掌握水痘肝炎的疾病知識(shí)及出院后的護(hù)理要點(diǎn)。3.出院前：患兒皮膚皰疹基本結(jié)痂脫落，肝功能恢復(fù)正常，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，家長(zhǎng)焦慮情緒消失，能正確執(zhí)行出院后的護(hù)理及預(yù)防措施。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)1.體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，密切觀察體溫變化趨勢(shì)。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫（如溫水擦浴、額頭冷敷）或藥物降溫（布洛芬混懸液5ml口服，必要時(shí)4-6小時(shí)重復(fù)一次），避免使用阿司匹林類藥物，以防誘發(fā)Reye綜合征。降溫過(guò)程中注意觀察患兒有無(wú)出汗、寒戰(zhàn)、面色蒼白等情況，及時(shí)更換汗?jié)褚挛?，防止受涼。記錄體溫變化及降溫效果，繪制體溫曲線。2.皮膚觀察：每日觀察皮膚皰疹的分布、數(shù)量、形態(tài)變化，注意有無(wú)新發(fā)皰疹、皰疹破潰情況及有無(wú)感染跡象（如紅腫、滲液、膿性分泌物）。保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴（避免使用肥皂），擦浴時(shí)動(dòng)作輕柔，防止擦破皰疹。指導(dǎo)患兒不要搔抓皮膚，為患兒修剪指甲，必要時(shí)戴手套，避免抓破皰疹引起感染。3.消化道癥狀觀察：密切觀察患兒腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，有無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。觀察患兒的食欲情況，記錄進(jìn)食量。如患兒出現(xiàn)腹痛加劇、頻繁嘔吐或嘔吐物帶血、黑便等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.肝功能及并發(fā)癥觀察：遵醫(yī)囑定期復(fù)查肝功能、凝血功能等指標(biāo)，觀察患兒有無(wú)黃疸加重（皮膚、鞏膜黃染加深）、尿色加深、皮膚瘀斑、鼻出血等肝功能衰竭及出血傾向的表現(xiàn)。密切觀察患兒的精神狀態(tài)、意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，警惕水痘腦炎的發(fā)生，如出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、抽搐、嘔吐劇烈等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。（二）用藥護(hù)理1.抗病毒藥物：遵醫(yī)囑給予阿昔洛韋注射液10mg/kg，加入5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注，每8小時(shí)一次，療程7天。輸液前嚴(yán)格核對(duì)藥物名稱、劑量、有效期，確保輸液器通暢。輸液過(guò)程中控制滴速，觀察患兒有無(wú)皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，如有異常及時(shí)停藥并報(bào)告醫(yī)生。2.保肝藥物：遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽注射液0.6g加入5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注，每日一次；甘草酸二銨腸溶膠囊50mg口服，每日三次?？诜幬飼r(shí)，指導(dǎo)家長(zhǎng)用溫水送服，觀察患兒服藥后的反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐等。靜脈滴注保肝藥物時(shí)，注意觀察輸液部位有無(wú)紅腫、疼痛等靜脈炎表現(xiàn)，及時(shí)更換輸液部位。3.退熱藥物：體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液口服，嚴(yán)格按照劑量服用，避免過(guò)量。用藥后觀察體溫下降情況及有無(wú)胃腸道不適等不良反應(yīng)。（三）皮膚護(hù)理1.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境整潔、安靜，溫度適宜（22-24℃），濕度50-60%。每日開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，保持空氣新鮮。病室地面每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭一次，床單位及物品定期消毒。2.皮膚清潔：每日用溫水為患兒擦浴1-2次，擦浴時(shí)避開(kāi)破潰的皰疹，動(dòng)作輕柔，避免摩擦皮膚。擦浴后用柔軟的毛巾輕輕拍干皮膚，不要用力擦拭。為患兒穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，每日更換，保持衣物清潔干燥。3.皰疹護(hù)理：對(duì)于未破潰的皰疹，可遵醫(yī)囑外涂爐甘石洗劑，以起到收斂、止癢的作用。涂藥時(shí)用棉簽蘸取適量藥物，均勻涂抹在皰疹表面，避免藥物進(jìn)入眼睛、口腔等黏膜處。對(duì)于已破潰的皰疹，用碘伏消毒后，遵醫(yī)囑外涂莫匹羅星軟膏，防止感染。觀察破潰皰疹的愈合情況，如出現(xiàn)紅腫、滲液增多等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.預(yù)防搔抓：為患兒修剪指甲，使其短而鈍，避免搔抓皮膚。對(duì)于年齡較小、自控能力差的患兒，可戴棉質(zhì)手套，防止抓破皰疹。向患兒及家長(zhǎng)解釋搔抓的危害，鼓勵(lì)患兒配合皮膚護(hù)理。（四）疼痛護(hù)理1.腹痛護(hù)理：評(píng)估患兒腹痛的程度，可采用數(shù)字評(píng)分法（0-10分），讓患兒指出疼痛的分?jǐn)?shù)。對(duì)于輕度腹痛（評(píng)分≤3分），可指導(dǎo)患兒采取舒適的體位，如半臥位或屈膝臥位，輕輕按摩腹部，以緩解疼痛。對(duì)于中度腹痛（評(píng)分4-6分），遵醫(yī)囑給予腹部熱敷（溫度40-50℃），熱敷時(shí)用毛巾包裹熱水袋，避免燙傷皮膚，每次熱敷15-20分鐘。對(duì)于重度腹痛（評(píng)分≥7分），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.皮膚疼痛護(hù)理：對(duì)于皮膚皰疹引起的疼痛，保持皮膚清潔干燥，避免摩擦皰疹，遵醫(yī)囑外涂爐甘石洗劑緩解瘙癢，減少因瘙癢引起的疼痛。向患兒分散注意力，如講故事、玩玩具等，減輕疼痛感受。（五）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患兒的病情及食欲情況，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食，如米粥、面條、雞蛋羹、瘦肉末、新鮮蔬菜和水果等。避免給予油膩、辛辣、刺激性食物及生冷食物，以防加重胃腸道負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)家長(zhǎng)少食多餐，根據(jù)患兒的食欲逐漸增加進(jìn)食量。2.水分補(bǔ)充：鼓勵(lì)患兒多飲水，每日飲水量約1000-1500ml，以促進(jìn)毒素排出，防止脫水。對(duì)于食欲差、飲水少的患兒，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。3.飲食觀察：觀察患兒進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等情況，及時(shí)調(diào)整飲食種類和量。記錄患兒的進(jìn)食量、飲水量及大小便情況，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。（六）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)1.心理護(hù)理：患兒因發(fā)熱、皮疹、腹痛等不適，加上陌生的住院環(huán)境，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患兒溝通交流，態(tài)度和藹可親，用溫柔的語(yǔ)言安慰患兒，通過(guò)講故事、玩玩具、做游戲等方式分散患兒的注意力，減輕其恐懼心理。同時(shí)，關(guān)心家長(zhǎng)的情緒，耐心傾聽(tīng)家長(zhǎng)的疑問(wèn)和擔(dān)憂，向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹患兒的病情、治療方案及預(yù)后，讓家長(zhǎng)了解疾病的發(fā)展過(guò)程，增強(qiáng)其信心，緩解焦慮情緒。2.健康指導(dǎo)：向家長(zhǎng)講解水痘肝炎的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)。指導(dǎo)家長(zhǎng)做好患兒的皮膚護(hù)理，如保持皮膚清潔、避免搔抓、正確涂藥等。告知家長(zhǎng)水痘的傳染性較強(qiáng)，患兒應(yīng)隔離至皰疹全部結(jié)痂脫落為止，期間避免與其他兒童接觸，患兒的衣物、玩具、餐具等應(yīng)單獨(dú)清洗消毒。指導(dǎo)家長(zhǎng)合理安排患兒的飲食，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。告知家長(zhǎng)按時(shí)帶患兒復(fù)查肝功能，如有異常及時(shí)就診。向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)水痘疫苗的重要性，建議患兒病愈后及時(shí)接種水痘疫苗，以防再次感染。（七）消毒隔離護(hù)理1.隔離措施：將患兒安置在單人隔離病房，實(shí)行呼吸道隔離和接觸隔離。病房門口設(shè)置隔離標(biāo)志，限制探視人員，探視者需戴口罩、穿隔離衣、戴手套，接觸患兒后及時(shí)洗手消毒。2.物品消毒：患兒的衣物、床單、被套等布類物品應(yīng)單獨(dú)清洗，用含氯消毒劑（500mg/L）浸泡30分鐘后再清洗晾干?；純旱耐婢?、餐具等物品用含氯消毒劑擦拭或浸泡消毒。病室地面、墻壁、床頭柜等表面每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭兩次。3.排泄物消毒：患兒的大小便用含氯消毒劑（2000mg/L）攪拌均勻后，作用2小時(shí)再傾倒。4.醫(yī)護(hù)人員防護(hù)：醫(yī)護(hù)人員接觸患兒時(shí)應(yīng)戴口罩、手套，穿隔離衣，操作完畢后及時(shí)脫卸隔離衣，用肥皂和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑消毒雙手。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在護(hù)理過(guò)程中，密切觀察患兒的體溫、皮膚、消化道癥狀、肝功能及精神狀態(tài)等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為治療爭(zhēng)取了時(shí)間。例如，入院第2天患兒出現(xiàn)皮膚皰疹破潰感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生后，遵醫(yī)囑加強(qiáng)了皮膚護(hù)理和抗感染治療，避免了感染的進(jìn)一步加重。2.皮膚護(hù)理到位：針對(duì)水痘患兒皮膚皰疹的特點(diǎn)，采取了一系列有效的皮膚護(hù)理措施，如保持皮膚清潔干燥、正確涂藥、預(yù)防搔抓等，促進(jìn)了皰疹的愈合，減少了皮膚感染的發(fā)生?；純鹤≡浩陂g皮膚皰疹未發(fā)生嚴(yán)重感染，順利結(jié)痂脫落。3.心理護(hù)理有效：通過(guò)與患兒和家長(zhǎng)的溝通交流，及時(shí)了解他們的心理需求，采取了相應(yīng)的心理護(hù)理措施，緩解了患兒的恐懼情緒和家長(zhǎng)的焦慮情緒，提高了患兒和家長(zhǎng)的配合度。4.健康指導(dǎo)全面：向家長(zhǎng)詳細(xì)講解了水痘肝炎的相關(guān)知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施，讓家長(zhǎng)掌握了疾病的自我護(hù)理方法，為患兒出院后的康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估不夠精準(zhǔn)：在對(duì)患兒腹痛進(jìn)行評(píng)估時(shí)，主要采用數(shù)字評(píng)分法，但由于患兒年齡較小，對(duì)疼痛的表達(dá)能力有限，可能導(dǎo)致疼痛評(píng)估結(jié)果不夠精準(zhǔn)，影響了疼痛護(hù)理措施的針對(duì)性。2.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估不夠及時(shí)：雖然給予了患兒營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，但未定期對(duì)患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，如測(cè)量體重、計(jì)算BMI等，不能及時(shí)了解患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況，不利于及時(shí)調(diào)整飲食方案。3.家長(zhǎng)健康指導(dǎo)的效果評(píng)價(jià)不足：在進(jìn)行健康指導(dǎo)后，未及時(shí)對(duì)家長(zhǎng)掌握知識(shí)的程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，不能確定家長(zhǎng)是否真正掌握了相關(guān)知識(shí)和技能，可能影響出院后的護(hù)理效果。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化疼痛評(píng)估方法：對(duì)于年齡較小的患兒，采用面部表情疼痛x（FPS-R）進(jìn)行疼痛評(píng)估，該x通過(guò)患兒的面部表情來(lái)判斷疼痛程度，更適合兒童的特點(diǎn)，能提高疼痛評(píng)估的精準(zhǔn)度。同時(shí)，加強(qiáng)與患兒的溝通，通過(guò)觀察患兒的肢體語(yǔ)言、哭鬧情況等綜合判斷疼痛程度。2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：每周為患兒測(cè)量體重一次，計(jì)算BMI，定期復(fù)查血常規(guī)、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整飲食方案。對(duì)于食欲差、營(yíng)養(yǎng)狀況改善不佳的患兒，及時(shí)與醫(yī)生溝通，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，如靜脈輸注白蛋白等。3.完善健康指導(dǎo)效